黃祖烽，苗曉晴

湛江中心人民醫(yī)院眼科，中國，湛江 524000

前言

隨著社會發(fā)展，科學(xué)技術(shù)水平不斷提高，臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)療器械的發(fā)展進(jìn)步，現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)也不斷發(fā)展，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)已成為治療白內(nèi)障的主要方式，但由于醫(yī)生技術(shù)水平和經(jīng)濟條件限制，在大部分基層醫(yī)院還不能廣泛開展，仍然以白內(nèi)障小切口非超聲乳化手術(shù)為主，手術(shù)中不同晶體核的娩出方式可以影響手術(shù)效果。本文介紹兩種娩核方式以及核硬度對角膜內(nèi)皮和術(shù)后視力恢復(fù)影響觀察分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2010年7月－2013年5月入院手術(shù)治療的白內(nèi)障患者40例，80只眼，均無糖尿病和高血壓病史，身體狀況較好，排除眼部有虹膜炎、晶狀體病變和角膜病變等疾病，根據(jù)Emery-little晶狀體核硬度分級標(biāo)準(zhǔn)［1］：硬核選為IV級和V級核，軟核選為I級和II級核。在80只眼中，硬核有40只眼，軟核有40只眼，其中女性有44眼，男性有36眼，年齡相近，為60～65歲。隨機分為直接娩出組20例（40眼），半娩出組20例（40眼），直接娩出組中軟核和硬核各10例，半娩出組軟核和硬核各10例。

1.2 檢查儀器和方法

應(yīng)用日本TOPCON：SP3000P非接觸式角膜內(nèi)皮顯微鏡觀察角膜中央?yún)^(qū)及上方近切口處角膜內(nèi)皮細(xì)細(xì)胞形態(tài)變化特點。并對中央?yún)^(qū)內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)。觀察術(shù)前、術(shù)后1周和3個月內(nèi)皮情況及術(shù)后第2天，術(shù)后3個月視力恢復(fù)情況。所有檢查均由同一醫(yī)師完成。

1.3 手術(shù)方法和娩核方式

手術(shù)切口均為距角膜緣2 mm的鞏膜隧道直行切口，切口長約5.5 mm。A組為軟核半娩出組：患者白內(nèi)障為軟核，手術(shù)方式為將晶體核旋到前房，用晶體圈匙直接娩出。B組為硬核半娩出組：患者白內(nèi)障為硬核，術(shù)中將晶體核旋到前房，用剪式碎核器將核剪為兩半后，用晶體圈匙一半半娩出。C組為軟核直接娩出組：患者白內(nèi)障為軟核，術(shù)中將晶體核旋到前房，用剪式碎核器將核剪為兩半后，用晶體圈匙一半半娩出。D組為硬核直接娩出組：患者白內(nèi)障為硬核，手術(shù)方式為將晶體核旋到前房，用晶體圈匙直接娩出。

所有手術(shù)都由同一個醫(yī)生完成，術(shù)中均植入光學(xué)直徑為5.5 mm的單片式硬性人工晶狀體。

術(shù)后第2天和3個月視力比較用對數(shù)視力表記法。采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟，按P＝0.05水準(zhǔn)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后3個月角膜內(nèi)皮計數(shù)的比較用方差分析法，術(shù)后第2天和3個月視力的比較用隨機設(shè)計單因素方差分析法。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前和術(shù)后3個月角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)分析

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用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟，按P＝0.05水準(zhǔn)，經(jīng)方差分析結(jié)果顯示：白內(nèi)障患者術(shù)前與術(shù)后3個月角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)比較，A、B、C組之間角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率無顯著差異 （P＞0.05），D組角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率與 A、B、C、組均有顯著差異（P＜0.01）。 結(jié)果表明硬核時將晶體核旋到前房，用晶體圈匙直接娩出的方法對角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷更大。而核較軟時，兩種娩核方法對角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷均較小。

2.2 術(shù)后第二天4組資料視力比較結(jié)果

F＝20.593 P＝0.000

用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件，按P＝0.05水準(zhǔn)，隨機設(shè)計單因素方差分析結(jié)果顯示：小切口非超聲乳化白內(nèi)障術(shù)后第2天，A、B、C、D四組之間視力有顯著差異（F＝20.593，P＝0.000），進(jìn)一步行兩組之間多重比較結(jié)果表明，A組與B和C組之間（P＝0.03），A組與D組之間（P＝0.00），B組和C組與D組之間（P＝0.14）視力有顯著差異，而B組與C組之間（P＝0.49）差異未達(dá)到顯著水平。結(jié)果表明硬核直接娩出組對術(shù)后第2天視力影響最大，而軟核半娩出組對術(shù)后第2天視力影響最小。

2.3 術(shù)后3個月視力比較結(jié)果

F＝2.246 P＝0.1

用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟，按P＝0.05水準(zhǔn)，隨機設(shè)計單因素方差分析結(jié)果顯示：小切口非超聲乳化白內(nèi)障術(shù)后3個月，A、B、C、D四組之間視力差異未達(dá)到顯著水平（F＝2.246 P＝0.1），進(jìn)一步行兩組之間多重比較結(jié)果表明，A、B、C、D四組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.067）。結(jié)果表明4種娩核方式對手術(shù)3個月后視力影響無明顯差別。

2.4 術(shù)后檢查角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)變化

術(shù)后一周4組角膜內(nèi)皮細(xì)胞主要表現(xiàn)為細(xì)胞腫脹和邊界不清。術(shù)后3個月復(fù)查見角膜內(nèi)皮細(xì)胞增大，輪廓清晰，但極少部分反應(yīng)重病人內(nèi)皮細(xì)胞輪廓亦相當(dāng)模糊。手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、變異系數(shù)、或六角形細(xì)胞百分比均無明顯改變。術(shù)后一周角膜內(nèi)皮可看到部分暗區(qū)，但術(shù)后3個月暗區(qū)逐漸消失，被擴大的角膜內(nèi)皮填充，結(jié)果表明兩種娩核方法對角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)無明顯影響。

3 討論

白內(nèi)障手術(shù)患者，如何進(jìn)一步減少手術(shù)對角膜內(nèi)皮的損傷，需對不同人群的角膜內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行術(shù)前評估和術(shù)中保護，了解角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷修復(fù)機制，這對保證手術(shù)安全，提高術(shù)后視力極其重要。角膜內(nèi)皮細(xì)胞是緊貼于角膜后彈力層六角形細(xì)胞，具有角膜－房水屏障功能，保持角膜透明［2］。成年后，角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷后不能再生，正常角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度為（2 899±400）個 ／mm2，維持內(nèi)皮生理功能的臨界密度在400～700個／mm2，低于這個密度角膜將出現(xiàn)水腫，低于450個／mm2即可出現(xiàn)不可逆的角膜內(nèi)皮失代償而產(chǎn)生大泡性角膜病變［3］。在白內(nèi)障手術(shù)中，機械性刺激是損傷角膜內(nèi)皮，術(shù)后角膜水腫的主要原因，多發(fā)生在用晶體套環(huán)娩核時核表面與角膜內(nèi)皮接觸后，特別是晶體核硬且大，當(dāng)通過小切口時被硬擠出，與角膜內(nèi)皮接觸摩擦［4］。本研究結(jié)果表明4組資料中，患者手術(shù)切口一致，核硬度和娩核方式共同影響角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率［5］，軟核患者直接娩出法和硬核半娩出法對角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率的影響無差別，硬核患者直接娩核法對角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失率影響較大，角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失率顯著增加。劉奕志等［6］的資料顯示，白內(nèi)障手術(shù)切口大小與角膜內(nèi)皮損失率無關(guān)。因此總結(jié)術(shù)中減少對角膜內(nèi)皮損傷的要點：（1）術(shù)中維持前房使用質(zhì)量較好的粘彈劑。所有操作均應(yīng)在有前房的條件下操作，以免手術(shù)器械接觸角膜內(nèi)皮造成損傷。（2）對于晶體核較大且硬度大的，切忌一味追求將核一次性完整娩出，注意把握術(shù)式選擇。（3）硬核白內(nèi)障患者，術(shù)中將晶體核旋到前房，用剪式碎核器將核剪為兩半后，用晶體圈匙一半半娩出對角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量影響較小，主要原因為晶體核的機械刺激作用，如何減輕術(shù)中機械刺激對保護角膜內(nèi)皮細(xì)胞尤為重要。

在小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)過程中，良好的角膜內(nèi)皮保護對患者術(shù)后視力恢復(fù)有重要意義。術(shù)后角膜中央?yún)^(qū)水腫是影響術(shù)后短期內(nèi)影響視力恢復(fù)的一個重要因素。唐娜等認(rèn)為角膜內(nèi)皮細(xì)胞再生能力很弱，損傷區(qū)的修復(fù)依靠周圍角膜內(nèi)皮的移行和擴展完成［7］。Rao SN發(fā)現(xiàn)上方的內(nèi)皮損害往往需要角膜中央甚至下方的角膜內(nèi)皮移行擴展來修復(fù)，而中央?yún)^(qū)內(nèi)皮修復(fù)則依賴其自身的修復(fù)功能和下方內(nèi)皮細(xì)胞移行［8］。在手術(shù)過程中，對上方的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷將會引起術(shù)后中央?yún)^(qū)角膜內(nèi)皮細(xì)胞向上方的移行，容易造成術(shù)后早期中央?yún)^(qū)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的減少，使得中央?yún)^(qū)角膜內(nèi)皮功能下降，從而導(dǎo)致角膜中央?yún)^(qū)的水腫［9］。因此，在手術(shù)過程中對上方的角膜內(nèi)皮保護也是對中央角膜內(nèi)皮保護。也是術(shù)后患者視力恢復(fù)的一個重要保證。

本研究結(jié)果中，硬核患者采用半娩出較直接娩出法對角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷較小，主要原因為剪式碎核器將核剪為兩半后，用晶體圈匙一半半娩出時，核體積減小，對角膜內(nèi)皮的機械損傷作用減輕，減輕術(shù)后角膜水腫，更有利于術(shù)后視力恢復(fù)。因此術(shù)前需要詳細(xì)檢查患者核硬度，據(jù)此制定手術(shù)方案，同時硬核患者前房操作過程中可使用更多黏彈劑保護角膜內(nèi)皮，減輕機械損傷作用。注意切口周圍角膜內(nèi)皮保護，減少上方角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷，避免術(shù)后中央?yún)^(qū)角膜內(nèi)皮細(xì)胞向上方的移行，減輕術(shù)后角膜中央?yún)^(qū)的水腫，同時注意前房深度維持，避免術(shù)中淺前房加重晶體核對內(nèi)皮細(xì)胞損傷作用。

患者術(shù)后第2天角膜內(nèi)皮損傷程度不同，角膜內(nèi)皮水腫程度不同，對患者視力有明顯影響，而經(jīng)過3個月?lián)p傷修復(fù)后，患者視力有不同程度提高，四組資料中患者視力無明顯差別，這可能是角膜內(nèi)皮損傷較輕，臨近角膜內(nèi)皮細(xì)胞移行擴大填補受損區(qū)域，視力得以恢復(fù)。因此若術(shù)中術(shù)者操作技術(shù)熟練程度，穩(wěn)定前房深度，黏彈劑，灌注液的質(zhì)量［10］等共同影響角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度，若內(nèi)皮細(xì)胞損傷較輕，對患者短期視力影響較大，而3個月后視力可逐漸恢復(fù)。