賀國(guó)慶

河南柘城縣中醫(yī)院骨科 柘城 476200

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是骨科術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)40%～70%，并多于術(shù)后3～5 d 出現(xiàn)［1］，輕者出現(xiàn)患肢疼痛、腫脹、靜脈曲張等，重者出現(xiàn)心、腦、肺等重要臟器栓塞，危及患者生命。而且一旦血栓形成將延長(zhǎng)治療病程，給患者帶來(lái)痛苦。因此，早期預(yù)防和干預(yù)骨科術(shù)后DVT至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 -08 -2014 -09 間我科收治的120例行骨科大手術(shù)治療的患者為觀察對(duì)象。其中男71例，女49例;年齡39～81 歲，平均年齡57.46 歲。術(shù)前排除合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、凝血障礙、血栓性疾病病史及腫瘤等患者。下肢骨折內(nèi)固定60例，脊柱手術(shù)13例，髖部骨折手術(shù)16例，人工髖關(guān)節(jié)置換14例，人工膝關(guān)節(jié)置換17例。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各60例。2 組患者年齡、性別、手術(shù)方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理及機(jī)械物理預(yù)防治療，常規(guī)護(hù)理包括抬高患肢、勤翻身、早期康復(fù)治療及功能訓(xùn)練指導(dǎo)。機(jī)械物理治療采用間歇性氣壓驅(qū)動(dòng)器，穿好套筒后緩慢向套筒腳踝部加壓充氣，充滿(mǎn)后壓力保持不變，逐次至小腿、大腿，通過(guò)套筒擠壓促使靜脈血液流出下肢，然后再放氣，血液回流下肢。如此往復(fù)循環(huán)治療30 min，2 次/d，7 d 一療程，結(jié)合病情治療1～2個(gè)療程。治療組在上述治療基礎(chǔ)上于術(shù)后12 h 給予低分子肝素鈣5 000 IU(賽博利，5 000 IU/支，深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司)，1 次/d，治療10～14 d，并于治療第3、7、14天檢查凝血功能及D-二聚體。

1.2.2 DVT 評(píng)估及診斷方法 術(shù)后觀察測(cè)量雙下肢周徑(周徑測(cè)量部位為髕骨上緣10 cm)變化，2 次/d，評(píng)估雙下肢有無(wú)疼痛、腓腸肌有無(wú)壓痛、皮膚顏色、溫度等。若出現(xiàn)皮膚暗紅或發(fā)紺，膚溫升高，肌肉緊韌飽滿(mǎn)并逐漸出現(xiàn)腫脹發(fā)硬，血管可觸及條索狀者，有上述癥狀之一或D-二聚體升高者及時(shí)進(jìn)一步行彩色多普勒超聲檢查確診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，定量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，滿(mǎn)足要求后兩樣本均數(shù)比較用t 檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者治療前后雙下肢周徑變化 治療前2 組患者雙下肢周徑比較P=0.297，P ＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后2組雙下肢周徑比較P =0.011，P ＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 治療前后2 組患者雙下肢周徑比較

2.2 2 組患者DVT 形成率的比較 術(shù)后出現(xiàn)癥狀或D - 二聚體異常并經(jīng)彩色多普勒超聲檢查證實(shí)，對(duì)照組DVT 14例，發(fā)生率23.3%，治療組發(fā)現(xiàn)DVT 2例，發(fā)生率3.33%，治療組DVT 明顯低于對(duì)照組，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 治療后2 組DVT 的比較

3 討論

手術(shù)是下肢DVT 的常見(jiàn)誘發(fā)因素，尤其在骨科手術(shù)后更為常見(jiàn)，有資料［2］顯示，骨科術(shù)后DVT 發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他手術(shù)。其主要原因包括三個(gè)方面［3］:(1)高凝狀態(tài):創(chuàng)傷及手術(shù)等應(yīng)激因素可激活體內(nèi)多種凝血因子及組織因子，使交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性增高，血中兒茶酚胺分泌過(guò)多，血小板數(shù)量增多、聚合性增強(qiáng)，纖維蛋白原及因子Ⅷ含量增多。同時(shí)術(shù)中失血也導(dǎo)致血液濃縮及血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，以上因素均可誘發(fā)血液高凝狀態(tài)而促進(jìn)DVT 形成。(2)血流滯緩:麻醉、鎮(zhèn)靜及神經(jīng)損傷使全身肌肉松弛，下肢靜脈的肌肉泵作用及血管舒縮反射均減低，導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張血液瘀滯，血流遲緩及血液瘀滯均會(huì)增加血小板與靜脈內(nèi)膜接觸和粘附的機(jī)會(huì)，還可增強(qiáng)凝血因子與凝血酶的相互作用，促進(jìn)血栓形成，而術(shù)后患者臥床及制動(dòng)又進(jìn)一步增加了DVT 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。(3)血管內(nèi)膜損傷:術(shù)中關(guān)節(jié)置換或異物置入、血腫壓迫、術(shù)后炎癥反應(yīng)、感染以及手術(shù)本身均會(huì)對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷，而血管內(nèi)膜是血小板聚集的生理屏障，內(nèi)膜損傷導(dǎo)致各種凝血因子及炎癥因子釋放，膠原蛋白暴露，激活凝血因子Ⅶ，促進(jìn)內(nèi)源性凝血。血管內(nèi)膜損傷后還可以引起大量血小板在局部粘附、聚集形成血小板血栓，并釋放血小板因子、ADP等加速凝血過(guò)程。DVT 形成后不但治療棘手、延長(zhǎng)治療病程，而栓子脫落常導(dǎo)致更為嚴(yán)重栓塞性疾病，因此，骨科術(shù)后預(yù)防DVT形成有更為重要意義。

除了常規(guī)功能鍛煉外，氣壓治療及抗凝藥物均是目前臨床骨科大手術(shù)后預(yù)防DVT 形成的重要手段。常用抗凝藥物包括肝素、低分子肝素、華法林等。其中低分子肝素是由抗凝血及抗血栓作用的普通肝素解聚而成，是一種新型的抗凝血酶Ⅲ依懶性抗血栓形成藥物，分子量小，半衰期長(zhǎng)，生物利用度高，抗凝作用強(qiáng)等特點(diǎn)。皮下注射可降低凝血因子活性，抑制凝血因子Ⅱa 和Ⅹa，具有抗血栓活性及抗凝血活性，其被血管內(nèi)皮吸收后可致組織纖溶酶原因子釋放而發(fā)揮纖溶作用，使其抗血栓作用強(qiáng)效持久，并對(duì)體內(nèi)外及動(dòng)靜脈血栓形成均有抑制作用，而且不會(huì)誘導(dǎo)血小板聚集，不影像纖維蛋白原與血小板的結(jié)合，能顯著減低出血風(fēng)險(xiǎn)，臨床使用方便，安全性高。常規(guī)使用不需監(jiān)測(cè)凝血功能，已成為臨床預(yù)防術(shù)后DVT 形成及抗凝治療首選［4-5］。近年來(lái)，國(guó)外學(xué)者研究還發(fā)現(xiàn)，低分子肝素還具有較好的抗炎作用，在減少血小板聚集同時(shí)，還可抑制炎癥細(xì)胞釋放炎癥因子，顯著改善患者預(yù)后［6-7］。

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