陸萍

【摘 要】本文通過分析我國不同年齡段職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的結(jié)余狀況，分析基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中個(gè)人賬戶的運(yùn)行現(xiàn)狀和弊端，對如何改進(jìn)個(gè)人賬戶的功能和使用效率進(jìn)行了探討。

【關(guān)鍵詞】職工；醫(yī)療保險(xiǎn)；個(gè)人賬戶；探討

近年來，全國醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余居高不下，錢多得花不出去的新聞屢見報(bào)端，如2013年度醫(yī)?；鹗杖?248億，支出6801億，結(jié)余1447億元，2014年度醫(yī)保基金收入9447億，支出8009億，結(jié)余1438億元，應(yīng)該提高報(bào)銷水平的呼聲不絕于耳。實(shí)際上，醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫蜐撛陲L(fēng)險(xiǎn)很大，只是因?yàn)閭€(gè)人賬戶資金在整個(gè)基金結(jié)余中占比超過50%，才撐大了結(jié)余規(guī)模，如果個(gè)人賬戶資金繼續(xù)長期沉淀且沉淀額越來越大，除了社會(huì)輿論和保值增值的巨大壓力，還將直接影響基金的運(yùn)行效率，影響基金安全和可持續(xù)發(fā)展，連是否繼續(xù)保留個(gè)人賬戶，也成了社會(huì)討論的熱點(diǎn)，現(xiàn)通過分析企業(yè)不同年齡段職工個(gè)人賬戶結(jié)余情況，對此略加探討。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的相關(guān)政策

社會(huì)保障是指國家通過立法對國民收入進(jìn)行分配和再分配，對社會(huì)成員特別是有特殊困難的人的基本生活權(quán)利給予保障的社會(huì)安全制度，其本質(zhì)是通過維護(hù)社會(huì)公平以促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展，一般由社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)、社會(huì)福利、優(yōu)撫安置等組成，社會(huì)保險(xiǎn)是社會(huì)保障的核心內(nèi)容。

經(jīng)過多年發(fā)展，我國已初步形成多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，參保單位逐步由機(jī)關(guān)事業(yè)單位擴(kuò)展到企業(yè)和社會(huì)團(tuán)體，參保群體由在職職工，退休職工擴(kuò)大到離休人員、個(gè)體從業(yè)者、下崗職工和社會(huì)流動(dòng)人員，至2014年末，全國已有5.98億人參保。

我國醫(yī)療保險(xiǎn)采取費(fèi)用共付機(jī)制進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制，規(guī)定開始償付的起始標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和個(gè)人自付比例，參保人就醫(yī)時(shí)須承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)以制約其對醫(yī)療服務(wù)的過度需求，制度設(shè)計(jì)者認(rèn)為個(gè)人自負(fù)費(fèi)用越多，過度消費(fèi)的動(dòng)機(jī)就越小，對基金造成的損失就越小，因此在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的制度，通過對參保人在職期間的強(qiáng)制儲(chǔ)蓄達(dá)到部分費(fèi)用自我保障，以抑制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

個(gè)人賬戶資金來源包括個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)、用人單位繳納的一定比例的醫(yī)保費(fèi)和用人單位為個(gè)人繳納的啟動(dòng)金。其中職工個(gè)人繳納的2%全部劃入個(gè)人帳戶，用人單位繳納的一部分進(jìn)入統(tǒng)籌基金，一部份按年齡段確定不同的比例劃入個(gè)人帳戶，年齡越大劃賬比例越高，退休人員沒有個(gè)人繳費(fèi)，但劃賬比例最高，如昆明市35歲以下劃入繳費(fèi)基數(shù)的1.5%，35歲至45歲劃入2%，45歲以上劃入2.5%，退休人員劃入4.5%。

個(gè)人帳戶資金隨職工流動(dòng)，直至職工死亡或退保，它和統(tǒng)籌基金之間是獨(dú)立運(yùn)作、獨(dú)立核算、風(fēng)險(xiǎn)各擔(dān)。個(gè)人帳戶管小病，統(tǒng)籌基金管大病，參保人可用個(gè)人賬戶資金支付特定的醫(yī)療費(fèi)用，包括定點(diǎn)醫(yī)院門診費(fèi)、定點(diǎn)零售藥店購藥支出、定點(diǎn)醫(yī)院住院或門診特定項(xiàng)目中統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用、超過起付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

個(gè)人賬戶建立之初，對公費(fèi)勞保醫(yī)療向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)平穩(wěn)過渡發(fā)揮了積極作用，極大地緩解了醫(yī)改給職工帶來的震動(dòng)；其次個(gè)人賬戶屬于個(gè)人所有，可促使個(gè)人主動(dòng)節(jié)約不合理的醫(yī)療消費(fèi)；三是將次數(shù)多、控制難的小病費(fèi)用排除在統(tǒng)籌基金外，可讓醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中精力管理費(fèi)用高也較易監(jiān)控的住院，降低了基金透支的可能性，使保險(xiǎn)更有可持續(xù)性。

二、個(gè)人賬戶在現(xiàn)實(shí)運(yùn)行中存在的問題

1.積累制不符合醫(yī)療需求規(guī)律和保險(xiǎn)原理

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全國人均住院費(fèi)用6630元，人均個(gè)賬結(jié)存960元，退休人員的結(jié)余則更少，筆者以一家老國企為樣本進(jìn)行抽樣調(diào)查，已退休人群的個(gè)賬平均余額為439元，50-60歲人群為1498元，35-50歲人群為1894元，35歲以下人群為904元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠支付一次住院醫(yī)療花費(fèi)，想靠個(gè)賬積累來化解大病費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)就不可能實(shí)現(xiàn)。

2.管理成本高，效率低

個(gè)人賬戶運(yùn)行需要很高的管理成本，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要發(fā)放醫(yī)?？ǎ嫶蟮挠?jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，還要在結(jié)算過程中監(jiān)督診療合理性，加之小額醫(yī)療費(fèi)用面廣量大，更增加了管理的難度，效率低也就成了必然，還加劇了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人手不足的難題。

3.個(gè)人賬戶的約束功能沒能實(shí)現(xiàn)

制度設(shè)計(jì)的初衷是通過個(gè)人賬戶控制醫(yī)療消費(fèi)，但現(xiàn)今屬于參保主力的年輕人身體健康，用卡范圍有限，提取比例偏高，覺得卡中余額太多，既然是自己的錢，就可以隨便花，致使隨意借給他人刷卡，或一人參保全家用卡等違規(guī)現(xiàn)象屢禁不止；加之有些“兩定機(jī)構(gòu)”受利益驅(qū)動(dòng)，誘導(dǎo)參保人違規(guī)購買非醫(yī)保商品；同時(shí)部分地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)因人手不足，管理就很寬松，這些都使醫(yī)?？S為“購物卡”，加快了個(gè)人賬戶資金的流失，約束功能也成了一名空話。

4.個(gè)人賬戶未能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的互濟(jì)功能

不同健康狀況、不同年齡、不同收入人群間存在著巨大的醫(yī)療不平等，老、貧、病等人群在消除醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)方面處于弱勢，但個(gè)人賬戶屬于參保人個(gè)人所有，不能互助共濟(jì)，無法在群體間分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

三、個(gè)人賬戶的出路

個(gè)人賬戶從設(shè)計(jì)到運(yùn)行都出現(xiàn)了問題，筆者認(rèn)為根本的解決方式就是廢除個(gè)人賬戶，但經(jīng)過十多年的運(yùn)行，無需繳費(fèi)的退休職工已把個(gè)人賬戶視為國家給予的一種福利，如果取消個(gè)人賬戶，勢必引起強(qiáng)烈的社會(huì)震動(dòng)，所以目前只能逐步改進(jìn)其功能和適當(dāng)調(diào)整管理方式。

一是降低在職職工的繳存比例，并相應(yīng)降低個(gè)人賬戶劃入比例。如今經(jīng)濟(jì)低迷，企業(yè)負(fù)擔(dān)沉重，僅繳納“五險(xiǎn)一金”就超過企業(yè)職工工資總額的50%。且醫(yī)療保險(xiǎn)的重點(diǎn)在于運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，以集體力量化解個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)，從社會(huì)穩(wěn)定和和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要考慮，要著力解決好私營企業(yè)、小微企業(yè)、個(gè)體戶和靈活就業(yè)人員的參保問題，這些收入偏低，年齡不大，身體相對健康，因此參保意愿較低的人群，如果調(diào)低繳費(fèi)率，一能降低企業(yè)和職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，二能提高參保積極性，三還可減少個(gè)賬余額，避免公眾對醫(yī)保基金結(jié)余多的誤解。

二是拓寬使用范圍，如允許個(gè)賬資金支付大病統(tǒng)籌或互助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用、支付斷保期間的補(bǔ)繳費(fèi)用、為家庭成員支付醫(yī)療費(fèi)用、繳納醫(yī)保費(fèi)、購買商業(yè)健康保險(xiǎn)、預(yù)防保健、健康體檢、健身消費(fèi)等。尤其是預(yù)防保健和健康體檢，若能改變現(xiàn)今重治療、輕預(yù)防的制度，采用統(tǒng)籌基金付一點(diǎn)，個(gè)人出一點(diǎn)的方式進(jìn)行激勵(lì)與補(bǔ)償，短期內(nèi)雖然會(huì)增加基金開支，從長遠(yuǎn)講抓好了預(yù)防，患病的人才會(huì)少，能大大降低整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的成本，節(jié)省基金支出，同時(shí)也減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和親屬照顧的壓力，有利于提高民眾身體素質(zhì)和生活品質(zhì)，也有利于提高參保人的續(xù)保積極性，約束醫(yī)療消費(fèi)，鼓勵(lì)賬戶積累。

三是建立激勵(lì)型個(gè)人賬戶。鑒于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、通貨膨脹、人口老齡化、人均壽命延長和醫(yī)患雙方多多益善的消費(fèi)心理等因素，醫(yī)療費(fèi)用的增長趨勢不可避免，此時(shí)引導(dǎo)鼓勵(lì)儲(chǔ)蓄和限制提前過度消費(fèi)動(dòng)機(jī)就很重要。醫(yī)?；鹨?guī)?？捎^，如能通過協(xié)議存款等方式使個(gè)人賬戶利率高于同期的銀行定期利率，就能吸引參保職工自覺積累、合理使用，使醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入良性循環(huán)。

總之，目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度已有一定的基礎(chǔ)并積累了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)，能用客觀的態(tài)度重新審視個(gè)人賬戶的功能和定位，才能推進(jìn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的安全高效和可持續(xù)發(fā)展。

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