關鍵詞：學齡前兒童；屈光狀態(tài)；可疑遠視儲備不足；篩查

自2018年八部門聯(lián)合印發(fā)《綜合防控兒童青少年近視實施方案》以來，各方努力將近視防控關口前移，學齡前兒童的視力及屈光狀態(tài)篩查尤為重要，本研究對山東省章丘區(qū)學齡前兒童視力及屈光狀態(tài)情況進行抽樣調查，分析該地區(qū)3～6歲兒童視力及屈光狀態(tài)現(xiàn)狀，為學齡前兒童近視防控工作提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象""

本研究是一項以學校為基礎的視力及屈光狀態(tài)調查，采用隨機整群抽樣法，選取山東省章丘區(qū)15個社區(qū)19所幼兒園3～6歲兒童開展裸眼遠視力及非睫狀肌麻痹下電腦驗光儀驗光檢查，分析3～6歲兒童視力異常率及近視、遠視、散光、屈光參差及可疑遠視儲備不足情況。

1.2 裸眼遠視力檢查""

采用《標準對數(shù)視力表》（GB11533-2011）進行檢查。視力表距被檢查眼5m，視力表的5.0行與被檢者眼部平齊。擋眼板先輕輕遮擋左眼，勿使用手掌遮擋以免壓迫眼球，從4.0行開始，視力＜4.8時所有視標均辨認正確，方可進行下一行視標檢測，視力≥4.8時可允許一個錯誤，以相同方法進行左眼視力檢測。參考2021版《中國兒童弱視防治專家共識》，其中指出3～5歲兒童視力＜4.7（0.5）為視力異常，6歲及以上兒童視力＜4.9（0.8）為視力異常。

1.3 非睫狀肌麻痹電腦驗光"

該檢查采用臺式自動電腦驗光儀進行測量，每次檢查自動反復測量3次后取平均值，當任意2次測量差別＞0.50D時，需進行復測。近視定義為等效球鏡（Spherical equivalent，SE）≤-1.00DS，遠視定義為SE≥+2.00DS，散光定義為散光≥1.00DC[1]，SE＜+0.00DS定義為可疑遠視儲備量不足[2]，屈光參差定義為球鏡≥1.50DS或柱鏡≥1.00DC。

所測得數(shù)據(jù)中，取右眼數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，屈光參差納入雙眼SE分析。

1.4 統(tǒng)計學方法"

使用SPSS 25.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示。多樣本間的比較采用單因素方差分析或χ2檢驗，相關性分析采用Spearman檢驗，檢驗水準為P＜0.05。當多樣本間差異有統(tǒng)計學意義時，采用Students-Newman-Keuls及2×2表χ2檢驗進行兩兩事后比較。

該研究遵循《赫爾辛基宣言》，已通過作者所在單位濟南明水眼科醫(yī)院倫理委員會審批。

2" 結果

2.1 基線資料"

在抽樣的5237人中，3歲學齡前兒童745人，4歲學齡前兒童1841人，5歲學齡前兒童1562人，6歲學齡前兒童1089人，各組學齡前兒童中不能完成視力檢查者：3歲74人（9.3%），4歲（6.36%）117人，5歲18人（1.15%），6歲6人（0.55%），總體配合率為95.89%，各年齡組間視力檢查配合程度差異有統(tǒng)計學意義（χ2=157.80，P＜0.001，χ2lineartrend=143.24，P≤0.001）（見表1）。各年齡組間進行事后2×2表χ2檢驗，5歲、6歲間配合程度差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.58，P=0.108），其余組間兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義（均為P＜0.0083），所有學齡前兒童在老師的幫助下均能完成電腦驗光儀檢查。

表1 3～6歲學齡前兒童年齡分布及視力檢查配合程度

2.2 視力異常檢出率及視力分布情況""

在配合檢查的學齡前兒童中，總體視力異常檢出率為3.76%。其中，3歲兒童視力異常率為1.64%，視力為4.7者5人（0.75%）、視力4.8者650人（96.87%）、視力4.9者5人（0.75%）；4歲學齡前兒童視力異常率為2.20%，視力為4.7者40人（2.32%）、視力4.8者1195人（69.32%）、視力4.9者346人（20.07%），視力5.0者105人（6.09%）；5歲學齡前兒童視力異常率為1.49%，視力為4.7者43人（2.78%）、視力4.8者239人（15.48%）、視力4.9者741人（47.99%）、視力5.0者498人（32.25%）；6歲學齡前兒童視力異常率為10.62%，視力4.9者246人（22.71%）、視力5.0者722人（66.67%）。

3～6歲兒童視力異常率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=181.69，P＜0.01），進行事后2×2表χ2檢驗，發(fā)現(xiàn)6歲學齡前兒童與其他各年齡比較差異有統(tǒng)計學意義（均為P＜0.0083），3～5歲組間兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義（均為P＞0.05）。

2.3" 不同年齡段屈光狀態(tài)及可疑遠視儲備不足分布情況""

各年齡段間近視的患病率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.41，P=0.024，χ2lineartrend=7.78，P=0.005），男童中，各年齡近視眼患病率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.84，P=0.008，χ2lineartrend=11.50，P=0.001）；女童中，各年齡近視患病率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.64，P=0.650，χ2lineartrend=0.10，P=0.750）。各年齡間可疑遠視儲備不足有統(tǒng)計學意義（χ2=171.27，P=＜0.001，χ2lineartrend=120.36，P≤0.001）。散光及屈光參差在總體及男童、女童中分布差異無統(tǒng)計學意義（均為P＞0.05），具體各年齡、性別中屈光狀態(tài)分布，見表2。

表2 各年齡屈光狀態(tài)分布及可疑遠視儲備不足分布情況

2.4 各年齡段SE分布情況""

各年齡及性別間具體SE分布情況見表3?？傮w各年齡組間及男童、女童各年齡組間差異有統(tǒng)計學意義（均為P＜0.05）。采用Students-Newman-Keuls事后比較，在總群體及男童群體中，5、6歲組間差異無顯著性（P=0.266），其他各年齡組間差異均有統(tǒng)計學意義（均為P＜0.05）。在女童群體中，3歲年齡組與其他年齡組間SE差異有統(tǒng)計學意義（均為P＜0.05），4～6歲組間差異無統(tǒng)計學意義（均為P＜0.05）。將SE與月齡進行相關性分析，SE與月齡呈負相關（r=-0.0119，P＜0.001），男、女性別之間SE差異有顯著性（t=2.38，P=0.018），見表3。

表3 各年齡及性別間具體SE分布情況

3" 討論

兒童近視發(fā)病年齡越早，成年后越容易形成高度近視，并可能出現(xiàn)威脅視力的相關并發(fā)癥。周行濤教授強調要重視6歲以下兒童的近視防控[3]，屈光篩查及視力篩查是學齡前兒童近視防控工作的重要內(nèi)容[4]。本研究中，3～6歲學齡前兒童標準對數(shù)視力表的配合程度差異有統(tǒng)計學意義（χ2=157.8，P＜0.001）。在3歲學齡前兒童中不配合者占9.93%，隨著年齡增長，其配合程度逐漸提高（χ2lineartrend=143.24，P≤0.001），到5歲時其配合程度達到較高水平，符合兒童認知發(fā)展的規(guī)律，與既往研究相似[5]。

對于不能完成標準對數(shù)視力表篩查的學齡前兒童，建議篩查團隊可配備其他的視力篩查表，如Lea Symbols視力表[6]、HOTV字母視力表[7]、Kay圖片視力表[8]等，以期盡早發(fā)現(xiàn)視力發(fā)育異常。

在接受視力檢查的學齡前兒童中，有3.86%兒童存在視力異常，與其他地區(qū)相比低[9～10]，考慮可能與參照的診斷標準不同有關，且本研究只納入了右眼視力數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計。本研究發(fā)現(xiàn)3～5歲學齡前兒童視力異常處在較低水平，但到6歲后視力異常率突然增高，與先前的研究不一致[10]。

本研究描述了3～6歲學齡前兒童各年齡段及不同性別屈光狀態(tài)分布情況，發(fā)現(xiàn)在該年齡段兒童中最常見的屈光不正為散光，其次為屈光參差、近視及遠視。不同研究中，學齡前兒童近視患病率不同，既往上海、廣州、成都、威海[1，11～13]的相關研究結果顯示，3～6歲學齡前兒童在不同睫狀肌麻痹藥物作用下或自然狀態(tài)，其近視患病率約為0.2%～8.6%不等。本研究中3～6歲學齡前兒童近視患病率分別為1.88%、2.23%、2.50%、3.86%，總體近視發(fā)病率約為2.60%，與其他地區(qū)相關研究相比[1， 12， 14]，處于較低水平。該研究為大規(guī)模篩查，僅將小瞳孔下的驗光結果作為判斷標準[15]，假陽性率高。另外，在總體及男童群體中，近視的發(fā)病率隨年齡增長有遞增趨勢（χ2總lineartrend=7.78，P=0.005，χ2男l(wèi)ineartrend=11.50，P=0.001）。相關研究顯示學齡期女童近視風險較高[5]，但在本研究中發(fā)現(xiàn)女性等效球鏡高于男性（t=2.38，P=0.018）。結合表3信息，在學齡前兒童中等效球鏡隨年齡增長降低（r=-0.0119，P＜0.001），有向近視漂移的趨勢，符合兒童正常的眼部生理發(fā)育。

生理性的遠視被稱為遠視儲備，是抵抗近視形成的緩沖區(qū)，遠視儲備消耗過快容易形成近視[16]。雖然本研究的近視患病率處在較低水平，但可疑遠視儲備不足占比約為55.13%，隨著年齡增長，可疑遠視儲備不足比例有增高趨勢（χ2lineartrend=120.36，P=＜0.001），且等效球鏡顯示，隨年齡增加，屈光度有近視漂移趨勢，與徐州地區(qū)的前期研究不同[17]。基線SE[19]及近視前期[20]是屈光度進展、發(fā)生近視的危險因素。在篩查過程中，針對可疑遠視儲備不足的學齡前兒童應定期監(jiān)測，向家長及兒童宣教眼保健知識，珍惜遠視儲備，避免6歲以后近視發(fā)病率快速增加[5， 12]。

散光是本研究中最常見的屈光不正，約28.8%，各年齡及性別間無顯著性差異，與既往研究相似[13]，但高于上海、廣州[1， 11]的相關研究。散光的兒童更容易近視，散光加重的兒童近視及軸長的增長更快[18]，眼瞼贅皮與散光的發(fā)生有關，3～6歲兒童中下瞼贅皮的發(fā)病率高，可能有更高的散光比例[19]。當散光≥2.00DC時，形成弱視的可能性增加，進行屈光篩查時要結合視力情況及時轉診[20]。

本研究中屈光參差患病率顯著高于既往研究[17， 21， 22]，柱鏡屈光參差比例更高[13]，可能與以下因素有關：

a. 評價標準不同。既往研究是將雙眼SE差別≥1.00DS或柱鏡差別≥1.00DC定義為屈光參差，本研究是將球鏡≥1.50DS或柱鏡≥1.00DC定義為屈光參差。

b. 種族原因。既往研究發(fā)現(xiàn)東亞人的屈光參差發(fā)病率較高。

c. 睫狀肌麻痹藥物不同。既往研究采用鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液作為麻痹睫狀肌的藥物，本研究未使用該類藥物。屈光參差[20， 23]是弱視的危險因素，尤其是柱鏡的屈光參差比等效球鏡屈光參差患者更易形成弱視，因此，對于屈光參差的篩查同樣重要。

學齡前是預防近視發(fā)生的重要時間窗口[3]，專業(yè)的視力篩查及屈光篩查尤為重要。及早發(fā)現(xiàn)高危人群，及時進行健康宣教及行為干預等，可以延緩學齡前兒童近視的發(fā)生發(fā)展。本研究也存在一定的局限性，未對受檢者進行眼軸長及相關危險因素等研究，這是下一步工作需持續(xù)改進的地方。

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基金項目：山東省人文社會科學課題 健康教育與健康促進研究專項（編號：2022-ZXJK-07）；山東省學校衛(wèi)生協(xié)會科研課題（編號：SDWS2023191）。

作者單位：1. 章丘區(qū)疾病預防控制中心

2. 濟南明水眼科醫(yī)院