田碧珊，王飛鵬，鄒琴，蘇麗金

中山大學(xué)中山眼科中心，中國(guó)，廣州 510060

前言

日間手術(shù)病房是臨床手術(shù)流程的再造和優(yōu)化，能充分利用醫(yī)院床位資源，具有效率高、流程便捷、住院時(shí)間短和費(fèi)用低等特點(diǎn)，符合現(xiàn)代醫(yī)院管理的發(fā)展方向［1］。目前國(guó)內(nèi)未見(jiàn)有對(duì)角膜移植患者進(jìn)行日間病房手術(shù)的報(bào)道，我區(qū)于2012年底開(kāi)始試行日間病房，啟用1個(gè)靠近護(hù)士站的病房作為日間病房，開(kāi)始主要收治胬肉及淚道病人，在實(shí)踐過(guò)程中，我們不斷完善各項(xiàng)流程和應(yīng)急預(yù)案，做好安全管理，在積累了一定的日間病房管理經(jīng)驗(yàn)后，于2014年開(kāi)始收治在局麻下行板層角膜移植術(shù)的病人。

1 臨床資料

2014年07月至2014年12月共收治并完成日間板層角膜移植手術(shù)8例，都為男性，中位年齡52歲（19～69歲）。其中診斷為真菌性角膜潰瘍5例，角膜混濁2例，蠶食性角膜炎1例。術(shù)眼術(shù)前矯正視力 4例指數(shù)，1例手動(dòng)，1例 0.01，1例 0.06，1例 0.5。

2 結(jié)果

本組病人手術(shù)順利，術(shù)后角膜植片與植床對(duì)合好，術(shù)后1周術(shù)眼視力3例指數(shù)，3例手動(dòng)，1例0.01，1例0.9，其中1例真菌性角膜潰瘍的患者術(shù)后2個(gè)月感染復(fù)發(fā)行常規(guī)住院治療。

3 板層角膜移植日間流程

3.1 主管醫(yī)生在門(mén)診確認(rèn)患者符合日間病房的入選條件，派發(fā)《日間病房患者須知》和《角膜移植術(shù)前后注意事項(xiàng)》宣傳單張并進(jìn)行告知。

3.2 責(zé)任護(hù)士完成患者的入住手續(xù)辦理、護(hù)理評(píng)估及相關(guān)記錄和健康教育。執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑并送患者到手術(shù)室。

3.3 患者術(shù)后返回日間病房，責(zé)任護(hù)士告知病人及家屬術(shù)后注意事項(xiàng)，執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑并做好病情觀察。如無(wú)特殊情況，術(shù)后2 h由家屬陪同患者離院，做好安全指導(dǎo)，如有不適致電咨詢或立即返院。

3.4 術(shù)后第一天回病區(qū)復(fù)查并辦理出院手續(xù)。

4 管理

由于日間角膜移植患者住院時(shí)間短，術(shù)后2h即可回家，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增大，如何確保患者的醫(yī)療護(hù)理安全，這是我們所需要重點(diǎn)考慮。針對(duì)這一問(wèn)題我們?cè)敿?xì)制定了工作流程并不斷完善，對(duì)患者入選條件、術(shù)前后護(hù)理、出院后隨訪這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)控，并簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)，提高工作效率。

4.1 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，全科在科主任的主持下討論制訂日間角膜移植患者的入選條件：年齡18～70歲；術(shù)前檢查結(jié)果正常、空腹血糖＜9 mmol／L、血壓＜160／100 mmHg；只需局麻下行單眼單純性板層角膜移植術(shù)；知曉流程后自愿選擇日間病房的患者。

4.2 主管醫(yī)生門(mén)診病人多，工作量大，對(duì)擬行日間手術(shù)病人的告知難免有疏漏，我們護(hù)士針對(duì)這種情況詳細(xì)制定了《日間病房患者須知》，內(nèi)容包括日間的流程和注意事項(xiàng)，具體包括術(shù)前個(gè)人衛(wèi)生準(zhǔn)備，避免吸煙，預(yù)防感冒，術(shù)日著裝、飾物和頭發(fā)的要求，術(shù)晨常規(guī)進(jìn)食早餐，但不要吃太飽或太多流質(zhì)食物，高血壓或糖尿病患者平時(shí)有服用或注射降血壓、降血糖藥物的術(shù)日應(yīng)照常使用，術(shù)日應(yīng)有家屬陪同，如何辦理手續(xù)等事項(xiàng)。并由主管醫(yī)生在門(mén)診派發(fā)《日間病房患者須知》和《角膜移植術(shù)前后注意事項(xiàng)》，使患者和家屬做得一切心中有數(shù)，按序進(jìn)行。

4.3 為了更好地提高工作效率，我們從各方面不斷優(yōu)化流程，在日間病房?jī)?nèi)設(shè)立護(hù)理工作站，責(zé)任護(hù)士直接在日間病房?jī)?nèi)完成各項(xiàng)評(píng)估、記錄和宣教工作等。并將首次護(hù)理護(hù)理單和護(hù)理記錄單合并，在護(hù)理部的指導(dǎo)下設(shè)計(jì)了《日間病人護(hù)理記錄單》，使用打勾的方式進(jìn)行記錄，簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)。

4.4 區(qū)護(hù)長(zhǎng)督導(dǎo)責(zé)任護(hù)士入院評(píng)估時(shí)重點(diǎn)查看病人的檢查結(jié)果是否齊全及有無(wú)異常，有無(wú)手術(shù)禁忌癥。術(shù)后每半小時(shí)巡視一次并簽名，觀察患者的全身及眼部情況，耐心詢問(wèn)病人感受，注意眼部敷料及包扎情況。本組有2例患者術(shù)后2h內(nèi)訴術(shù)眼疼痛，檢查眼壓正常，考慮為手術(shù)切口疼痛，分別給予口服顱痛定60 mg、必理通0.5，同時(shí)給予安慰解釋?zhuān)笇?dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力、腹式呼吸。

4.5 嚴(yán)格做好消毒隔離，其中5例真菌性角膜潰瘍患者做好藥物隔離，送手術(shù)后對(duì)日間病房躺椅單位用500 mg／l的含氯消毒液抹拭消毒。

4.6 延續(xù)性護(hù)理：患者離院前對(duì)患者及家屬做好詳細(xì)的安全指導(dǎo)，并給予病區(qū)的電話號(hào)碼，以便患者有事隨時(shí)撥打咨詢。規(guī)定責(zé)任護(hù)士對(duì)所管病人出院后一周內(nèi)進(jìn)行回訪，詢問(wèn)病人情況并給以針對(duì)性的指導(dǎo)。其它術(shù)前后護(hù)理同常規(guī)入院板層角膜移植手術(shù)病人。

4.7 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，日間手術(shù)多是短、平、快的小手術(shù)，對(duì)患者的心理應(yīng)激和重視程度不夠［2］。角膜移植術(shù)屬于器官移植術(shù)，日間患者入院就立刻面臨手術(shù)，術(shù)后2 h回家，如何減輕患者的焦慮對(duì)護(hù)理提出了更高的要求。責(zé)任護(hù)士熱情接待患者，評(píng)估患者的心理情況和對(duì)日間病房形式的理解，對(duì)日間病房須知進(jìn)行進(jìn)一步的介紹，介紹病房環(huán)境、座椅靠背調(diào)節(jié)器和呼叫器的使用方法，協(xié)助患者更換病號(hào)服，詳細(xì)介紹手術(shù)的目的和方法、配合注意事項(xiàng)，耐心回答患者的問(wèn)題，有針對(duì)性的進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)緩解其焦慮緊張情緒。

小結(jié)

日間病房在實(shí)踐中具有縮短平均住院日、降低住院費(fèi)用、解決患者“住院難、手術(shù)難”問(wèn)題等突出優(yōu)勢(shì)［3］。本組病例對(duì)比同期在我區(qū)采取常規(guī)住院行板層角膜移植術(shù)的95例病人，從主管醫(yī)生有角膜材料讓病人做術(shù)前檢查到病人入院的等候床位時(shí)間由2～3 d下降為0.5～1 d，平均住院天數(shù)由6.6 d下降為1 d，平均住院費(fèi)用減少2699.4元／例次。雖然角膜移植手術(shù)日間病人暫未見(jiàn)有報(bào)道，但我們加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，詳細(xì)制定了日間病房的工作流程并不斷完善，對(duì)板層角膜移植日間患者入選條件、術(shù)前后護(hù)理、出院后隨訪這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)控，確?；颊叩尼t(yī)療護(hù)理安全。對(duì)于單純行板層角膜移植的病人收治日間病房是可行的，但對(duì)于穿透性角膜移植甚至角膜內(nèi)皮移植的患者其可行性還需要進(jìn)一步探討。