龍爾平，林浩添

眼科學(xué)國家重點實驗室，中山大學(xué)中山眼科中心，中國，廣州 510060

調(diào)節(jié)力能反映人眼調(diào)節(jié)功能質(zhì)量的高低，是眼部及某些全身疾病變化的一項重要檢查指標(biāo)。人們把調(diào)節(jié)力或調(diào)節(jié)幅度 （Amplitude of Accommodation，AA）定義為從人眼靜止?fàn)顟B(tài)（即放松調(diào)節(jié)）到進行最大調(diào)節(jié)時眼屈光力所增加的度數(shù)。1964年Hofstentter提出年齡是影響調(diào)節(jié)力的一個最主要的因素，調(diào)節(jié)幅度隨著年齡的增長不斷降低，并提出了Hofstentter's公式：最大調(diào)節(jié)幅度＝25－0.4×年齡，不過該公式僅能大致推算不同年齡人群的調(diào)節(jié)幅度值，無法準(zhǔn)確的進行估算。

目前臨床上對調(diào)節(jié)力的常用測量方法分為主觀測量法和客觀測量法。主觀測量法主要包括移近移遠法、負(fù)鏡片法等；客觀測量法包括動態(tài)視網(wǎng)膜檢影法和自動屈光儀法等。20世紀(jì)初期，Duane［1］等提出通過移近法測量人眼近點的方法來間接計算調(diào)節(jié)力，隨后研究者在移近法的基礎(chǔ)上提出了移遠法、負(fù)鏡法等一系列主觀測量方法，但主觀測量法過度估計嚴(yán)重且可重復(fù)性和一致性較差。最近十年間，以動態(tài)視網(wǎng)膜檢影法和自動屈光儀為代表的客觀測量法也逐漸進入人們的視野，較好地克服了主觀測量法的過度估計問題，同時體現(xiàn)出良好的一致性和可重復(fù)性。

調(diào)節(jié)力與老視、近視的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，老視調(diào)節(jié)力恢復(fù)以及近視調(diào)節(jié)訓(xùn)練均是目前眼科視光方向?qū)W術(shù)研究的熱點問題。調(diào)節(jié)力的準(zhǔn)確測量和客觀評估是探索老視與近視發(fā)病機制以及治療效果的關(guān)鍵因素，盡管目前新的測量方法層出不窮，但各方法之間缺乏對比和歸納總結(jié)，其準(zhǔn)確性和可重復(fù)性也亟待檢驗，關(guān)于眼調(diào)節(jié)力測量歸納總結(jié)的綜述更是鮮見?；诖耍疚木驼{(diào)節(jié)力的測量方法、測量準(zhǔn)確度和調(diào)節(jié)力的最新研究進展進行綜合整理，為眼科臨床應(yīng)用提供選擇依據(jù)。

一、調(diào)節(jié)力的主觀測量方法和設(shè)備

1.移近法（push-up test， PT）［2-4］：被檢者屈光全矯，正常照明下遮蓋左眼。將近用視標(biāo)置于被檢者眼前0.4 m處，囑被檢者注視最佳視力上一行視標(biāo)，并以約2 cm／s的速度將近用視標(biāo)向被檢者移近，直到被檢者報告視標(biāo)持續(xù)性模糊后，退回到最后仍保持清晰的位置，測量此時視標(biāo)與被檢者眼鏡平面的距離，該距離（單位為m）的倒數(shù)為被檢者右眼的調(diào)節(jié)幅度。同樣方法檢查左眼的調(diào)節(jié)幅度。

2.負(fù)鏡片法（minus-lens procedures， ML）［2，5］：負(fù)鏡片法分為遠視標(biāo)負(fù)鏡法和近視標(biāo)負(fù)鏡法，本文僅以近視標(biāo)負(fù)鏡法為例介紹操作方法。在綜合驗光儀內(nèi)置入被檢者的遠用屈光不正矯正度數(shù)，正常照明下遮蓋左眼。將近用視標(biāo)置于近視標(biāo)桿0.4 m處，囑被檢者注視最佳視力上一行視標(biāo)。于眼前逐漸增加-0.25D的負(fù)球鏡，直到被檢者報告視標(biāo)持續(xù)性模糊后，退回＋0.25D。所增加的負(fù)球鏡總量絕對值再加上＋2.50D為其右眼調(diào)節(jié)幅度。同樣方法檢查左眼的調(diào)節(jié)幅度。

3.移遠法（push-down test）［2］：被檢者屈光全矯，正常照明下遮蓋左眼。將較小的調(diào)節(jié)視標(biāo)（通常為0.8大小的視標(biāo)）置于被檢者右眼近點以內(nèi)，逐漸使視標(biāo)移遠（速度約4 cm／s），直到被檢者報告視標(biāo)完全清晰，測量此時視標(biāo)與被檢者眼鏡平面的距離，其倒數(shù)為被檢者右眼的調(diào)節(jié)幅度。同樣方法檢查左眼的調(diào)節(jié)幅度。

4.改 良 移 遠 法 （modified push-down，MPD）［5］：被檢者在屈光全矯的基礎(chǔ)上附加-4.00D的負(fù)球鏡，正常照明下遮蓋其左眼。視標(biāo)包含兩行高0.9 mm的高對比度字母，按照Krimsky調(diào)節(jié)規(guī)則排列，置于被檢者右眼近點以內(nèi)，逐漸使視標(biāo)移遠 （速度約4 cm／s），直到被檢者報告視標(biāo)完全清晰。測量此時視標(biāo)與被檢者眼鏡平面的距離，其倒數(shù)加上＋4.00D（以補償附加的-4.00DS）為被檢者右眼的調(diào)節(jié)幅度。同樣方法檢查左眼的調(diào)節(jié)幅度。

5.討論：移近法是調(diào)節(jié)幅度最早的測量方法，因其操作簡便易施而廣泛應(yīng)用于臨床工作。但因移近而明顯變大的視標(biāo)和近調(diào)節(jié)的刺激導(dǎo)致的嚴(yán)重過度估計［6］，其測量結(jié)果均明顯高于其余主觀測量方法［7］。相對移近法而言，移遠法的終點是視標(biāo)完全清晰的點，且被檢者開始時是看不清視標(biāo)的，其值也相應(yīng)與移近法存在差異。由于移近法和移遠法測量終點的視標(biāo)距離患者較近，視標(biāo)的視角在近處會較大，而負(fù)鏡片法測量時需要不斷增加負(fù)透鏡，負(fù)透鏡對物像有縮小作用，故視標(biāo)的視角會逐漸減小，所以負(fù)鏡片法雖然可重復(fù)性優(yōu)于前兩者，但測量結(jié)果會明顯低于前兩者［8］。不同負(fù)鏡片法的測量結(jié)果也不完全相同，Hamed等［9］的研究結(jié)果表明，遠視標(biāo)負(fù)鏡法（視標(biāo)置于6 m）所測得的值顯著低于近視標(biāo)負(fù)鏡片法的值（視標(biāo)置于 0.4 m），對于此，Iyamu［10］等認(rèn)為近視標(biāo)負(fù)鏡法不受調(diào)節(jié)超前的干擾且受調(diào)節(jié)滯后的影響較小，因此更接近真實值。Chen［11］等的研究表明MPD測量的值低于PT測量值，因為相對傳統(tǒng)移近法及移遠法而言，改良移遠法中使用的負(fù)鏡片可減少視標(biāo)增大導(dǎo)致的過度估計，還可以使終點遠離被測者而減少了近感知調(diào)節(jié)引起的誤差［12］，這實際上是傳統(tǒng)移遠法及負(fù)鏡片法相結(jié)合的方法。MPD在克服過度估計上取得了一定的效果，但其準(zhǔn)確性仍待驗證。本文總結(jié)主觀測量法對比結(jié)果于表1。

總之，主觀測量法操作簡便，對檢查人員以及設(shè)備要求低，適用于普查及日常眼保健工作，為目前臨床調(diào)節(jié)幅度測量的主要方法。但主觀測量法過度估計嚴(yán)重且其可重復(fù)性和一致性較差，因此臨床上亟待尋求一種客觀準(zhǔn)確、具有良好可重復(fù)性的測量方法和評估標(biāo)準(zhǔn)。

二、調(diào)節(jié)力的客觀測量方法和設(shè)備

1.動態(tài)視網(wǎng)膜檢影法 （Dynamic Retinoscopy，DR［5］）：被檢者在全矯正的基礎(chǔ)上附加-4.00D 的負(fù)球鏡，正常照明下遮蓋其左眼。注視的視標(biāo)內(nèi)容同MPD，置于被檢者右眼近點以內(nèi)，逐漸移遠視標(biāo)，直到被檢者報告視標(biāo)完全清晰。此時將檢影鏡置于其工作距離，若檢查者觀察視網(wǎng)膜反射光為“逆動”，則向被檢者靠近（若為“順動”則相反）直至“中和”出現(xiàn)。測量此時檢影鏡與被檢者眼鏡平面的距離，其倒數(shù)加上＋4.00D（以補償附加的-4.00DS）為被檢者右眼的調(diào)節(jié)幅度。同樣方法檢查左眼的調(diào)節(jié)幅度。

表1 不同主觀測量方法的比較

圖 1 不同型號的自動屈光儀：（A）Grand Seiko GR－2100（B）Grand Seiko WR－5100K，（C）Grand Seiko WAM－5500.

2.自動屈光儀（Autorefractor，AR）： 自動屈光儀是一種新興的，可動態(tài)和靜態(tài)測量調(diào)節(jié)幅度的儀器［13］，其生產(chǎn)廠商和型號不同會存在一定差異，常用的型號包括：SRW-5000［14］、Grand Seiko WAM-5500［13，15］以及 Grand Seiko WR-5100K 等。下面以 Grand Seiko WR-5100K Open-Field Autorefractor［16-18］為 例介紹：被檢者按要求將頭放置于儀器指定位置，通過12.5*22 cm的分光鏡注視視標(biāo)。遠視標(biāo)為6 m處標(biāo)準(zhǔn)Snellen視力表，近視標(biāo)是懸掛于近用視標(biāo)桿的星星樣圖片。WR－5100K要求照明度至少為6.28－10.12 勒克斯， 瞳孔直徑至少大于 2.3 mm［19］，其精度設(shè)定為0.01D且鏡眼距離默認(rèn)為12 mm。每眼連續(xù)測量5次，一旦出現(xiàn)測量誤差提示（如離軸全息觀景和雜散反射），儀器可自動重新測量。WR－5100K通過客觀測量眼球屈光度，被檢者在視標(biāo)逐漸接近時的最大屈光度改變即調(diào)節(jié)幅度。Dorothy［18］和 Eric Singman［20］等認(rèn)為，相對 DR 和 HCR 來說，Autorefractor對檢查者的要求較低，但瞳孔直徑小于規(guī)定值時無法測量。

3.Hartinger coincidence refractometer（HCR）：根據(jù)刺激調(diào)節(jié)的方法不同可分為兩種。第一種是通過附加負(fù)鏡片刺激調(diào)節(jié)的測量法（Trial Lens－Induced Accommodation Measured with Hartinger coincidence refractometer，HCR＋TL［18］）。 被檢者左眼注視6 m處遠視力表最小一行，使用HCR測出右眼初始屈光度。檢查者于左眼前逐漸增加-0.25D的負(fù)球鏡來刺激調(diào)節(jié)，同時HCR動態(tài)測量右眼的屈光度改變，每個屈光度最終讀數(shù)要經(jīng)過三次評價，直到連續(xù)增加3次負(fù)鏡都無法引起HCR讀數(shù)改變?yōu)橹?。初始的屈光度與終點屈光度的讀數(shù)差值即右眼的調(diào)節(jié)幅度。同樣方法檢查左眼的調(diào)節(jié)幅度。

第二種是通過藥物刺激調(diào)節(jié)測量法（Pilocarpine-Stimulated Accommodation Measured with the Hartinger Coincidence Refractometer，HCR＋P）21。被檢者雙眼分別注視6 m處遠視力表最小一行，使用HCR測出雙眼的初始屈光度。左眼滴入0.05mL 1%鹽酸環(huán)噴托酯（cyclopentolate hydrochloride），右眼滴入0.05mL 2.5%鹽酸去氧腎上腺素（phenylephrine hydrochloride）。20分鐘后記錄第二次雙眼屈光度。右眼滴入0.05 ml 6%毛果云香堿鹽酸鹽（pilocarpine hydrochloride）后，使用HCR動態(tài)測量雙眼的屈光度改變（約5分鐘1次），直到連續(xù)3次測量結(jié)果沒有改變?yōu)橹?。初始屈光度與最終屈光度的差值即為調(diào)節(jié)幅度。

4.雙通道視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)（Optical Quality Analysis System，OQAS）：被檢者按要求將頭放置于儀器指定位置，注視儀器中的目標(biāo)，保持正常眨眼頻率。使用儀器矯正球面屈光度，同時通過目鏡前插入散光鏡片以矯正柱面屈光度。OQAS先自動測量被檢者客觀屈光度，在此基礎(chǔ)上聚焦，捕捉6幅點光源兩次經(jīng)過眼屈光系統(tǒng)并被視網(wǎng)膜反射所形成的圖像，從而分析出眼屈光系統(tǒng)的PSF圖像、MTF曲線，隨后自動生成客觀視覺質(zhì)量評價的調(diào)節(jié)幅度、客觀散射指數(shù)等一系列參數(shù)值［22］。

5.討論：動態(tài)視網(wǎng)膜檢影法是較早應(yīng)用的客觀調(diào)節(jié)力測量工具，Leon［5］等的研究成果顯示，DR 可避免主觀測量法結(jié)果過度估計問題，同時展現(xiàn)出更好的可重復(fù)性，這些優(yōu)勢在評估調(diào)節(jié)訓(xùn)練效果和檢測人工晶狀體植入術(shù)后調(diào)節(jié)力時都顯得相當(dāng)重要。然而，DR檢查過于依賴檢查者對檢影技巧的熟練掌握。相對DR來說，AR測量過程更為簡單快捷，且可以適用于動態(tài)和靜態(tài)法測量，但無法適用瞳孔直徑小于 2 mm 的個體［13，20］。HCR 是少數(shù)幾種可以通過直徑2 mm以內(nèi)的瞳孔來測量調(diào)節(jié)幅度的方法，但隨著附加度數(shù)的增加，HCR的測量難度會相應(yīng)增大［21］，這對測試者技巧提出了更高的要求。目前，新的基于光學(xué)雙通道原理的測量視覺質(zhì)量的眼科設(shè)備（OQAS視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)）已應(yīng)用于臨床，Vilaseca等［23］研究指出：OQAS系統(tǒng)測量正常年輕人視覺質(zhì)量具有高度的可重復(fù)性和再現(xiàn)性，但該儀器測量自然和人工晶狀體調(diào)節(jié)幅度的可重復(fù)性和再現(xiàn)性，以及與其他儀器測量方法之間的比較還有待研究。本文總結(jié)客觀測量法對比結(jié)果于表2。

此外，附加負(fù)鏡和局部使用毛果云香堿是兩種常用的刺激調(diào)節(jié)方法。因不需要被檢者參與過多的反饋，局部使用毛果云香堿被認(rèn)為是一種更客觀的方法，且利用藥物達到的調(diào)節(jié)或放松狀態(tài)是單純靠視標(biāo)刺激達不到的，故測量出的調(diào)節(jié)幅度理應(yīng)更為準(zhǔn)確。但Win-Hall等［18］的研究顯示兩種刺激方法達到的最大調(diào)節(jié)力相近，且Harris［24］的研究結(jié)果表明不同虹膜對毛果云香堿的反應(yīng)程度是不一樣的，因此該方法的準(zhǔn)確性也還有待進一步驗證。

總之，客觀測量法記錄的是眼球?qū)嶋H屈光度的改變，盡管可以克服主觀測量法的過度估計問題，同時體現(xiàn)出良好的一致性和可重復(fù)性，但客觀測量法在刺激調(diào)節(jié)方法上仍未完全擺脫主觀因素，且需要較高的技術(shù)和經(jīng)濟支持，另外客觀測量方法的結(jié)果之間是否存在差異，目前沒有充足的相關(guān)數(shù)據(jù)來驗證。因此主觀測量法仍不可被完全替代。

三、調(diào)節(jié)力的研究現(xiàn)狀

1.人類調(diào)節(jié)力的范圍及差異：一百多年前Donders首先報告歐洲人正常眼的調(diào)節(jié)力，之后石原忍（1919）和 Duane（1922）［1］相繼報告日本人、美國人正常眼的調(diào)節(jié)力范圍，方懷時報告了10～30歲中國人正常眼的調(diào)節(jié)力值。1989年關(guān)征實通過移近法測量廣東地區(qū)466只正常眼的調(diào)節(jié)力。隨著測量技術(shù)的不斷革新，以Werner為首的美國科學(xué)家使用了推近法以及不同視標(biāo)距離的負(fù)鏡片法來測量人類調(diào)節(jié)力，Win-Hall18等則引進了客觀調(diào)節(jié)力測量工具如HCR等來測量調(diào)節(jié)力，測量結(jié)果均顯示測量方法不同，測量結(jié)果存在顯著差異。

1964年，Hofstentter提出年齡是影響調(diào)節(jié)的最主要的因素，1964年Hofstentter提出年齡是影響調(diào)節(jié)力的一個最主要的因素，調(diào)節(jié)幅度隨著年齡的增長不斷降低，并提出了Hofstentter's公式：最大調(diào)節(jié)幅度＝25－0.4×年齡。但事實上，該公式僅能大致推算不同年齡人群的調(diào)節(jié)幅度值，無法準(zhǔn)確的進行估算。本文僅總結(jié)不同研究者通過移近法測得的人類調(diào)節(jié)力比較結(jié)果于表3。

除年齡外，影響調(diào)節(jié)力正常值的因素還包括種族、地區(qū)、眼部狀態(tài)和心理因素等。表3中，石原忍、方懷時和關(guān)征實等報道的調(diào)節(jié)力均屬于黃種人，可見與Donders等報道的歐美人調(diào)節(jié)力存在明顯差異，且隨年齡增大更為明顯。此外，盡管均使用移近法，但各研究者測量近點的視標(biāo)種類，清晰度、環(huán)境光線和病人配合程度等不同，檢查結(jié)果也存在一定差異。

表2 不同客觀測量法對比

表3 不同研究者通過移近法測得人類調(diào)節(jié)力比較

2.調(diào)節(jié)力與老視眼：老視眼是一種生理現(xiàn)象。隨著年齡的增長，眼調(diào)節(jié)力逐漸下降，從而引起視近困難［25］。隨著人們對視覺質(zhì)量要求的提高，以手術(shù)方式矯正老視日益成為研究熱點。目前，已有一些手術(shù)方式在老視眼治療方面取得了一定的療效，可分為擬調(diào)節(jié)途徑 （Pseudoaccommodative approaches）以及調(diào)節(jié)途徑（Accommodative approaches）［26，27］。 擬調(diào)節(jié)途徑以多焦點人工晶狀體植入術(shù)（Implantation of multifocal intraocular lens）為代表，只能給予一個功能性由近到遠的視野以治療老視眼的癥狀，沒有直接恢復(fù)眼的調(diào)節(jié)能力。調(diào)節(jié)途徑以調(diào)節(jié)性人工晶狀體植入術(shù) （Implantation of accommodative multifocal intraocular lens）為代表，可調(diào)節(jié)人工晶狀體通過光學(xué)部在囊袋內(nèi)的前后位置變化來調(diào)節(jié) “節(jié)點”的位置，其調(diào)節(jié)功能依賴于睫狀肌的正常生理功能以及白內(nèi)障摘除后晶狀體囊袋解剖結(jié)構(gòu)的完整性，但往往可預(yù)測性較差。在評價老視眼療效方面，遠近調(diào)節(jié)的敏銳程度、對比靈敏度、閱讀速度以及患者滿意度等主觀指標(biāo)也占有非常重要的地位，目前的眼科手術(shù)治療并不能在這些方面給予很好的改善［26］。

相對主觀測量法而言，客觀測量法可以區(qū)別擬調(diào)節(jié)力和調(diào)節(jié)力，目前臨床上常用自動驗光儀和像差計來測量人工晶狀體眼的調(diào)節(jié)力。由于房水和人工晶狀體之間的折射率差異要比正常眼中大得多，這種過高的差異會導(dǎo)致人工晶狀體前表面反射消失，另外從自動驗光儀或像差儀上發(fā)出的光源會產(chǎn)生雜亂反射和雜散光，給檢查帶來很大的難度和誤差［28，29］。調(diào)節(jié)功能是老視治療的核心問題，如何客觀地評價人工晶狀體眼調(diào)節(jié)力是目前老視診療評估的另一重要難題。

3.調(diào)節(jié)力與近視眼：近視眼中的調(diào)節(jié)力相對于正視眼明顯下降。Allen［30］等認(rèn)為調(diào)節(jié)力與近視眼存在相關(guān)性，但與近視的進展無相關(guān)性。Fong［31］認(rèn)為調(diào)節(jié)幅度低下的人在近距離工作時必須更多的使用調(diào)節(jié)儲備，從而使調(diào)節(jié)時眼內(nèi)外肌對眼產(chǎn)生的壓力使眼軸增長而導(dǎo)致近視。另外，大涿任認(rèn)為，近視時調(diào)節(jié)幅度的降低，可能是因為發(fā)生近視后，視近時需要使用調(diào)節(jié)較少，導(dǎo)致調(diào)節(jié)功能長期得不到刺激而發(fā)生退行性病變，致使眼調(diào)節(jié)力降低。但事實上，調(diào)節(jié)力的下降在近視的發(fā)生中究竟扮演怎樣的角色，現(xiàn)在學(xué)術(shù)界并沒有一個明確的定論。部分研究提出通過調(diào)節(jié)訓(xùn)練可延緩青少年近視加深［32，33］，但該效果還缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有待進一步的研究驗證。

四、總結(jié)與展望

目前調(diào)節(jié)力的檢查方法以主觀測量法為主，以移近法、移遠法、負(fù)鏡片法為代表，其優(yōu)勢在于操作簡便，對檢查人員以及設(shè)備要求低，然而，主觀測量法會帶來嚴(yán)重的過度估計，其結(jié)果可重復(fù)性和一致性也較差，給準(zhǔn)確評價和比較調(diào)節(jié)力情況造成了極大地干擾。調(diào)節(jié)力與老視與近視的發(fā)生發(fā)展關(guān)系十分密切，調(diào)節(jié)力的客觀評估更是探索老視與近視發(fā)病機制以及治療效果的關(guān)鍵因素，因此臨床上亟待尋求一種客觀準(zhǔn)確、具有良好可重復(fù)性的測量方法和評估標(biāo)準(zhǔn)。

隨著高科技檢測儀器和檢查技術(shù)的發(fā)展和完善，以動態(tài)視網(wǎng)膜檢影法和自動屈光儀為代表的客觀測量法逐漸進入人們的視野?？陀^測量法記錄的是眼球?qū)嶋H屈光度的改變，可以克服主觀測量法的過度估計問題，同時體現(xiàn)出良好的一致性和可重復(fù)性，是未來調(diào)節(jié)力測量的發(fā)展方向。但客觀測量法在刺激調(diào)節(jié)方法上仍未完全擺脫主觀因素，且需要較高的技術(shù)和經(jīng)濟支持，因此目前難以廣泛應(yīng)用的日常臨床工作中，所以主觀測量法仍不可被完全替代；另外，不同客觀測量方法的結(jié)果之間是否存在差異，目前沒有充足的相關(guān)數(shù)據(jù)來驗證。只有完全排除測量過程中的主觀因素，且在不同客觀測量法間達成一致，才可真正提出“調(diào)節(jié)力測量金標(biāo)準(zhǔn)”的方法及概念。