戴永平

[摘要] 目的 觀察改良膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路術(shù)治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折的臨床效果。 方法 回顧性分析2009年1月～2013年12月本院收治的40例脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折患者，隨機(jī)分成觀察組和對照組，每組20例，觀察組行改良膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)，對照組行常規(guī)加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)，觀察兩組的臨床療效。 結(jié)果 觀察組的骨折愈合時(shí)間低于對照組[（15.2±1.3）vs（18.7±2.2）周]，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（0.0% vs 25.0%），膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率和脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折部位恢復(fù)優(yōu)良率均明顯高于對照組（95.0% vs 65.0%，90.0% vs 70.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 改良膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路術(shù)對脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折的臨床效果較理想，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 改良膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路；脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）07（a）-0091-03

脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折屬脛骨平臺(tái)骨折的一種，在臨床上不多見[1]。以往臨床實(shí)踐對該骨折類型的重視程度不夠，因此對脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折的治療和預(yù)后并沒有足夠認(rèn)識(shí)[2]。脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折部位多位于脛骨偏后方，周圍血管密布，與普通脛骨骨折相比，治療難度大，常規(guī)內(nèi)固定術(shù)切開復(fù)位達(dá)不到術(shù)中有效觀察和固定效果[3]。為觀察改良膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路方法在治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折的臨床效果，本研究回顧性分析本院收治的40例脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年1月～2013年12月本院收治的40例脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折患者的臨床資料。符合本次研究病例篩選條件的40例患者均對本次研究有充分的了解和認(rèn)識(shí)，且自愿參與本次研究并簽署同意書，符合醫(yī)學(xué)研究的基本倫理要求。40例患者致傷原因分布：車禍致傷14例，高空墜落致傷13例，暴力襲擊致傷7例，跌傷3例，其他原因致傷3例；所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查，符合脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無意識(shí)障礙，其他身體功能狀況良好，能夠接受手術(shù)治療。入選病例排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重疾病者（高血壓、冠心病、心臟病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病和心腦血管疾?。?；合并其他部位嚴(yán)重骨折者；合并其他功能障礙者；伴隨局部或全身嚴(yán)重感染者；患有免疫性疾病者；哺乳期或孕期婦女。將入選的40例患者隨機(jī)分成兩組，每組20例，觀察組男13例，女7例，年齡22～56歲，平均（36.9±5.4）歲，其中，后內(nèi)側(cè)骨折12例，后外側(cè)骨折8例，對照組男12例，女8例，年齡23～57歲，平均（37.5±6.2）歲，其中，后內(nèi)側(cè)骨折14例，后外側(cè)骨折6例。兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組20例采用鎖定接骨板行改良膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)。指導(dǎo)患者取臥位，手術(shù)操作過程中應(yīng)用X線輔助監(jiān)測。行局部麻醉，在患者膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切開一條長約20 cm的“L”型切口，切口起始位置為腘窩橫紋外側(cè)端，沿橫紋走向?qū)⑶锌谘由熘岭枘c肌遠(yuǎn)端。在腓腸肌內(nèi)側(cè)進(jìn)行分離時(shí)需避免對周圍隱靜脈和腓腸肌神經(jīng)的影響。根據(jù)患者的外側(cè)骨折情況和肌肉松弛程度，確定是否需切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭。隨后牽拉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭至外側(cè)，充分暴露膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和脛骨后踝關(guān)節(jié)部位，對骨折部位進(jìn)行復(fù)位處理。復(fù)位過程中需密切注意患者脛骨平臺(tái)后側(cè)是否有塌陷部位，如有需行植骨。采用克氏針對骨折部位進(jìn)行臨時(shí)固定，應(yīng)用X線觀察骨折復(fù)位情況，待復(fù)位滿意后，采用鋼板進(jìn)行最后的支撐和固定。改良膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)完成后，需放置引流管，并進(jìn)行傷口縫合。對對照組20例患者行常規(guī)加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)，麻醉后在關(guān)節(jié)線上切開一條長約5 cm的切口，待脛骨后踝關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊充分暴露后，利用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，應(yīng)用X線觀察骨折復(fù)位情況，待復(fù)位滿意后，利用螺釘行內(nèi)固定。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)定：6～9分為較差，10～19分為及格，20～26分為良，>27分為優(yōu)[4]；采用Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折部位恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)定：<6分為較差，6～11分為及格，12～17分為良，>18分為優(yōu)[5]。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者手術(shù)治療后的骨折部位愈合時(shí)間及有無并發(fā)癥情況；②比較兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況和脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折部位恢復(fù)的Rasmussen評(píng)分情況，計(jì)算優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后骨折部位愈合時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組的骨折部位愈合時(shí)間明顯短于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)結(jié)果的比較

觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況評(píng)分的優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折部位恢復(fù)結(jié)果的比較

觀察組脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折部位恢復(fù)情況評(píng)分的優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

3.1 臨床治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折的發(fā)展現(xiàn)狀

脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折在臨床上不多見，因此未引起相關(guān)學(xué)者和臨床醫(yī)師的足夠重視，隨著近年來我國交通事業(yè)的迅速發(fā)展和社會(huì)不利因素的增加，脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折的臨床發(fā)病率呈增長趨勢。隨著臨床對脛骨骨折認(rèn)識(shí)程度的加深和對骨折部位解剖層次的深入了解，以往常規(guī)的治療方式正在被不斷完善和改良，手術(shù)操作視野更加清晰直觀，醫(yī)師操作方便，手術(shù)效果更佳，有助于患者的術(shù)后康復(fù)，臨床療效顯著提高。

3.2 脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折的發(fā)生機(jī)制

脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折通常是由于膝關(guān)節(jié)處于彎曲狀態(tài)時(shí)受到外界的暴力撞擊，導(dǎo)致股骨踝部對脛骨平臺(tái)后側(cè)形成較強(qiáng)烈的沖擊，包括軸向壓縮應(yīng)力、外翻應(yīng)力等多種暴力沖擊[6]。單純采用X線難以對骨折部位的具體情況進(jìn)行有效觀察和判斷[7]。

3.3 傳統(tǒng)治療方式的弊端

以往臨床對脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折的治療多以前側(cè)入路方式為主，手術(shù)操作中無法觀察到患者的后側(cè)骨折線，醫(yī)師無法在直視狀態(tài)下進(jìn)行解剖復(fù)位[8]。前側(cè)入路手術(shù)方式一般以加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)為主[9]。但脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折部位多位于壓力側(cè)，螺釘固定方法無法滿足骨折復(fù)位的力學(xué)需求，螺釘固定的穩(wěn)定性不理想[10]。

3.4 改良膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路治療的優(yōu)勢

脛骨骨折關(guān)節(jié)面的復(fù)位效果直接關(guān)系到手術(shù)療效[11]。正確的入路途徑直接決定手術(shù)操作視野的廣闊程度和骨折端的暴露范圍[12]。改良膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路治療改變常規(guī)的內(nèi)側(cè)入路途徑，手術(shù)過程中需要面對的解剖結(jié)構(gòu)相對較少，可有效避免對周圍血管和神經(jīng)造成的不良影響[13]。此種入路方式方便醫(yī)師在較大的視野空間內(nèi)進(jìn)行直觀操作，復(fù)位效果比較顯著[14]。此外，后側(cè)入路方式也可避免對腓骨的干擾，術(shù)中所用的固定鋼板，其力學(xué)性能也更加穩(wěn)定[15]。

本研究結(jié)果表明，改良膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路治療方式可縮短患者的骨折愈合時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，可顯著提高脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折患者的康復(fù)水平。應(yīng)在脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折患者的臨床治療中推廣改良膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路治療方式。

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（收稿日期：2015-02-03 本文編輯：王紅雙）