謝乙團(tuán) 荊國杰 姚曉騰 李毅毅 景英朝 曾春生

1)廣東惠州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 惠州 516003 2)廣東惠州市神經(jīng)外科研究所 惠州 516003

顱內(nèi)動脈瘤(Intracranial Aneurysms)是一種較常見的腦血管疾病，也是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最主要的病因之一［1］，具有高病死率及高致殘率特點(diǎn)。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，動脈瘤手術(shù)的成功率得以明顯提高，但動脈瘤手術(shù)仍舊是神經(jīng)外科高難手術(shù)之一，容易存在動脈瘤夾閉不全、載瘤動脈狹窄、穿通支血管損傷、神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷等并發(fā)癥。因此，為顱內(nèi)動脈瘤患者制定更加精確的手術(shù)方案，提高生存率及生存質(zhì)量仍然非常重要。近年來，我們開展了神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微神經(jīng)外科手術(shù)(Endoscope-Assisted Microneurosurgery，EAM)夾閉顱內(nèi)動脈瘤，起到較好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2011 -06—2014 -10 間入住我科的顱內(nèi)動脈瘤病例中，收集90例行開顱手術(shù)的患者，隨機(jī)分為2 組，各45例。觀察組共計(jì)48個(gè)顱內(nèi)動脈瘤，其中5個(gè)動脈瘤為未破裂動脈瘤，43個(gè)為破裂動脈瘤。男20例，女25例;年齡35～76 歲，平均56.12 歲。對照組共計(jì)顱內(nèi)動脈瘤46個(gè)，其中1例為顱內(nèi)2個(gè)動脈瘤，大部分動脈瘤均為破裂動脈瘤，僅2例為常規(guī)體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。男23例，女22例;年齡(53.73 ±9.89)歲。大部分動脈瘤為前循環(huán)動脈瘤，僅4例患者為后循環(huán)小腦后下動脈動脈瘤。

1.2 檢查方法 數(shù)字減影血管造影檢查(DSA)是診斷顱內(nèi)動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，本組患者均行頭顱CT 及DSA 全腦血管造影檢查，蛛網(wǎng)膜下腔出血及動脈瘤診斷明確。其中，3例患者除DSA 造影檢查外，另有CTA 腦血管成像。2例為常規(guī)體檢時(shí)，行核磁共振成像(MRI+MRA)檢查，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤。5例以反復(fù)頭痛為主要癥狀，MRI 檢查提示動脈瘤病變。這7例入院后均進(jìn)一步行DSA 全腦血管造影術(shù)，了解血流動力學(xué)情況。所有患者術(shù)后24 h常規(guī)復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)有無出血、腦?；蚰X水腫等情況。開顱術(shù)后3個(gè)月復(fù)查DSA 全腦血管造影，了解動脈瘤夾閉情況、是否復(fù)發(fā)及載瘤動脈是否通暢等。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)入路經(jīng)常規(guī)翼點(diǎn)入路48例，翼點(diǎn)鎖孔入路23例，眶上鎖孔入路15例，后顱窩開顱動脈瘤夾閉手術(shù)4例，其中經(jīng)一側(cè)翼點(diǎn)入路同時(shí)夾閉2個(gè)動脈瘤患者5例。觀察組手術(shù)過程中，先在顯微鏡下，沿蛛網(wǎng)膜下腔解剖側(cè)裂池、頸動脈池、視交叉池等。仔細(xì)分離，逐漸接近動脈瘤時(shí)，在顯微鏡監(jiān)視下，選擇外徑2.7 mm 成角硬性內(nèi)窺鏡緩慢平穩(wěn)地置入視交叉前間隙、視交叉與頸內(nèi)動脈間隙等動脈瘤周圍，盡可能仔細(xì)觀察那些隱藏在動脈瘤或載瘤動脈背面及側(cè)面的區(qū)域。必要時(shí)，利用氣動固定支架將內(nèi)鏡固定在手術(shù)床上觀察，于神經(jīng)內(nèi)鏡及顯微鏡雙視野下夾閉顱內(nèi)動脈瘤。在完成動脈瘤夾閉以后，再次導(dǎo)入內(nèi)鏡，以便確認(rèn)夾閉是否完全，有無誤夾重要穿支血管，或瘤夾有無壓迫重要神經(jīng)組織。如視神經(jīng)、垂體柄等，必要時(shí)調(diào)整瘤夾重新夾閉。對照組單純應(yīng)用顯微外科技術(shù)行手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料均用SPSS 11.5 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，采用成組設(shè)計(jì)的相關(guān)檢驗(yàn)方法比較兩組間的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)資料，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s± s)的形式表示，行t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);等級資料用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)(秩和檢驗(yàn))。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 組患者年齡、性別、入院格拉斯哥昏迷評分(GCS)等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。觀察組術(shù)后的影像學(xué)表現(xiàn)(見表1)、神經(jīng)功能障礙情況(見表2)、預(yù)后及生活自理能力(見表3)等明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)意義(P ＜0.05)。

表1 2 組術(shù)后CT 提示腦缺血的例數(shù)比較

經(jīng)四格表χ2檢驗(yàn)分析，結(jié)果示χ2=5.075，P ＜0.05，說明2組影像學(xué)檢查有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組組術(shù)后腦缺血例數(shù)明顯少于對照組組。

表2 2 組術(shù)后神經(jīng)功能障礙例數(shù)比較

經(jīng)四格表χ2檢驗(yàn)分析，結(jié)果示χ2=4.939，P ＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明觀察組術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損例數(shù)明顯少于對照組。

表3 2 組術(shù)后GOS 評分比較

經(jīng)成組設(shè)計(jì)的等級/頻數(shù)表資料的秩和檢驗(yàn)分析，結(jié)果示U=1759，P ＜0.05，說明2 組GOS 評分有顯著差異，觀察組預(yù)后明顯好于對照組。

3 討論

實(shí)施顯微神經(jīng)外科技術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤，病死率、致殘率較前均有所下降［2-3］，但動脈瘤位于載瘤動脈后面，穿支血管位于載瘤動脈或動脈瘤背側(cè)等，對動脈瘤周圍解剖無法正確定位情況下冒然對動脈瘤實(shí)施夾閉，可導(dǎo)致穿支動脈損傷，同時(shí)由于牽拉過頻，可造成動脈損傷或動脈瘤破裂，病死率及致殘率明顯增高［4］。

神經(jīng)內(nèi)鏡可以為深而狹小的手術(shù)野提供良好照明，減少顯微鏡下視野盲區(qū)。同時(shí)內(nèi)鏡視管本身可帶有側(cè)方視角，對病變部位可獲得良好全景化視野，保證在較小顯露范圍內(nèi)術(shù)者在對動脈瘤各個(gè)方向和結(jié)構(gòu)的正確辨別，減少對正常腦組織及神經(jīng)的牽拉操作，符合神經(jīng)外科提出的微侵襲要求。在本組病例中，我們體會到內(nèi)鏡輔助對于顯微鏡視野中處于盲區(qū)部位的動脈瘤、載瘤動脈主干和穿通支血管可直接進(jìn)行分離，取得更好手術(shù)效果。特別是帶側(cè)方視角的成角度內(nèi)鏡，能發(fā)揮繞角觀察的優(yōu)勢，可以清楚顯示動脈瘤周圍解剖關(guān)系，更適合于復(fù)雜或深部動脈瘤手術(shù)。關(guān)于神經(jīng)內(nèi)鏡在動脈瘤顯微手術(shù)中的應(yīng)用，部分報(bào)道認(rèn)為對動脈瘤未破裂，或是動脈瘤雖破裂但蛛網(wǎng)膜下腔出血吸收較好的動脈瘤手術(shù)較為適用，蛛網(wǎng)膜下腔出血輕微者，F(xiàn)isher分級Ⅰ～Ⅱ級患者也可酌情應(yīng)用［5］。而對術(shù)中釋放腦脊液后發(fā)生腦腫脹嚴(yán)重，腦壓偏高，內(nèi)鏡置入阻力較大或?qū)⒂绊戯@微操作者，選擇內(nèi)鏡治療應(yīng)慎重［6］。我們發(fā)現(xiàn)動脈瘤未破裂者術(shù)中內(nèi)鏡圖像清楚。而對于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)野可通過持續(xù)沖洗，有效吸除蛛網(wǎng)膜下腔的出血，同樣有利保持內(nèi)鏡圖像清晰，對順利完成手術(shù)提供保障。因此，我們認(rèn)為使用內(nèi)鏡的絕對標(biāo)準(zhǔn)并不能根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血量和臨床分級來定。同時(shí)與內(nèi)鏡配套的沖洗系統(tǒng)，有待進(jìn)一步開發(fā)和完善。

總之，神經(jīng)內(nèi)鏡下對動脈瘤實(shí)施顯微手術(shù)，可減少牽拉操作，從而保護(hù)腦組織及載瘤動脈等重要神經(jīng)及血管，并利于對動脈瘤瘤頸、術(shù)野盲區(qū)穿支動脈的走行進(jìn)行良好觀察，評估瘤頸深面夾閉效果等。內(nèi)鏡與顯微鏡聯(lián)合應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)，對腦組織最小侵襲的基礎(chǔ)上，減少術(shù)中動脈瘤的破裂、穿通支血管的誤夾及殘留瘤頸夾閉不全等情況，減少并發(fā)癥，提高動脈瘤手術(shù)成功率和患者生存質(zhì)量。

［1］張波，崔恩東，張建斌，等.328例顱內(nèi)動脈瘤顯微手術(shù)治療的臨床體會［J］. 中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17(12):730 -731.

［2］Chen P.R，F(xiàn)rerichs K，Spetzler R. Natural history and general management of unruptured intracranial aneurysms［J］. Neurosurg Focus，2004，17 (5):1 -6.

［3］Takaishi Y，Yamashita H，Tamaki N. Cadaberic and Clinical Study of Endoscope- assisted Microneurosurgery for Cerebral Aneurysms Using Angle -type Rigid Endoscope［J］. Kobe J Med Cci，2002，48:1 -11.

［4］Sasaki T，Kodama N，Matsumoto M，et al. Blood flow disturbance in perforating arteries attributable to aneurysm surgery［J］. Neurosurg，2007，107:60 -67.

［5］趙繼宗.神經(jīng)內(nèi)鏡在顱內(nèi)動脈瘤外科的應(yīng)用［J］. 臨床外科雜志，2005，13(4):210 -211.

［6］趙繼宗.神經(jīng)內(nèi)鏡在顱內(nèi)動脈瘤的外科手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，84(10):799 -802.