葛雪鶯許舒婷肖維瓊顧寒英（.上海市黃浦區(qū)瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200020；2.上海市瑞金醫(yī)院盧灣分院 上海 200025)

非酮癥糖尿病伴低鉀血癥35例分析

葛雪鶯1許舒婷1肖維瓊1顧寒英2*
（1.上海市黃浦區(qū)瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200020；2.上海市瑞金醫(yī)院盧灣分院 上海 200025)

目的：探討導(dǎo)致非酮癥糖尿病患者合并低鉀血癥的相關(guān)因素。方法：收集2013年12月-2014年7月內(nèi)科住院非酮癥糖尿病合并低鉀血癥患者35例，測定血鉀、空腹血糖、糖化血紅蛋白及血肌酐，對患者臨床表現(xiàn)進行評分，進行心電圖描計，分析血鉀水平與各臨床因素的相關(guān)性。結(jié)果：低血鉀與年齡、糖化血紅蛋白、利尿劑、胰島素及限制飲食相關(guān)（P＜0.05），與糖尿病病程、空腹血糖、血肌酐、臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度、心電圖變化無關(guān)。結(jié)論：非酮癥糖尿患者出現(xiàn)低鉀血癥有多種因素，常因臨床癥狀不典型易被忽略，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀濃度，及時發(fā)現(xiàn)，及時糾正。

糖尿病 低鉀血癥 非酮癥酸中毒

糖尿病可引起體內(nèi)多種物質(zhì)代謝紊亂，使機體電解質(zhì)失衡，其中低鉀血癥是發(fā)生率較高、對患者影響較大、易被忽略的并發(fā)癥。低鉀血癥臨床常見，以往報道糖尿病引起的低鉀血癥多見于糖尿病酮癥酸中毒患者，但不可忽視的是，普通糖尿病患者受各種因素影響也易并發(fā)低鉀血癥。本文對此進行分析。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2013年12月-2014年7月內(nèi)科住院2型糖尿患者35例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男性8例，女性27例，年齡62～96歲，平均（80.38±0.25）歲，病程6個月～40年，平均（8.17+8.61）年。血鉀＜3.5 mmol/L為低鉀標(biāo)準(zhǔn)[1]，35例中，輕度低鉀（3.1～3.5 mmol/L）26例，中度低鉀（2.51～3.0 mmol/L）8例，重度低鉀（≤2.5 mmol/L）1例?；颊呔鶡o腎病、嚴(yán)重心功能不全、肝病、甲狀腺疾病和腎上腺疾病，發(fā)病前未使用激素，無腸炎及慢性腹瀉史。

患者入院均行血鉀、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）及血肌酐測定。FBG采用葡萄糖氧化酶法測定，正常值為3.9～6.1 mmol/L，HbA1c正常值為6.1%；血肌酐采用肌酐氧化酶法測定，正常值男性為59～104 μmol/L，女性為45～84 μmol/L；血鉀采用離子選擇電極法，血肌酐和血鉀正常值為3.5～5.5 mmol/L。35例患者入院當(dāng)天的FBG為（6.98±1.62）mmol/L，HbA1c為（7.32±1.31）%，血肌酐為（67.69±28.08）μmol/L，血鉀為（3.51±0.25）mmol/L。心電圖采用日本光電6511型全自動心電圖儀，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖描計。

1.2臨床評分標(biāo)準(zhǔn)

患者臨床表現(xiàn)評分：①全身乏力和四肢麻木：無計3分，輕度計2分，中度計1分，重度計0分。②心悸、胸悶：無計3分，輕度計2分，中度計1分，重度計0分。③胃腸道癥狀：無計3分，輕度計2分，中度計1分，重度計0分[2]。

1.3治療方法

35例糖尿病患者均予以口服或靜脈補鉀，輕度低鉀血癥者每天口服氯化鉀緩釋片，以40～120 mmol/L為宜，對中、重度低血鉀者予以靜脈補鉀，在評估24 h尿量基礎(chǔ)上給予每日靜脈補充血鉀3～4 g，口服補鉀3～6 g，療程3～10 d不等，治療期間每日監(jiān)測血鉀濃度并積極尋找引起低鉀血癥的病因。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

2　結(jié)果

35例患者經(jīng)積極治療后，血鉀糾正至正常水平，其中22例于治療24 h內(nèi)臨床癥狀緩解，28例于治療48 h后癥狀消失，21例心電圖恢復(fù)至發(fā)病前。所有患者經(jīng)口服補鉀或靜脈補鉀4 d后，血鉀均恢復(fù)至正常水平。

將年齡、病程、FBG、HbA1c、血肌酐、胰島素、利尿劑、限制飲食、臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度及心電圖變化作為自變量，血鉀濃度作為應(yīng)變量進行相關(guān)性分析，可見低鉀與年齡呈負(fù)相關(guān)，與HbA1c、胰島素、利尿劑、限制飲食相關(guān)，但與病程和FBG濃度、血肌酐、臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度、心電圖變化無關(guān)（表1），提示低鉀血癥與近期血糖控制水平欠佳有關(guān)。

表1　35例患者血鉀與各種因素的相關(guān)性

3　討論

低鉀血癥是臨床最常見的電解質(zhì)紊亂，可引起多種功能代謝變化，嚴(yán)重時可導(dǎo)致心律失常、呼吸肌麻痹，甚至死亡[3-4]。非酮癥糖尿病患者低鉀原因有：①年齡：老年人很多是獨居，因牙齒不好，沒有食欲，飲食比較簡單，長此以往致營養(yǎng)缺乏，導(dǎo)致低鉀血癥。老年人體內(nèi)水分總量比年輕人明顯減少，尤其是細(xì)胞內(nèi)液的絕對量明顯減少，老年人對體液和電解質(zhì)紊亂的調(diào)節(jié)能力較年輕人明顯下降，又因老年人腎臟濃縮功能下降，鉀攝入不足、嘔吐、出汗、使用利尿劑等，常出現(xiàn)低鉀血癥，并伴有失水、失鈉等[5]。②高血糖作用：HbA1c和FBG是反映患者近期血糖控制水平的重要監(jiān)測指標(biāo)，當(dāng)血糖濃度高于自身腎糖閾時即有大量葡萄糖進入尿中，使尿滲透壓增高，尿量增加，由于遠(yuǎn)端腎單位小管流速作用影響，大量血鉀進入尿中排出體外，引起血鉀下降。另外，高滲性糖尿帶走了體內(nèi)大量水分，使血液濃縮，刺激醛固酮分泌增多，促使腎臟排鉀作用加強。高滲性利尿時可丟失體內(nèi)總體鉀量的20%[6]。高血糖還會刺激胰島素和腎上腺素大量分泌，促使血鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，降低血鉀水平。所以糖尿病患者應(yīng)定期檢查HbA1c。③胰島素：在鉀平衡中，胰島素起有重要作用，無論內(nèi)源性或外源性胰島素均會引起低鉀血癥。國內(nèi)外研究證實胰島素有合成糖原及活化細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶的作用，使鈉泵活力增加，兩種作用均使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運，胰島素對血鉀的轉(zhuǎn)運作用使血鉀濃度下降30%，胰島素有可能直接刺激骨骼肌細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶，從而使肌細(xì)胞內(nèi)Na+排出增多而細(xì)胞外K+進入肌細(xì)胞增多，產(chǎn)生體液缺鉀。④利尿劑：國內(nèi)許多患者均為鹽敏感性高血壓，利尿劑使用很普遍。噻嗪類利尿劑作用于髓袢升支粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管開始部位）抑制NaCl的再吸收，此段Na+含量達(dá)原尿Na+的10%～15%，尿中除含較多的Cl-及Na+外，還含K+，長期服用可致低鉀、低鎂[7]。⑤飲食：有些患者飲食結(jié)構(gòu)不合理，以為吃得越少越好，且部分患者長期有偏食習(xí)慣，導(dǎo)致鉀攝入不足。而許多糖尿病患者因神經(jīng)病變影響消化系統(tǒng)功能引起食欲下降、胃排空延遲、腹脹、腹瀉等，均可導(dǎo)致鉀攝入障礙或排出增多。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低鉀血癥的臨床表現(xiàn)與低鉀血癥的嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)，可能是納入患者均為老年人，表達(dá)能力下降，未及時主訴不適癥狀。糖尿病患者本身可有夜尿多、乏力、四肢麻木等癥狀，低鉀血癥也會出現(xiàn)類似癥狀，當(dāng)兩種疾患同時發(fā)生時，容易被忽略。另外，雖有文獻(xiàn)報道心電圖異常的發(fā)生率隨血鉀濃度降低而遞增，心電圖能較準(zhǔn)確地反映細(xì)胞內(nèi)缺鉀水平，然而，本研究顯示兩者有一定關(guān)系，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是樣本量少、收治的均為老年患者、部分糖尿病合并冠心病者被疾病本身心電圖異常所掩蓋，血鉀濃度雖較低，但未能引起細(xì)胞內(nèi)外K+濃度比例顯著變化。

綜上所述，糖尿病非酮癥患者發(fā)生低鉀血癥是多方面因素綜合作用的結(jié)果，由于癥狀不典型，容易被忽視。所以，對糖尿病患者，尤其是合并高血壓患者或長期大劑量使用胰島素患者，應(yīng)定期抽血檢測電解質(zhì)，隨訪心電圖。一旦發(fā)現(xiàn)低血鉀應(yīng)立即補鉀，對某些糖尿病伴反復(fù)低鉀血癥患者可適當(dāng)給予預(yù)防及診斷性補鉀，從而避免低鉀血癥的發(fā)生與發(fā)展。

[1] 戴自英. 實用內(nèi)科學(xué)[M]. 9版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1995: 580-582.

[2] 關(guān)黎清, 王衛(wèi)慶, 蘇颋為, 等. 內(nèi)分泌疾病伴低血鉀臨床分析[J]. 診斷學(xué)理論與實踐, 2004, 3(3): 206-209.

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[6] 徐愛華, 秦正譽. 糖尿病并發(fā)低鉀血癥的處理[J]. 臨床誤診誤治, 1995, 8(3): 144.

[7] 江明性, 楊藻宸. 藥理學(xué)[M]. 4版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1995: 202-203.

Analysis of thirty-five cases of nonketotic diabetes with hypokalemia

GE Xueying1, XU Shuting1, XIAO Weiqiong1, GU Hanying2
(1.Ruijin Second Street Community Health Service Center of Huangpu District, Shanghai 200020, China; 2. Luwan Branch of Ruijin Hospital, Shanghai 200025, China)

Objective: To explore the related factors which caused the nonketotic diabetic patients with hypokalemia. Methods: From Dec. 2013 to July 2014, 35 cases of the nonketotic diabetic patients with hypokalemia in the internal medicine department of the hospital were collected and their blood potassium, fasting blood glucose, glycosylated hemoglobin and serum creatinine were determined. Their clinical manifestations were scored. The electrocardiogram was traced and the correlation between the serum potassium level and clinical factors analyzed. Results: Hypokalemia was related to the age, glycosylated hemoglobin, diuretics, insulin, restricted diet（P<0.05）and not related to the duration of diabetes, fasting blood glucose, serum creatinine level, severity of the clinical symptoms, and ECG changes. Conclusion: Appearing hypokalemia in the people with nonketotic diabetes has a variety of factors, and is easily ignored due to the atypical clinical symptoms. The serum potassium concentrations should be regularly monitored, timely found and corrected.

diabetes; hypokalemia; non ketoacidosis

R587.1/R446.11+2

A

1006-1533（2015）14-0032-02

顧寒英。E-mail: guhanying123@ hotmail.com

2015-03-27）