李慧莉 趙 毅 滑 霏 徐曉飛 邵 瑛 邱 萍 馮 軍 卓 曉

李慧莉:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長

針刺傷是臨床護(hù)理工作中高風(fēng)險(xiǎn)意外事件，一旦發(fā)生會造成多種血源性疾病的傳播，給護(hù)士身心造成很大影響，其危害性強(qiáng)，后果嚴(yán)重。研究分析針刺傷危險(xiǎn)因素、防范對策是護(hù)理人員高度重視的管理項(xiàng)目。品管圈(quality control circle，QCC)是指在同一單位或工作相關(guān)聯(lián)的人員，自動自發(fā)組織起來，科學(xué)運(yùn)用品管工具，解決工作場所的關(guān)鍵性問題，持續(xù)地進(jìn)行效率提升、降低成本、提高產(chǎn)品質(zhì)量等活動的小組［1］，以達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)。我院護(hù)理部于2014年1月開展品管圈活動，確立了“降低護(hù)士針刺傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)”為活動主題，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2013年3～12月采用便利取樣法，在內(nèi)、外科、兒童?？漆t(yī)院8 個護(hù)理單元調(diào)查555 名護(hù)士為研究對象，全部為女性。年齡22～45 歲。大專436 名，本科及以上119名。護(hù)士338 名，護(hù)師141 名，主管護(hù)師71 名，副主任護(hù)師5名。內(nèi)科210 名，外科213 名，兒童?？漆t(yī)院132 名。

1．2 方法 成立品管圈小組，由11 名人員組成，其中8 名護(hù)士長均是靜脈輸液治療組成員，1 名醫(yī)院感染管理科助理，護(hù)理部1 名總護(hù)士長和助理員分別任圈長和輔導(dǎo)員。

1．2．1 選定主題和擬定活動計(jì)劃 由全體圈員通過頭腦風(fēng)暴，列出所有有待解決的問題，對問題就其上級政策、重要性、迫切性、圈能力分別采用5，3，1 分3 級計(jì)分，總分最高項(xiàng)即為本次要解決的主題。本次活動主題確定為“降低護(hù)士針刺傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)”?；顒訒r間2014年1～10月，將計(jì)劃繪制成甘特圖，明確時間和工作內(nèi)容。

1．2．2 分析現(xiàn)狀 2013年3～12月整理修訂了“護(hù)理人員發(fā)生針刺傷風(fēng)險(xiǎn)”調(diào)查表，在全院調(diào)查555 名護(hù)士，結(jié)果為針刺傷風(fēng)險(xiǎn)92%。根據(jù)柏拉圖原因分析，統(tǒng)計(jì)不同風(fēng)險(xiǎn)因素所占比例及累計(jì)百分比，按照80/20 原則主要風(fēng)險(xiǎn)為:操作后針頭未直接入銳器盒32．20%，未使用安全型留置針17．27%，藥物配制中被刺傷12．44%，針頭帽回套12．25%，以上4 項(xiàng)占針刺傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)74．16%，將此列為本次活動的改善重點(diǎn)。

1．3 設(shè)定目標(biāo) 通過品管圈方法的目標(biāo)值設(shè)定公式擬定改善目標(biāo)。改善值=現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值。本次改善重點(diǎn)為現(xiàn)狀把握中需要改善的特性累計(jì)百分比74．17%，活動圈能力80．00%，本次活動的降低針刺傷風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)值為37．5%［目標(biāo)值= 現(xiàn)況值- (現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)= 92 - (92 ×0．74 ×0．80)］。

1．4 原因分析 針對4 項(xiàng)改進(jìn)的問題點(diǎn)，圈員通過頭腦風(fēng)暴法、魚骨刺圖法，從人(護(hù)理人員、患者)、管理(流程標(biāo)準(zhǔn)、制度)、工具(設(shè)備、材料、信息)、環(huán)境4 個方面進(jìn)行特性要因分析，確定了相互關(guān)聯(lián)、標(biāo)本需兼治的問題共23 個因素，通過論證并按80/20 原則明確了護(hù)士自我防護(hù)意識淡漠、利器盒配置和使用管理不到位、安全型留置針操作不熟練、使用后注射器等銳器集中處置、徒手分離等不良習(xí)慣等是針刺傷風(fēng)險(xiǎn)的改善方向，見圖1。

圖1 針刺傷原因分析魚骨圖

1．5 擬定對策并實(shí)施

1．5．1 提高防范意識 在全院開展護(hù)士職業(yè)防護(hù)教育，舉辦系列相關(guān)防護(hù)知識講座，分析通報(bào)我院近年來針刺傷發(fā)生情況，強(qiáng)化安全防護(hù)意識，提高防針刺傷標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防流程的執(zhí)行力。

1．5．2 高效利用銳器盒 按需求配置不同型號銳器盒，實(shí)現(xiàn)銳器盒位置前移，在治療室操作臺、治療車配置銳器盒和剪刀，隨時分離各種銳器入盒，不得徒手分離注射器;規(guī)定不得在行走或其他操作過程中進(jìn)行銳器的開啟、分解、毀型等操作，對已啟封、處于備用狀態(tài)的銳器(如注射器、玻璃安瓿等)轉(zhuǎn)移過程中，應(yīng)使用治療盤，不得徒手持銳器穿越走廊、病房及操作間等區(qū)域。

1．5．3 使用安全型工具 有效使用安全型工具是減少針刺傷的必要基礎(chǔ)。(1)熟練使用留置針，首先對科室小教員進(jìn)行安全型留置針靜脈輸液操作訓(xùn)練，小教員對科室全體護(hù)士培訓(xùn)，通過以點(diǎn)帶面使全體護(hù)士熟練完成安全型留置針操作。(2)明確規(guī)定。對HIV，HBV，HCV 等血源性傳染病患者攜帶者、急診就診未明確上述疾病感染情況的患者及躁動、不能正常配合治療的患者，必須使用安全性留置針。(3)使用“無針輸液接頭”替代肝素帽實(shí)現(xiàn)無針靜脈輸液治療，以降低針刺傷風(fēng)險(xiǎn)［2］。

1．5．4 規(guī)范操作行為 靜脈穿刺、靜脈輸液后拔針是護(hù)士針刺傷高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)［3］，規(guī)范操作行為，養(yǎng)成良好工作習(xí)慣:(1)倡導(dǎo)護(hù)士“一次把事情做好”，杜絕二次分離、二次傳遞帶針注射器執(zhí)行用藥。(2)盡量避免雙手回套帽，必要時可單手回套針帽。

1．5．5 加強(qiáng)安全質(zhì)量管理控制 科室設(shè)立防針刺傷監(jiān)督員，督導(dǎo)護(hù)士落實(shí)規(guī)定，及時上報(bào)針刺傷病例，每月進(jìn)行分析講評，靜脈治療小組成員、總護(hù)士長每周檢查科室護(hù)士“防針刺傷管理規(guī)定”的執(zhí)行情況，包括液體配置、安瓿處置、安全型留置針等安全工具的使用，靜脈輸液質(zhì)量管理組定期檢查匯總、講評，對及時上報(bào)針刺傷病例及時處置并跟蹤隨訪，提高護(hù)士針刺傷風(fēng)險(xiǎn)有效預(yù)防，鼓勵主動上報(bào)。

1．6 評價(jià)指標(biāo) 比較QCC 活動前(2013年3～12月)與QCC 活動后(2014年1～10月)護(hù)理人員針刺傷發(fā)生情況及風(fēng)險(xiǎn)。

1．7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3．2 統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果

2．1 QCC 活動前后護(hù)理人員針刺傷發(fā)生情況比較(表1)

表1 QCC 活動前后護(hù)理人員針刺傷發(fā)生情況比較 名(%)

2．2 針刺傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較 品管圈活動前后針刺傷風(fēng)險(xiǎn)由92%降至36% (設(shè)定目標(biāo)值為37．5%)，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率102．75%。

3 討 論

結(jié)果顯示，品管圈活動前后針刺傷風(fēng)險(xiǎn)由92% 降至36%，針刺傷風(fēng)險(xiǎn)降低幅度56%(目標(biāo)值59%)，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率102．75%。靜脈治療組開展品管圈活動，利用PDCA 循環(huán)法、頭腦風(fēng)暴法、查檢表、甘特圖、特性要因圖、柏拉圖等基本工具，圈員充分討論分析，從諸多針刺傷風(fēng)險(xiǎn)因素中找出要因，制定實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)防范對策。銳器傷發(fā)生與工作人員自身防護(hù)行為有關(guān)，知識是基礎(chǔ)，行為改變是降低發(fā)生率的關(guān)鍵［4］，銳器傷中針刺傷的發(fā)生率最高［3］，通過防針刺傷相關(guān)知識學(xué)習(xí)，提高了護(hù)士及護(hù)理管理者針刺傷防范意識，優(yōu)化了靜脈輸液治療流程，將銳器盒位置前移，方便護(hù)士臨床操作;院、科兩級分層訓(xùn)練，安全型留置針使用率顯著提高，特殊科室達(dá)到100%;將落實(shí)防針刺傷管理規(guī)定作為專項(xiàng)質(zhì)控內(nèi)容，同時充分發(fā)揮科室督導(dǎo)員作用，督導(dǎo)護(hù)士執(zhí)行管理規(guī)定，提高職業(yè)防護(hù)意識，自覺養(yǎng)成良好工作習(xí)慣，對工作中個別執(zhí)行防范措施不到位情況及時發(fā)現(xiàn)提醒，定期匯總講評效果，有力控制了針刺傷高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，降低了針刺傷發(fā)生，有效提高了針刺傷風(fēng)險(xiǎn)防范的效果和效益，同時促使靜脈輸液治療質(zhì)量管理更加安全、科學(xué)、高效。

品管圈活動在護(hù)理管理中應(yīng)用日益廣泛，在臨床護(hù)理、護(hù)理教育及護(hù)理管理等方面進(jìn)行研究和探討。開展品管圈活動以來，護(hù)理人員及護(hù)士長積極地參與活動，參與決策和解決問題，對策實(shí)施讓每個人由各個角度觀點(diǎn)去擬定，從最經(jīng)濟(jì)有效的方法達(dá)成效果［5］，執(zhí)行力由被動便主動。通過本次活動，在圈員帶動下，許多護(hù)士發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力、溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊(duì)意識均得到顯著提高，提高了整個護(hù)理團(tuán)隊(duì)積極性、責(zé)任感、榮譽(yù)感，有利于提高護(hù)理管理質(zhì)量和效率。

4 小 結(jié)

開展QCC 活動可有效降低護(hù)理人員針刺傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本次活動后進(jìn)一步修訂了靜脈輸液治療之防針刺傷的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防流程，在落實(shí)對策的各個環(huán)節(jié)，實(shí)施品管圈活動，應(yīng)用PDCA 循環(huán)，環(huán)環(huán)相扣實(shí)施對策［6］，達(dá)到持續(xù)降低護(hù)理人員針刺傷風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步提高護(hù)理人員職業(yè)安全。

［1］李 紅，余春華，吳洪美．品管圈管理在晚期腫瘤患者壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19(10):1201 -1203．

［2］孫平秀，李建寧．臨床護(hù)士銳器傷調(diào)查及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防控制［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9(11):151 -152．

［3］黃麗蓉，李 陽，黃 菊．醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露調(diào)查分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(3):759 -760，777．

［4］焦 昆．院前急救醫(yī)護(hù)人員銳器傷發(fā)生危險(xiǎn)因素分析［J］．中國護(hù)理管理，2014，14(1):80 -83．

［5］潘 燕．品管圈活動在降低ICU 中心靜脈置管患者非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10(15):11 -14．

［6］姜雪蓮，白國欣，尹桂梅，等．品管圈在醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用效果［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10(14):70 -71．