向 茜，欒 艷，黃 海，孫海濱，張 弢，丁麗莉，王玲琳，霸洪瑞，張 晉

（昆明醫(yī)科大學(xué) 第五附屬醫(yī)院／紅河州滇南中心醫(yī)院：A.科教科；B.護(hù)理部，云南 個(gè)舊 661000）

批判性思維（critical thinking，CT），又稱評(píng)判性思維，是個(gè)體在復(fù)雜的情境中，能靈活地運(yùn)用已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)問(wèn)題及其解決方法進(jìn)行選擇、識(shí)別、假設(shè)，在反思的基礎(chǔ)上分析、推理，做出合理判斷和正確取舍的高級(jí)思維方法及形式［1］。它既是一種思維技能，又是一種人格或氣質(zhì)。醫(yī)學(xué)生作為未來(lái)人類生命、健康的守衛(wèi)者，其素質(zhì)和技能培訓(xùn)不能局限于醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳授，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生的良好思維能力的培養(yǎng)對(duì)推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展具有重要的意義。目前，對(duì)于醫(yī)學(xué)生批判性思維的研究在中國(guó)醫(yī)學(xué)教育界中逐漸受到重視。在國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)面向21世紀(jì)制定的全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求（GMER）中，批判性思維能力被確立為醫(yī)學(xué)生所應(yīng)具備的七項(xiàng)核心技能之一［2］。臨床實(shí)踐對(duì)學(xué)生批判性思維能力的培養(yǎng)具有重要意義。為了解作者所在醫(yī)院實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生及2013年新進(jìn)臨床本科畢業(yè)生的批判性思維能力，為教學(xué)提供參考依據(jù)，故作此次調(diào)查研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取在作者所在醫(yī)院實(shí)習(xí)的昆明醫(yī)科大學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生2010級(jí)（即將實(shí)習(xí)）101人和2011級(jí)（實(shí)習(xí)結(jié)束）60人、紅河衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院護(hù)理專業(yè)學(xué)生（實(shí)習(xí)結(jié)束）82人，2013年新入院的臨床專業(yè)住院醫(yī)師27人（醫(yī)學(xué)本科新畢業(yè)生，昆明醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)10人、大理學(xué)院畢業(yè)5人、楚雄醫(yī)專3人、昆醫(yī)海源學(xué)院2人、云南中醫(yī)學(xué)院1人、廣西醫(yī)科大學(xué)1人、湘南中醫(yī)藥大學(xué)1人、中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院1人、贛南醫(yī)學(xué)院1人、遵義醫(yī)學(xué)院1人、昆明市衛(wèi)生學(xué)院1人）作為調(diào)查對(duì)象。

1.2 研究方法

采用問(wèn)卷調(diào)查方法，問(wèn)卷內(nèi)容由一般情況和測(cè)評(píng)工具兩部分組成。一般情況的內(nèi)容有年齡、性別、所學(xué)專業(yè)、學(xué)歷、所在學(xué)校、所在班級(jí)；測(cè)評(píng)工具采用彭美德等［3］的中文版批判性思維能力測(cè)評(píng)表（critical thinking disposition inventory——Chinese version，CTDICV），主要測(cè)試批判性思維能力的7個(gè)維度：尋找真理、開(kāi)放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度。每個(gè)維度含有10個(gè)條目，全卷共70個(gè)條目，其中正性條目30個(gè)，負(fù)性條目40個(gè)，采用6分制Likert量表格式，從“非常贊同”到“非常不贊同”負(fù)性條目賦值為1－6分，正性條目反向賦值。CTDI－CV總分為70－420分，≤210分為負(fù)性批判性思維能力，211－279分者，表明被試者的批判性思維傾向處于矛盾范圍，意義不明確，≥280分為正性批判性思維傾向，≥350分者，表明被試者的批判性思維傾向性強(qiáng)。各個(gè)維度總分為10－60分，≤30為負(fù)性批判性思維力，31－39分，表明被試者的批判性思維傾向處于矛盾狀態(tài)，意義不明確，≥40分為正性批判性思維，≥50分表示正性批判性思維傾向強(qiáng)。

由培訓(xùn)合格的調(diào)查員向調(diào)查對(duì)象說(shuō)明本研究的目的與意義，取得理解和支持后，集體發(fā)放問(wèn)卷270份，填寫(xiě)后當(dāng)場(chǎng)收回270份。

1.3 質(zhì)量控制

調(diào)查員培訓(xùn)：對(duì)調(diào)查員進(jìn)行問(wèn)卷內(nèi)容培訓(xùn)，以便在調(diào)查時(shí)作正確的講解指示。

數(shù)據(jù)審核：?jiǎn)柧碚{(diào)查結(jié)束后，進(jìn)行交叉數(shù)據(jù)邏輯審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)更正；調(diào)查問(wèn)卷由培訓(xùn)合格人員進(jìn)行雙錄入和數(shù)據(jù)校驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本調(diào)查收回270份調(diào)查問(wèn)卷，其中有效問(wèn)卷為264份，有效回收率為97.78%。廢卷率控制在5%以內(nèi)。預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生155份，占58.71%，護(hù)理專業(yè)學(xué)生82份，占31.06%，住院醫(yī)師27份，占10.23%。

2.2 CTDI－CV總分及其各維度得分情況

本次調(diào)查對(duì)象中有70.84%被試者的批判性思維傾向處于矛盾范圍，10.98%被試者的批判性思維傾向是負(fù)性批判性思維，18.18%被試者的批判性思維是正性批判性思維，見(jiàn)表1。

表1 CTDI－CV總分情況

7個(gè)維度中，各維度≥40分人數(shù)所占比例由高到低的排名順序?yàn)椋赫J(rèn)知成熟度（67.04%）、開(kāi)放思想（50.00%）、尋 找 真 理 （45.84%）、系 統(tǒng) 化 能 力（24.62%）、求 知 欲 （15.15%）、批 判 思 維 自 信 心（15.15%）、分析能力（13.64%）。各個(gè)維度中持矛盾狀態(tài)的人數(shù)所占比重仍然偏高，各維度中雖然部分人的批判性思維傾向強(qiáng)，但所占比重很少。見(jiàn)表2。

表2 CTDI－CV各維度得分人數(shù)情況

2.3 批判性思維傾向調(diào)查的比較分析結(jié)果

本次調(diào)查對(duì)象批判性思維平均總分為（249.91±34.01）分，預(yù)防醫(yī)學(xué)、護(hù)理實(shí)習(xí)生、住院醫(yī)師的批判性思維平均總分分別為：（248.43±38.89）分，（250.23±24.60）分，（257.48±27.99）分，均介于210－280分之間，總體批判性思維傾向處于矛盾狀態(tài)。三個(gè)專業(yè)的認(rèn)知成熟度、護(hù)理實(shí)習(xí)生的開(kāi)放思想、住院醫(yī)師的尋找真理平均得分在40分以上，處于正性批判性思維傾向。預(yù)防、護(hù)理實(shí)習(xí)生、住院醫(yī)師的批判性思維傾向中開(kāi)放性思想這個(gè)維度（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步做兩兩比較，發(fā)現(xiàn)預(yù)防醫(yī)學(xué)和護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生的開(kāi)放性思想維度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），護(hù)理高于預(yù)防，其余各維度得分及總分均不存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表3。

昆明醫(yī)科大學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)2010級(jí)（即將實(shí)習(xí)）和2011級(jí)（實(shí)習(xí)結(jié)束）實(shí)習(xí)生批判性思維平均總分分別為244.85分，254.08分，均介于210－280之間，批判性思維傾向意義不明確，兩個(gè)年級(jí)的認(rèn)知成熟度均在40分以上，處于正性傾向。兩個(gè)年級(jí)各維度得分及總分比較均不存在顯著性差異。見(jiàn)表4。

表3 預(yù)防醫(yī)學(xué)、護(hù)理、住院醫(yī)師批判性思維比較結(jié)果

表4 預(yù)防醫(yī)學(xué)2010級(jí)與2011級(jí)學(xué)生批判性思維比較結(jié)果

預(yù)防、護(hù)理、住院醫(yī)師批判思維傾向各維度得分＜40分、總分＜280分與各維度得分≥40分、總分≥280分人數(shù)之間的卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示：只有批判思維自信心有顯著性差異，進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)除預(yù)防醫(yī)學(xué)和護(hù)理之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余各組組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。住院醫(yī)師批判性思維自信心得分≥40分的人數(shù)所占比例高于預(yù)防和護(hù)理實(shí)習(xí)生。見(jiàn)表5。

3 討論

臨床實(shí)習(xí)階段，學(xué)生由抽象的理論學(xué)習(xí)過(guò)渡到感性的臨床實(shí)踐，往往會(huì)產(chǎn)生比較濃厚的學(xué)習(xí)興趣和熱情；日常的臨床工作又迫使他們必須親自思考并解決一些實(shí)際問(wèn)題，逐步形成診療思維。因此，臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生批判性思維能力培養(yǎng)的良好機(jī)會(huì)［4］，也是醫(yī)學(xué)生臨床批判性思維能力形成的重要階段。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，作者所在醫(yī)院所有實(shí)習(xí)生及新入臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生批判性思維總分平均僅為（249.91±34.01）分。其中有70.8%被試者的批判性思維傾向處于矛盾范圍，10.98%被試者的批判性思維傾向是負(fù)性批判性思維，僅18.18%被試者的批判性思維是正性批判性思維。昆明醫(yī)科大學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)、紅河衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院護(hù)理實(shí)習(xí)生及住院醫(yī)師（省內(nèi)外各醫(yī)學(xué)院校新畢業(yè)醫(yī)學(xué)生）總體批判性思維平均分別為（248.43±38.89）分，（250.23±24.60）分，（257.48±27.99）分，均介于210－280分之間，組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示該院實(shí)習(xí)生無(wú)論來(lái)自省內(nèi)外醫(yī)學(xué)本科院校，還是高等醫(yī)藥?？茖W(xué)院，無(wú)論是臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師還是護(hù)士，無(wú)論實(shí)習(xí)與否，其總體批判性思維能力均普遍較差，與我國(guó)國(guó)內(nèi)［5－6］研究結(jié)果類似。批判性思維7個(gè)維度中，受試者正性批判性思維（≥40分）人數(shù)比例在認(rèn)知成熟度、開(kāi)放思想、尋找真理、系統(tǒng)化能力、求知欲、批判思維自信心及分析能力維度分別為67.04%，50.00%，45.84%，24.62%，15.15%，15.15%及13.64%。提示被調(diào)查對(duì)象總體除認(rèn)知成熟度、開(kāi)放思想維度能力尚可，尋找真理能力欠佳，而系統(tǒng)化能力、求知欲、批判思維自信心及分析維度能力尤其低下。分析以上現(xiàn)象出現(xiàn)的可能的原因：①雖然批判性思維能力的培養(yǎng)理念已傳入我國(guó)數(shù)十年，但我國(guó)多數(shù)醫(yī)學(xué)院校目前仍然以傳統(tǒng)的教學(xué)模式為主，教師的教學(xué)理念和教學(xué)模式?jīng)]有改變，或雖然改變，但不徹底，仍未有效提高培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的批判性思維能力，臨床實(shí)習(xí)教學(xué)對(duì)學(xué)生批判性思維能力的進(jìn)一步培養(yǎng)存在不足；②“考試為導(dǎo)向”的教學(xué)及考試模式仍然存在，缺乏對(duì)學(xué)生綜合素質(zhì)和能力的系統(tǒng)培養(yǎng)和評(píng)估。由于過(guò)于注重專業(yè)知識(shí)和技能的掌握，導(dǎo)致部分學(xué)生一味死記硬背標(biāo)準(zhǔn)答案，沒(méi)有自己獨(dú)立的思考、批判、質(zhì)疑精神。③醫(yī)學(xué)生在校時(shí)間短，學(xué)習(xí)任務(wù)重，很多學(xué)生懶于思考，依賴教師“填鴨式”灌輸知識(shí)，求知欲及尋找真理意識(shí)不夠，其反思、質(zhì)疑和批判等精神亦未得到有效開(kāi)發(fā)和培養(yǎng)［7］。

表5 預(yù)防、護(hù)理實(shí)習(xí)生、住院醫(yī)師批判性思維傾向各維度得分＜40分與≥40分及總分＜280分與≥280分人數(shù)之間的卡方檢驗(yàn)結(jié)果

對(duì)昆明醫(yī)科大學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)、紅河衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院護(hù)理實(shí)習(xí)生及省內(nèi)外各醫(yī)學(xué)院校新畢業(yè)的住院醫(yī)師組間7維度各維度得分分別進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，在開(kāi)放性思想維度，護(hù)理實(shí)習(xí)生組得分（40.65±6.02）分高于預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生組（37.88±7.96）分，其余各維度得分組間無(wú)差異?？紤]護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生因?qū)W制為?？?，心理上認(rèn)為自身較本科生存在諸多不足，應(yīng)該更努力學(xué)習(xí)，向更多人（護(hù)士、醫(yī)生、管理人員）學(xué)習(xí)以彌補(bǔ)自身所學(xué)不足，學(xué)習(xí)態(tài)度相對(duì)于本科醫(yī)學(xué)生而言較為謙卑，其臨床實(shí)習(xí)中更容易對(duì)不同意見(jiàn)采取寬容、接納的態(tài)度，故而其開(kāi)放性思想維度得分較高，這有利于其博采眾家之長(zhǎng)，防范個(gè)人偏見(jiàn)。

對(duì)各組間各維度得分＜40分、總分＜280分的人數(shù)與各維度得分≥40分、總分≥280分的人數(shù)比較發(fā)現(xiàn)，住院醫(yī)師組批判性思維自信心維度≥40分的人數(shù)比例較高（33.33%），護(hù)理組次之（20.73%），預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)組最低（17.42%）。進(jìn)一步對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)與否各維度得分進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是否實(shí)習(xí)，兩組間各維度得分組間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？紤]相對(duì)于在校實(shí)習(xí)生而言，新進(jìn)住院醫(yī)師接受的醫(yī)學(xué)教育時(shí)間較長(zhǎng)、掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)和接觸的實(shí)踐操作較多，擁有較豐厚的社會(huì)經(jīng)驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)自己的理性分析能力有一定把握，故其批判性思維自信心在一定程度上要比在校學(xué)生高。與陳進(jìn)［8］，包玲［1］等的研究結(jié)果“學(xué)制長(zhǎng)的醫(yī)學(xué)生更具有正性批判性思維傾向”一致。而多數(shù)預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生均較為注重醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)等預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的掌握和實(shí)習(xí)，對(duì)臨床知識(shí)的掌握不牢靠，對(duì)臨床實(shí)習(xí)重視不夠，主動(dòng)學(xué)習(xí)臨床技能意識(shí)差，臨床實(shí)踐參與度不夠，積極思考臨床問(wèn)題和解決臨床問(wèn)題的能力亦不足，導(dǎo)致其雖然作為醫(yī)學(xué)本科生，但在臨床批判性思維能力方面，尤其是批判性思維自信心維度較專科學(xué)制的護(hù)理組實(shí)習(xí)生更低。

綜上，本次調(diào)查顯示：該院實(shí)習(xí)生及新進(jìn)住院醫(yī)師，無(wú)論其畢業(yè)學(xué)校、學(xué)制、專業(yè)及實(shí)習(xí)與否，其總體批判性思維能力均普遍較差。除認(rèn)知成熟度、開(kāi)放思想維度能力尚可，其尋找真理能力欠佳，而系統(tǒng)化能力、求知欲、批判思維自信心及分析維度能力尤其低下。相對(duì)而言，護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生開(kāi)放性思想維度較好；在批判性思維自信心維度，新進(jìn)住院醫(yī)師較好，護(hù)理實(shí)習(xí)生次之，預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)本科實(shí)習(xí)生最差。針對(duì)以上現(xiàn)象，為有效提高該院醫(yī)學(xué)生及醫(yī)務(wù)人員批判性思維能力的綜合水平，在今后的臨床教學(xué)中，無(wú)論是針對(duì)臨床實(shí)習(xí)生，還是新進(jìn)住院醫(yī)師，不論何種專業(yè)、學(xué)制，均應(yīng)積極開(kāi)展批判性思維理論及培訓(xùn)課程，重視其批判性思維能力的有效培養(yǎng)。而對(duì)臨床教師而言，盡快提高自身批判性思維意識(shí)及改進(jìn)教學(xué)方法，如PBL教學(xué)法、案例討論教學(xué)法這些行之有效的教學(xué)方法［9－11］，積極探索如何有效開(kāi)展批判性思維能力培訓(xùn)的課程改革勢(shì)在必行。

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