趙東利，隋燕霞

（西安交通大學 醫(yī)學部第一附屬醫(yī)院：A.腫瘤放療科；B.病理科，陜西 西安 710061）

作為美國21家世界一流的腫瘤中心組成的權威學術組織，其宗旨為在全球范圍內提高腫瘤診治水平，提高治愈率和患者的生存質量。NCCN腫瘤臨床實踐指南提倡多學科協(xié)作，以證據(jù)和專家共識并重，確保指南兼具其完整、中立、學術及實用性，而且以持續(xù)不斷更新的方式保持最佳的時效性，所以成為全世界范圍內腫瘤診治中參考最多的資料。2005年NCCN被引入中國以來，目前已經成為中國腫瘤診斷治療的主要的依據(jù)之一，應用于臨床和教學方面兩方面［1］。本文旨在探討將其引入腫瘤學課程中在鼻咽癌的診治方面的教學效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入研究對象為2012年9月－2014年8月在西安交通大學醫(yī)學部第一附屬醫(yī)院腫瘤放療科頭頸病區(qū)臨床實習的研究生40名。其中男14名，女26名。年齡為23－28歲，平均25歲，其中碩士生25名，博士生15名，均來自西安交通大學醫(yī)學部腫瘤學系。

1.2 方法

在臨床實習過程中，分多種形式解讀鼻咽癌NCCN指南：①每兩周安排1名副主任醫(yī)師為臨床研究生解讀NCCN指南，內容包括鼻咽癌的流行病學、解剖學、病理學以及放療、化療及靶向治療等；方式為利用理論教學和教學查房相結合的方式；目的旨在培養(yǎng)研究生對鼻咽癌癌規(guī)范化多學科的診療理念。②同時結合鼻咽癌的流行病學，如在歐美國家發(fā)生率較低，而在我國南方及東南亞地區(qū)發(fā)病率高的特點，及時學習鼻咽癌“中國版”的專家共識。③研究生結合自己主管的鼻咽癌病人的病例特點，臨床分期，提出自己的多學科治療方案匯報給帶教教師，以便于對NCCN指南靈活靈用，也便于自己鞏固知識。

（1）評估方法

鼻咽癌診治情況測試：采用前后對照，入科時行鼻咽癌癌診治情況的基線測試，實習結束時再測試，比較兩次成績。測試內容包括鼻咽癌流行病學、解剖學、病理學、化療、放療及靶向治療等方面知識，答案以最新《NCCN鼻咽癌臨床實踐指南（2013版）》為準，形式為100道選擇題，共計100分。

研究生問卷調查：分別于入科前和實習結束后對40名研究生進行問卷調查。問卷采用李克特五分量表（5－point Likert scale），調查內容主要為（表1）“鼻咽癌診治知識問答”對每個問答給一個分數(shù)，從非常好、好、不一定、不好、非常不好分別為5，4，3，2，1。（表2）“鼻咽癌NCCN指南在實習過程中的教學效果的評價”兩個方面共14項內容。

（2）統(tǒng)計學處理：數(shù)據(jù)資料采用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 鼻咽癌診治情況測試成績

40名研究生臨床實習前進行鼻咽癌診治知識測試成績?yōu)椋?5.5±1.25）分，臨床實習結束后成績?yōu)椋?5.7±2.15）分，實習后較實習前提高20.0%，測試成績提高具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 問卷調查結果

該研究共發(fā)放問卷40份，收回有效問卷40份，回收率為100.0%。結果顯示，所有研究生在鼻咽癌的流行病學、檢查、臨床診斷、TNM分期、化療、放療、靶向治療、預后及隨訪等方面的知識均有提高，統(tǒng)計學分析均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 40名研究生實習前后鼻咽癌知識掌握結果對比

2.3 教學效果評價結果

實習結束后37名（92.5%）研究生對通過鼻咽癌NCCN指南教學獲取的診斷知識技能非常同意；34名（85.0%）研究生對通過NCCN指南教學獲得多學科綜合治療的掌握程度非常同意；36名（90.0%）研究生對于能夠有效地應用NCCN指南去獨立解決臨床問題非常同意；35名（87.5%）研究生對于NCCN指南在以后工作中的指導價值非常同意；35名（87.5%）醫(yī)師對于NCCN指南授課的認可程度非常同意，對以上問答同意的為100%（表2）。

表2 40名研究生對鼻咽癌教學中應用NCCN指南的效果評價（%）

3 討論

隨著我國人民生活習慣的改變和生活節(jié)奏的不斷加快，腫瘤的發(fā)生率也不斷提高，且死亡率逐年升高，隨著人們對腫瘤治療重視和對腫瘤治療研究的力度的加大，已經凸顯出較好的成效。就目前我國腫瘤治療的現(xiàn)狀來看，腫瘤治療相對不太規(guī)范，腫瘤規(guī)范化治療教學比較滯后，醫(yī)學生對于所學的腫瘤診斷和治療知識較為片面，很多都來自內、外科、兒科、婦科等［2］，掌握的知識缺乏系統(tǒng)性和完整性，導致腫瘤學系的研究生無法從整體、全面的了解和掌握腫瘤學的基礎和臨床知識?，F(xiàn)階段，隨著我國醫(yī)療水平的提高，信息社會的發(fā)展，人們越來越重視腫瘤的規(guī)范化治療，因此NCCN指南教學被應用于腫瘤規(guī)范化治療教學之中。NCCN指南教學打破了常規(guī)腫瘤理論教學模式，系統(tǒng)、全面、有針對性地解答了各種腫瘤從發(fā)病到治療直至預后及隨訪整個診治過程。NCCN指南是一種以循證醫(yī)學為基礎的實踐指南，將循證醫(yī)學的證據(jù)用以指導臨床實踐工作，同時強調腫瘤的規(guī)范化和多學科綜合治療，對于每一個腫瘤學研究生在臨床實踐中對各種腫瘤的診治具有實際指導意義。

對于頭頸部腫瘤的來講，鼻咽癌發(fā)病率最高，在我國南方及東南亞國家，鼻咽癌的發(fā)病率高達20－30／100，000［3］，而鼻咽癌的治療也是多學科綜合治療的典型病種，NCCN指南和我國的專家共識均認為鼻咽癌的發(fā)病與EB病毒感染有關，診斷上除了做鼻咽部鏡檢之外，還要行顳骨MRI檢查以了解腫瘤的侵犯范圍，治療上，早期（T1N0M0）的病人以放療為主，中晚期的病人以同步放化療聯(lián)合分子靶向治療，我國的研究顯示，西妥昔單抗聯(lián)合適形調強放療同步順鉑治療獲得了較好的2年局控率和總生存率［4］，所以，對于臨床研究生來講，對于治療方法較為規(guī)范，治療效果較好的鼻咽癌患者制定合理的治療方案尤其重要，故作者在頭頸病區(qū)進行了針對鼻咽癌的NCCN指南的學習，研究結果顯示研究生在實習前后鼻咽癌的測試成績提高了20%，對于鼻咽癌的流行病學、檢查、臨床診斷、TNM分期、化療、放療、靶向治療、預后及隨訪等方面均有明顯提高；另外，有37名（92.5%）研究生對鼻咽癌NCCN指南教學獲得診斷知識技能非常滿意；34名（85.0%）研究生對獲得多學科綜合治療的掌握程度非常滿意；36名（90.0%）研究生對于能夠有效地應用NCCN指南獨立解決臨床問題非常滿意；35名（87.5%）研究生認為NCCN指南對以后工作的指導價值非常滿意；35名（87.5%）研究生對于應用NCCN指南授課的認可程度非常滿意；100%的研究生對以上問題達到滿意。這些結果對于教師來講也是非常欣慰的，也增加了教師們的帶教信心，對于其它腫瘤的臨床學習，也可以借鑒，推而廣之，使研究生在腫瘤科的臨床學習達到最大的獲益。

總之，通過以上對研究生在鼻咽癌的臨床學習的研究，在腫瘤的臨床學習上要以NCCN指南為基礎，進行多種形式進行解讀，使學生對腫瘤的診治有新的認識，有新的思維，有針對性的培養(yǎng)規(guī)范化多學科綜合治療的意識，使得患者獲得最合理最規(guī)范的治療，受益于患者，受益于社會。

［1］吳德華，董忠誼，羅何三，等.NCCN指南在腫瘤學研究生臨床教學中的應用［J］.山西醫(yī)科大學學報（基礎醫(yī)學教育版），2010，3（9）：53.

［2］仲召陽，李 崢，卿 毅，等.臨床腫瘤學研究生教學初探［J］.重慶醫(yī)學，2010，39（6）：753－754.

［3］Parlin DM，Ehelan SL，F(xiàn)erlay J et al.Cancer incidence in Five Continets，vol.VIII.ISRC Scientific Publication No.155［M］.International Agency for Research on Cancer，Lyon，F(xiàn)rance，2002.

［4］Chen C，Zhao C，Gao L et al.An open－labeled，multicentric clinical study of cetuximab combined with intensity－modulsted chemotherapy in locoregionally advanced（LA）nasopharyngeal carcinoma（NPC）：a 2－year follow－up report［J］.CLIN Oncol，2012，30（Suppl）：5535.