陳文平

[摘要] 目的 觀察漸進(jìn)法康復(fù)治療缺血性腦卒中患者的臨床效果。 方法 選擇本院2013年1月～2014年6月收治的缺血性腦卒中患者72例，按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分成觀察組（漸進(jìn)法康復(fù)治療）與對(duì)照組（常規(guī)康復(fù)治療），通過Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表、日常生活活動(dòng)能力（ADL）、功能綜合評(píng)定量表（FCA）評(píng)定兩組康復(fù)效果。 結(jié)果 兩組康復(fù)治療前后Fugl-Meyer、ADL、FCA評(píng)分結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后觀察組的評(píng)分明顯較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 漸進(jìn)康復(fù)治療對(duì)缺血性腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，取得了較好的臨床效果。

[關(guān)鍵詞] 缺血性腦卒中；漸進(jìn)法康復(fù)治療；運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定；日常生活活動(dòng)能力評(píng)定；功能綜合評(píng)定

[中圖分類號(hào)] R493 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）08（a）-0048-03

腦卒中為各種誘因引起腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞或破裂造成的患者急性腦血液循環(huán)障礙，由于其發(fā)病部位的特殊性[1]，死亡率、致殘率較高。致殘的結(jié)果主要為患者運(yùn)動(dòng)功能受到嚴(yán)重的影響[2]。隨著醫(yī)療水平的日益提高，急性腦卒中患者只要得到及時(shí)搶救，通過適宜的康復(fù)治療方案，患者的救治率較高[3]。當(dāng)前腦卒中康復(fù)治療朝著神經(jīng)生理學(xué)方面發(fā)展，腦卒中患者的致殘?jiān)蛑饕巧窠?jīng)受損，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)在感覺運(yùn)動(dòng)皮層、皮層下神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和脊髓的各個(gè)層面，都呈現(xiàn)出神經(jīng)可塑性的潛力[4]。本研究根據(jù)腦卒中患者的發(fā)病特征，采用漸進(jìn)法方案對(duì)缺血性腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)治療，觀察其康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2014年6月本科收治的缺血性腦卒中患者72例，其中男47例，女25例，年齡46～75歲，平均（51.32±13.47）歲。發(fā)病至治療時(shí)間（24.12±15.76） d?；坠?jié)腔梗塞36例，腔隙性腦卒中18例，多發(fā)性腦卒中12例，腦實(shí)質(zhì)腦卒中6例。將其隨機(jī)分成觀察組36例，采用漸進(jìn)法康復(fù)治療，對(duì)照組36例采用常規(guī)康復(fù)治療，兩組患者年齡、病程、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的各類腦血管病分類方案[5]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為首次腦卒中者；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組1996年制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[6]者；年齡≤75歲者；血壓穩(wěn)定（100～180/60～110 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）者；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分>8分者；患者家屬配合，并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

重度認(rèn)知障礙者；心、肺、肝、腎等重要臟器功能減退或衰竭者；伴腫瘤或腦腫瘤、腦外傷等引起的腦卒中患者；病情惡化出現(xiàn)新的梗死或出血，重度腦水腫或昏迷等病情不穩(wěn)定者；治療中出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥（心肌梗死、心絞痛、高血壓危象、肺部感染、癲癇頻發(fā)、下肢深靜脈血栓）者；拒絕進(jìn)行康復(fù)治療者；患者資料不全者。

1.4 方法

常規(guī)康復(fù)方法：患者發(fā)病治療1個(gè)月后待病情穩(wěn)定，GCS評(píng)分>8分；在病房?jī)?nèi)接受早期物理治療，進(jìn)行體位擺放；被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；床上運(yùn)動(dòng)；腰腹肌訓(xùn)練及呼吸方法，坐臥站平衡訓(xùn)練；發(fā)病后第2個(gè)月與第3個(gè)月，床上與床邊訓(xùn)練；坐位訓(xùn)練；站立訓(xùn)練；平行杠內(nèi)行走訓(xùn)練；步行訓(xùn)練上下樓梯訓(xùn)練；第4～6個(gè)月進(jìn)行行走訓(xùn)練；上肢功能訓(xùn)練，自行吃飯、梳洗、穿脫衣物、整理個(gè)人衛(wèi)生等訓(xùn)練。按照患者的不同功能缺陷，進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力的康復(fù)訓(xùn)練；口、面部、語言功能訓(xùn)練。

漸進(jìn)康復(fù)方法：患者發(fā)病治療后的1個(gè)月后生命體征穩(wěn)定，GCS評(píng)分>8分；有肢體運(yùn)動(dòng)障礙，首先采用強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，訓(xùn)練由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員（醫(yī)生或護(hù)士），在患者床上或床邊采用物理治療儀治療，按照患者的病情，對(duì)不同的穴位進(jìn)行針灸，幫助患者進(jìn)行翻身、抬腿、抬手活動(dòng)，腰腹肌訓(xùn)練，坐臥站平衡訓(xùn)練；強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練成效后，進(jìn)行隨意性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。根據(jù)患者自身的能力，坐、臥、站立、步行、平衡，上下樓梯，逐步增加運(yùn)動(dòng)量訓(xùn)練；隨意性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練達(dá)標(biāo)后，采用自然運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方法。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]

采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表[8]，包括運(yùn)動(dòng)、平衡、感覺、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛，評(píng)價(jià)患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能。0分為差，1分為良好，2分為好，滿分100分。

日常生活活動(dòng)能力評(píng)定（ADL），包括排便、排尿、修飾、如廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、運(yùn)動(dòng)、穿衣、上樓和洗澡等，采用Barthel計(jì)分法，將ADL能力分為良、中、差3級(jí)。>60分為良；60～41分為中，有功能障礙，稍依賴；≤40分為差，依賴較明顯或完全依賴，滿分100分。

功能綜合評(píng)定量表（FCA）評(píng)定康復(fù)效果。6分：患者能獨(dú)立完成項(xiàng)目，不需要幫助；5分：能獨(dú)立完成，不需幫助，但需要借助一定器械或僅需監(jiān)護(hù)、提示、哄勸等不接觸身體的幫助；4分：需要較少的幫助（患者能完成≥75%）；3分：需要中等程度的幫助（患者能完成≥50%）；2分：需要最大程度的幫助（患者只能完 成≥25%）；1分：完全依賴幫助或無法進(jìn)行測(cè)試（患者只能完成<25%），總分108分。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前后Fugl-Meyer、ADL、FCA評(píng)分的變化及兩組治療后以上指標(biāo)的差異。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)治療前后Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分的比較

兩組康復(fù)治療前后Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后的評(píng)分明顯較對(duì)照組治療后的高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組康復(fù)治療前后ADL評(píng)分的比較

兩組康復(fù)治療前后ADL評(píng)分結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后的評(píng)分明顯較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組康復(fù)治療前后FCA評(píng)分的比較

兩組康復(fù)治療前后FCA、評(píng)分結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后的評(píng)分明顯較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 結(jié)果

腦卒中是由腦血管疾病引起的局灶性腦功能障礙，其可引起感知覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙、言語和交流功能障礙、認(rèn)知功能障礙，情感和心理功能障礙及吞咽功能、排便控制障礙等[9]。由于運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中后主要的損害，也是影響患者日常生活能力的重要因素，本研究著重研究運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)。

根據(jù)神經(jīng)生理學(xué)研究結(jié)果，大腦有兩個(gè)重要的生理學(xué)特性，即過剩的儲(chǔ)備能力和超強(qiáng)的可塑性。過剩的儲(chǔ)備能力意味著輕度腦損傷大腦有一定的代償能力[10]。神經(jīng)可塑性是大腦恢復(fù)功能的重要機(jī)制，腦卒中后大腦缺血或梗死會(huì)引發(fā)損傷區(qū)微環(huán)境的改變，首先促發(fā)內(nèi)源性神經(jīng)修復(fù)機(jī)制，但區(qū)域性的腦損傷誘導(dǎo)的神經(jīng)可塑性作用是有限的，因而會(huì)引起嚴(yán)重的功能障礙[11-12]，只有通過一定的外界幫助，逐步增加患者大腦的可塑性，才可恢復(fù)大腦的正常神經(jīng)功能，改善患者的運(yùn)動(dòng)障礙。

缺血性腦卒中急性發(fā)作救治后，在一段時(shí)期，自主活動(dòng)功能受限，除采取一些物理治療、針灸推拿治療、藥物治療外，需要在他人的幫助下，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)活動(dòng)。本研究采用的漸進(jìn)法康復(fù)方案與常規(guī)康復(fù)不同之處，是通過經(jīng)過培訓(xùn)的主業(yè)人員，在患者無能活動(dòng)的情況下，根據(jù)患者的具體情況采取強(qiáng)制性的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從弱到強(qiáng)，逐步加大運(yùn)動(dòng)量，直到患者可以自已活動(dòng)為止，再行隨意運(yùn)動(dòng)康復(fù)。隨意運(yùn)動(dòng)康復(fù)是在康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃內(nèi)，患者哪項(xiàng)活動(dòng)方便先進(jìn)行哪項(xiàng)活動(dòng)，逐步完成隨意運(yùn)動(dòng)的計(jì)劃。待患者各項(xiàng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃能自行完成后，進(jìn)行自然運(yùn)動(dòng)康復(fù)，即進(jìn)入走向日常生活、走向工作崗位的康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃[13-15]。

目前國(guó)內(nèi)提倡三級(jí)康復(fù)治療方案[16-17]，本研究在對(duì)照組采用的常規(guī)康復(fù)治療，基本上沿用了三級(jí)康復(fù)治療方案。研究結(jié)果表明，漸進(jìn)法與常規(guī)康復(fù)治療方法在康復(fù)治療6個(gè)月后，患者的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能、ADL、FCA評(píng)定，均有明顯的效果，且漸進(jìn)法的康復(fù)治療效果較常規(guī)法好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練，實(shí)質(zhì)上是通過反復(fù)訓(xùn)練促使突觸發(fā)生可塑性的變化，而漸進(jìn)訓(xùn)練有可能通過小腦不斷地糾正操作錯(cuò)誤信息和基底神經(jīng)節(jié)的“去抑制機(jī)制”，增強(qiáng)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)所支配神經(jīng)元的興奮性，易化相關(guān)肌群的收縮，從而在先天已存在的各種反射活動(dòng)的基礎(chǔ)上產(chǎn)生新的適應(yīng)性行為[18-20]，其效果較常規(guī)康復(fù)治療效果好。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陸敏茹，周圍，劉健，等.三級(jí)康復(fù)治療對(duì)腦卒中偏癱患者功能改變的影響[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（16）：60-62.

[2] 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，2012，34（6）：379-380.

[3] Stein J，Zorowitz R，Harvey R，et al.Stroke recovery and rehabilitation[M].New York：Demos，2009：12-16.

[4] 趙健樂，韓春，李景琦，等.腦卒中康復(fù)治療新策略[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2014，20（10）：928-931.

[5] 全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

[6] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19（1）：55-56.

[7] 楊珊莉，陳立典，陶靜，等.功能訓(xùn)練結(jié)合針刺治療腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008， 23（7）：649-652.

[8] Gladstone DJ，Danells CJ，Black SE.The Fugl-Meyer assessment of motor recovery after stroke：a critical review of its measurement properties[J].Neurorehabil Neural Repair，2002，16（3）：232-240.

[9] 胡永善，吳毅，朱玉連，等.規(guī)范三級(jí)康復(fù)治療促進(jìn)腦卒中偏癱患者綜合功能康復(fù)的臨床研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2004，19（6）：418-421.

[10] Rüber T，Schlaug G，Lindenberg R.Compensatory role of thecortico-rubro-spinal tract in motor recovery after stroke[J].Neurology，2012，79（6）：515-522.

[11] Overman JJ，Carmichael ST.Plasticity in the injured brain：more than molecules matter[J].Neuroscientist，2014，20（1）：15-28.

[12] Westlake KP，Nagarajan SS.Functional connectivity in relation to motor performance and recovery after stroke[J].Front Syst Neurosci，2011，5：5-8.

[13] Ding Y，Li J，Clark J，et al.Synaptic plasticity in thalamic nuclei enhanced by motor skill training in rat with transient middle cerebral artery occlusion[J].Neurol Res，2013，35（2）：189-194.

[14] Ward NS，Cohen LG.Mechanisms underlying recovery of motor function after stroke[J].Arch Neurol，2012，61（12）：1844-1848.

[15] Liepert J，Hamzei F，Weiller C.Lesion-induced and training-induced brain reorganization[J].Restor Neurol Neurosci，2012，30（5）：269-277.

[16] 胡永善，吳毅，姜從玉，等.腦卒中患者規(guī)范化三級(jí)康復(fù)治療模式探索[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2013，17（19）：3850-3851.

[17] 胡永善.腦卒中三級(jí)康復(fù)治療方案的探討[J].中華全科醫(yī)師雜志，2012，11（12）：712-714.

[18] Butefisch CM，Kleiser R，Seitz RJ.Post-lesional cerebral reorganisation：evidence from functional neuroimaging and transcranial magnetic stimulation[J].J Physiol Paris，2006，99（4-6）：437-454.

[19] Clarkson AN，Overman JJ，Zhong S，et al.AMPA receptor-induced local brain-derived neurotrophic factor signaling mediates motor recovery after stroke[J].J Neurosci，2011， 31（10）：3766-3775.

[20] Schaechter JD，Moore CI，Connell BD，et al.Structural and functional plasticity in the somatosensory cortex of chronic stroke patients[J].Brain，2006，129（10）：2722-2733.

（收稿日期：2015-02-02 本文編輯：王紅雙）