驗光過程中，近視和散光的檢查和矯正十分關(guān)鍵。如果近視檢查有誤，會影響散光的檢查與測定，反之，散光檢查有誤，也會影響近視的檢查與測定。對于近視散光的檢查，不僅要有規(guī)范的流程，還要結(jié)合驗光師的理論和經(jīng)驗進行正確的預(yù)判。本例中，由于被檢者紅綠色弱造成紅綠視標(biāo)檢查不敏感，使紅綠視標(biāo)在近視檢查與測定中，容易誤導(dǎo)驗光師，造成誤判。本文圍繞此案例檢查的每一個細(xì)節(jié)，提示驗光師在實際工作中，對于疑難案例應(yīng)該在規(guī)范檢查的基礎(chǔ)上，結(jié)合不同的方法，融入驗光師的經(jīng)驗，進行精準(zhǔn)的判斷，這樣才能給被檢者一個清晰、舒適、持久的驗光處方。

1 問診

1.1 顧客基本信息

姓名：劉XX

年齡：21歲

性別：女

主訴：看遠(yuǎn)、看近都模糊，戴鏡時間長會頭痛；戴上原鏡，雖然比不戴清楚，但不舒適，所以不經(jīng)常戴眼鏡。由于考駕照，體檢視力不合格，所以進行二次驗光配鏡。

1.2 原鏡檢測

OD： -1.25DS=0.8

OS： -0.75DS/-0.75DC×160=0.8

2 客觀驗光

2.1 電腦驗光

OD：-1.12DS/-0.87DC×178

OS：-0.25DS/-1.37DC×158

PD：61.5mm

主導(dǎo)眼：右眼

2.2 檢影驗光

使用綜合驗光儀對右眼進行檢影時，首先需要調(diào)整瞳距、高度和鏡眼距，確保被檢者保持舒適的坐姿，并固定好儀器。右眼內(nèi)置輔助鏡片設(shè)置為R狀態(tài)，左眼為OC狀態(tài)，然后在0.67m位置對右眼進行檢影。投射Worth 4點視標(biāo)，讓被檢眼看綠色光點，通過檢影鏡觀察發(fā)現(xiàn)影動為逆動。當(dāng)加-1.25DS時，水平影動得到中和，但垂直影動依然為逆動（見圖1A），接著加負(fù)柱鏡，軸位設(shè)定在180度。當(dāng)加-0.50DC×180時，水平和垂直方向的逆動均被中和（見圖1B），在0.67m完成檢影后，得出右眼的驗光結(jié)果為-1.25DS/-0.50DC×180。

隨后，調(diào)整右眼為OC狀態(tài)，左眼內(nèi)置輔助鏡片設(shè)置為R狀態(tài)，在0.67m位置對左眼進行檢影驗光。發(fā)現(xiàn)各方向的影動均為逆動。當(dāng)加-0.50DS時，160°方向的影動得到中和，但70°方向的影動仍為逆動，且逆動光帶明顯（見圖1C）。然后加負(fù)柱鏡，軸位設(shè)定在160°。當(dāng)加-1.50DC×160時，光帶消失，在0.67m，各個方向的影動均被中和（見圖1D）。最終，左眼的檢影驗光結(jié)果為-0.50DS/-1.50DC×160。

3 主觀驗光

3.1 右眼檢查

3.1.1 利用綜合驗光儀對近視和散光近視初步判斷

由于被檢者平時有不戴鏡的習(xí)慣，為了融入愛眼護眼的宣傳活動，讓被檢者體驗不戴眼鏡對工作和生活的影響，首先遮蓋左眼，右眼前置入偏振鏡片，并投射偏振視標(biāo)（見圖2-1），讓被檢者辨認(rèn)，結(jié)果顯示被檢者無法辨認(rèn)。隨后，迅速在右眼前置入-1.00DS鏡片，此時被檢者右眼立刻看到上方的綠色數(shù)字9和下方的紅色數(shù)字6，從而讓被檢者體驗近視矯正的重要性。

進行進一步檢測，讓被檢者比較綠色9和紅色6的清晰度是否一致，被檢者反饋綠色9較清晰。根據(jù)紅綠色差理論，應(yīng)該在右眼前加正球鏡，當(dāng)在右眼前加+0.25DS時，被檢者表示綠色和紅色數(shù)字均不清晰，且視力下降。結(jié)合電腦驗光和檢影驗光結(jié)果綜合分析，目前被檢者的近視可能處于欠矯狀態(tài)，因此加負(fù)球鏡。當(dāng)在右眼前加-1.25DS時，被檢者表示紅綠兩色都能看清，說明此被檢者對紅綠視標(biāo)檢測不敏感。

此案例提示我們，在實際工作中，應(yīng)將理論與實踐相結(jié)合，遇到矛盾或難以判斷時應(yīng)采用多種不同的方法進行檢測，同時結(jié)合視光師的經(jīng)驗判斷，才能進一步準(zhǔn)確測定。此后，在被檢者眼前再加-0.25DS（球鏡從-1.25DS增加到-1.50DS），被檢者表示視力沒有明顯提升，這說明被檢者可能存在散光。因此，取相對較低的近視度數(shù)（回到-1.25DS），投射0.8～1.0的黑白視標(biāo)，被檢者表示可以看到0.9，與-1.00DS時視力為0.8進行對比分析，再次驗證-1.00DS的近視矯正結(jié)果偏低。

在-1.25DS基礎(chǔ)上投射散光表，被檢者表示6～12方向線條顏色較深，散光軸位調(diào)整到180°，加-0.50DC后，被檢者表示線條比較均勻，初步判斷散光為-0.50DC×180。再檢查視力，投射0.8～1.0的黑白視標(biāo)，被檢者視力明顯提高，可以看到1.0，這說明散光對被檢者視力有影響。結(jié)合散光表的癥狀和視力提高兩方面判斷，散光應(yīng)得到矯正。

接下來，用常規(guī)的紅綠視標(biāo)檢查，即投射0.8～1.0所對應(yīng)的紅綠視標(biāo)（見圖2-2），被檢者表示綠色較清楚。此時結(jié)合霧視驗光，將近視從-1.25DS降到-1.00DS，被檢者在0.9行的紅綠視標(biāo)都模糊，進一步驗證此被檢者不適合紅綠視標(biāo)。因此，最終確定球鏡度數(shù)為-1.25DS。

3.1.2 軸位測定

投射最佳視力上一行（0.9單行）視標(biāo)（圖3-1），將交叉柱鏡A點與初驗柱鏡軸位180°重合，停留2～5秒，翻轉(zhuǎn)交叉柱鏡，讓被檢者比較視力有無差別。

被檢者表示在圖3-2A時視力清晰，按照常規(guī)檢查，散光軸位此時應(yīng)該旋轉(zhuǎn)到10°。然而，在臨床工作中，不一定嚴(yán)格旋轉(zhuǎn)到10°。為了快速、精準(zhǔn)地判斷軸位，應(yīng)結(jié)合被檢者在兩種位置（圖3-2A和圖3-2B）觀察到的視力差別大小來進行判斷。在本例中，被檢者在圖3-2A和圖3-2B中都能辨認(rèn)0.9行視標(biāo)，說明軸位誤差較小。因此，第一次旋轉(zhuǎn)軸位時，可以從180°旋轉(zhuǎn)到5°。按照上述方法重復(fù)操作，對散光-0.50DC×5進行軸位測定。此時被檢者表示圖4B清楚，因此，軸位應(yīng)按照“進五退二”的原則，從5°調(diào)整到3°。

隨后，對散光軸位-0.50DC×3進行測定（圖5），被檢者反應(yīng)圖5A和圖5B清晰度相同，由此確定被檢者散光為-0.50DC×3。

3.1.3 屈光力測定

在測定好軸位的基礎(chǔ)上，將交叉柱鏡旋轉(zhuǎn)45°，使其P點與所測定的柱鏡軸位3°重合。隨后，讓被檢者觀察0.9行視標(biāo)（或蜂窩視標(biāo)），停留2～5秒后，翻轉(zhuǎn)交叉柱鏡，讓被檢者比較兩個位置的清晰度是否有變化，如圖6A和圖6B所示。被檢者反饋兩位置清晰度相同，理論上可以判斷被檢者的矯正散光屈光力為-0.50DC×3。

在實際工作中，有些被檢者可能存在弱視或未配戴應(yīng)配眼鏡的情況，其反應(yīng)可能不夠敏感，從而誤導(dǎo)驗光師。為了進一步確認(rèn)散光的屈光力，檢查者應(yīng)將散光從-0.50DC×3調(diào)至-0.25DC×3，然后再按上述方法重新測定散光屈光力（見圖7A、圖7B）。經(jīng)測定，被檢者在紅點與P點重合時（圖7B）表示清晰，因此依據(jù)“紅加白減”原則，散光應(yīng)從-0.25DC×3增加至-0.50DC×3，從而確定精準(zhǔn)的散光矯正結(jié)果為-0.50DC×3。

然后，對-1.25DS/-0.50DC×3進行第二次霧視和紅綠測定，最終確定右眼最佳矯正結(jié)果為-1.25DS/-0.50DC×3，視力達到1.2。

3.2 左眼檢查

3.2.1 利用綜合驗光儀對近視和散光近視初步判斷

使用相同的方法測定左眼。首先遮蓋右眼，檢查左眼，并投射偏振紅綠視標(biāo)（見圖8）。當(dāng)置入-0.50DS時，被檢者表示視標(biāo)較為模糊；增加到-0.75DS時，視力仍未提高。結(jié)合霧視檢查，初步確定球鏡度數(shù)為-0.50DS。由于左眼散光較大，可以直接投射散光表（見圖9）。被檢者表示5點和6點之間的線條較深，將散光軸位旋轉(zhuǎn)到165°。結(jié)合電腦驗光結(jié)果，加-1.50DC×160時，線條深淺和粗細(xì)相同（在實際工作中，結(jié)合檢影和電腦驗光結(jié)果判斷，對于散光較大的被檢者可直接置入柱鏡-1.50DC×160）。

接下來，結(jié)合紅綠視標(biāo)進一步檢測。在本例中，使用偏振紅綠視標(biāo)，被檢者可以辨認(rèn)數(shù)字且綠色較為清晰。將近視度數(shù)從-0.50DS降到-0.25DS后，再用紅綠視標(biāo)檢測，發(fā)現(xiàn)視力變模糊。這再次表明紅綠視標(biāo)對左眼也不敏感。然后投射黑白0.8～1.0視標(biāo)，被檢者表示可以看到1.0。當(dāng)球鏡度數(shù)為-0.25DS時，視力為1.0但模糊，增加到-0.50DS時視力清晰，再增加到-0.75DS時，視力提高不明顯且字體變小，被檢者感覺不舒適。因此，最終確定左眼初步檢查結(jié)果為-0.50DS/-1.50DC×160。

3.2.2 軸位測定

在左眼前置入交叉柱鏡，使其A點與軸位160°重合，測定散光軸位，投射最佳視力上一行0.9視標(biāo)，并對軸位160°進行測定（見圖10A、圖10B）。停留2～5秒后，翻轉(zhuǎn)柱鏡比較兩面清晰度有無差別。被檢者反饋圖10A放在眼前時清晰度較高（盡管翻轉(zhuǎn)兩面比較時均能看到0.9），這說明散光軸位變化不大。因此，應(yīng)按照“進五退二”的原則，將軸位從160°轉(zhuǎn)到155°，然后再按上述方法對155°進行測定（見圖11A、圖11B）。再次停留2～5秒，翻轉(zhuǎn)柱鏡比較兩面清晰度差別，被檢者反饋圖11A放在眼前時清晰度較高。依據(jù)“進五退二”原則，將軸位從155°調(diào)整至157°。最后，翻轉(zhuǎn)交叉柱鏡對散光軸位157°進行測定比較，被檢者反饋兩面清晰度相同，因此確定左眼散光軸位為157°。

3.2.3 屈光力測定

在測定好軸位的基礎(chǔ)上，將交叉柱鏡旋轉(zhuǎn)45°，使其P點與所測定的柱鏡軸位157°重合。讓被檢者觀察0.9行視標(biāo)（或蜂窩視標(biāo)），停留2～5秒后，翻轉(zhuǎn)交叉柱鏡，讓被檢者比較兩個位置的清晰度是否有變化，如圖12A和圖12B所示。被檢者反饋清晰度相同，理論上測定被檢者矯正散光屈光力為-1.50DC×157。

在實際工作中，有些被檢者可能存在弱視或未配戴應(yīng)配眼鏡的情況，其反應(yīng)可能不夠敏感。因此，為進一步確認(rèn)散光的屈光力，檢查者應(yīng)將散光調(diào)至-1.25DC×157，然后再按上述方法測定散光屈光力（見圖13A、圖13B）。經(jīng)測定，被檢者在紅點與P點重合時（見圖13B）表示清晰。因此，依據(jù)“紅加白減”原則，散光應(yīng)從-1.25DC×157增加至-1.50DC×157，從而確定精準(zhǔn)的散光矯正結(jié)果為-1.50DC×157。然后，再對-0.50DS/-1.50DC×157進行第二次霧視和紅綠測定，最終確定左眼最佳矯正結(jié)果為-0.50DS/-1.50DC×157，視力達到1.2。

3.3 雙眼平衡測定

將雙眼的內(nèi)置輔助鏡片全部轉(zhuǎn)到O點，投射1.0單行視標(biāo)（見圖14A），首先確認(rèn)被檢者雙眼看到的是同一行視標(biāo)。然后，在右眼前加3^?BD，在左眼前加3^?BU的棱鏡（見圖14B），讓被檢者雙眼睜開確認(rèn)是否看到兩排視標(biāo)（見圖14C）。告知被檢者此次檢查的目的是測定雙眼平衡。在此過程中，被檢者需要比較上下兩行視標(biāo)的清晰度是否相同。為了避免雙眼調(diào)節(jié)參與產(chǎn)生誤差，應(yīng)在雙眼前同時加+0.75DS，使被檢者放松調(diào)節(jié)（見圖15B），同時告知被檢者加正球鏡后視標(biāo)會變模糊。此時，投射0.7一行視標(biāo)（見圖15A），以達到霧視狀態(tài)。讓被檢者雙眼睜開，確認(rèn)上下兩行視標(biāo)的清晰度是否相同（見圖15C）。如果相同，則證明雙眼平衡。

在實際工作中，有些被檢者反應(yīng)不敏感或配合度不高。此時，視光師可在左眼前加+0.25DS（見圖16），讓被檢者比較雙眼清晰度有無變化（也可在右眼前加+0.25DS進行測定比較）。如果被檢者反饋下方視標(biāo)模糊，說明其配合度高，前面的檢查精準(zhǔn)有效；反之，則應(yīng)采用偏振分視等方法進一步進行雙眼平衡測定。經(jīng)測定，此被檢者雙眼平衡。

接下來，雙眼前去掉棱鏡，解除霧視，達到最佳狀態(tài)，然后投射0.8單行黑白視標(biāo)。雙眼同步加負(fù)球鏡或逐級降低所加的+0.75DS（見圖17A、圖17B、圖17C）。在雙眼去霧視時，為保持霧視的有效性，應(yīng)先投射下一行視標(biāo)，使被檢者看不清，再逐級降低所加的正球鏡，使其達到最佳視力。本例中：

OD：-1.00DS/-0.50DC×3=1.0

OS：-0.25DS/-1.50DC×157=1.0

然后再投射1.2視標(biāo)（圖18C），被檢者感覺模糊，然后雙眼同時加-0.25DS（圖18B），視力明顯提高，從1.0（圖18A）提高到1.2（圖18C）。當(dāng)雙眼前再加-0.25DS時，視力不提高，最后通過雙眼平衡測試得到的最佳的驗光矯正結(jié)果：

OD：-1.25DS/-0.50DC×3=1.5

OS：-0.50DS/-1.50DC×157=1.5

4 視功能初步測定

4.1 眼位和集合功能預(yù)判

交替遮蓋測眼位（可于主觀驗光之前檢測），眼位正常（圖19A、圖19B）。

筆尖移近法初步診斷集合正常（可于主觀驗光之前檢測）（圖20）。

4.2 二級視功能

在完全矯正的基礎(chǔ)上，將右眼內(nèi)置輔助鏡片調(diào)至RL狀態(tài)，左眼內(nèi)置輔助鏡片調(diào)至GL狀態(tài)。投射Worth 4點視標(biāo)，首先遮蓋被檢者的左眼，讓其確認(rèn)是否看到上下兩個紅色視標(biāo)。然后，遮蓋右眼，讓其確認(rèn)是否看到三個綠色視標(biāo)（左右兩個綠色加號，下面一個綠色圓點），雙眼同時睜開時，被檢者應(yīng)能看到四個視標(biāo)（見圖21）。被檢者反饋正常，表明其二級視功能正常。如果發(fā)現(xiàn)異常，則需要進一步進行集合與發(fā)散功能的詳細(xì)檢查。

4.3 三級視功能檢測

在完全矯正基礎(chǔ)上，左、右眼內(nèi)置輔助鏡片均調(diào)到P狀態(tài)，投射立體視標(biāo)，遮蓋被檢者左眼，讓被檢者確認(rèn)是否看見右上左下兩條線，且中間有白點，然后再遮蓋右眼，讓被檢者左眼觀察是否看到左上右下兩條線，且中間有白點（圖22）。

隨后，讓被檢者雙眼同時睜開，判斷點上和點下是否一條線，且告知是否下面一條線有突出感或離檢查者近一些，上面線離檢查者遠(yuǎn)一些，如果被檢者反應(yīng)正常，則判斷三級視功能即立體視正常；反之，應(yīng)進行必要的視功能檢測或通過專業(yè)指導(dǎo)進行訓(xùn)練。本例中，經(jīng)過檢測被檢者二級和三級視功能都正常，再通過試戴眼鏡無疲勞癥狀，因此判斷此被檢者主要模糊和疲勞的原因就是屈光不正沒有得到精準(zhǔn)矯正，由此得出配鏡處方：

OD：-1.25DS/-0.50DC×3=1.2

OS：-0.50DS/-1.50DC×157=1.2

PD：61.5 mm

配鏡后，被檢者感覺舒適、清晰，原來模糊和疲勞癥狀解除。

5 分析總結(jié)

本案例中，右眼檢查結(jié)果與原眼鏡對比分析，散光誤差-0.50DC×3，在臨床實踐中，低度散光由于對被檢者視力影響較小，如果不進行全面細(xì)致的檢查，再加上被檢者不常戴眼鏡，對相關(guān)反應(yīng)不敏感等因素，就會出現(xiàn)誤差。

左眼檢查結(jié)果與原眼鏡對比分析，原眼鏡近視高了-0.25DS，散光低了-0.75DC×157，其原因之一是被檢眼紅綠檢測不敏感，造成近視過矯；原因之二，由于等效球鏡的作用，近視過矯-0.25DS，在用交叉柱鏡檢測時，如果操作不規(guī)范，檢查不仔細(xì)，必然造成散光誤差。因此，本例中當(dāng)被檢者在不適合紅綠視標(biāo)時，需要多次比較，在進行主觀驗光時一定要結(jié)合檢影和電腦驗光數(shù)據(jù)，且要有自己的判斷，做到心中有數(shù)。此被檢者由于色弱等原因不適合紅綠視標(biāo)，在投射紅綠視標(biāo)時被檢者表示綠色清楚，根據(jù)理論應(yīng)是加正球鏡，與實際主客觀結(jié)果不符。

本案例提示我們，在臨床進行主客觀驗光過程中，由于被檢者的特殊因素（該戴眼鏡未戴、眼球震顫、白內(nèi)障術(shù)前術(shù)后驗光以及弱視），在實際檢查中會出現(xiàn)與書本理論不符的現(xiàn)象，這時我們應(yīng)在規(guī)范檢查的基礎(chǔ)上，結(jié)合不同的方法進行驗證，同時注重細(xì)節(jié)，做到精益求精，這樣才能對成千上萬的屈光不正患者進行全面、精準(zhǔn)的測定，真正解決被檢者模糊和視疲勞的問題。

基金項目：2023年度天津職業(yè)大學(xué)科研基金項目（課題編號：20231104）。

作者單位：1. 天津職業(yè)大學(xué)眼視光工程學(xué)院

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