劉永杰

腹腔鏡輔助膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石臨床分析

劉永杰

目的 比較腹腔鏡輔助膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)(MC)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療膽囊結(jié)石的臨床療效。方法 選擇90例膽囊結(jié)石患者作為研究對象按照入院先后順序隨機分為MC組（n=41）和LC組（n=49），分別采用MC和HC治療。對2組治療情況相關(guān)數(shù)據(jù)進行對比分析。結(jié)果 MC組手術(shù)時間為(40.2±5.3)min，顯著少于LC組的(53.2±5.3)min（P＜0.05）；MC組術(shù)中出血量為(15.3±1.5)mL，顯著少于LC組的(31.2±9.8)mL（P＜0.05）；MC組術(shù)后排氣時間為(10.6±6.6)h，顯著少于LC組的(20.5±13.2)h（P＜0.05）；MC組住院時間為(3.5±1.6)d，顯著少于LC組的(5.6±1.5)d（P＜0.05）；MC組術(shù)后疼痛發(fā)生率為2.44%，顯著低于LC組的18.37%（P＜0.05）；MC組并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，顯著低于對照組的14.49%（P＜0.05）。結(jié)論 采用MC治療膽囊結(jié)石，可以有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間以及住院時間，其并發(fā)癥發(fā)生率低、費用更加合理，能顯著提升患者的生活質(zhì)量。

微創(chuàng)保膽取石；腹腔鏡膽囊切除；膽囊結(jié)石

近年來，膽囊結(jié)石具有較高的發(fā)病率，嚴重影響患者健康和生活質(zhì)量。目前，外科醫(yī)師主流觀點仍然是施行膽囊切除術(shù)，支持膽囊切除的依據(jù)主要是膽囊結(jié)石的復發(fā)[1]。目前主要有3種手術(shù)方式,臨床實踐已經(jīng)證明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，而腹腔鏡輔助膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)(MC)是一種新的手術(shù)方式，臨床上尚未得到廣泛推廣。為尋求更佳的治療方式，本研究對LC和MC兩種手術(shù)效果效果進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月～2012年6月隆安縣人民醫(yī)院收治的90例膽囊結(jié)石患者。其中男55例，女35例；年齡18～62歲，平均(42.2±5.4)歲；病程1～15d，平均（7.6±6.2）d。術(shù)前進行B超檢查，證實單發(fā)結(jié)石42例，多發(fā)結(jié)石48例。其中66例患者有癥狀，其余24例患者無癥狀。所有研究對象均于術(shù)前證實膽囊功能良好，且滿足下列條件：(1)均通過經(jīng)B超或者CT確證為膽囊結(jié)石，均不存在膽總管結(jié)石；(2)結(jié)石數(shù)量均不足3個，結(jié)石直徑均在2cm以內(nèi)；(3)膽囊功能完善，壁厚均在0.4cm以內(nèi)，無合并息肉存在；膽囊收縮率均超過30%；(4)患者病史較短；(5)不具有上腹手術(shù)史；(6)排除其他相關(guān)常規(guī)外科手術(shù)禁忌證。在征得患者本人及其家屬同意下按照入院先后順序隨機分為MC組41例和LC組49例，患者均簽署知情同意書。2組性別、年齡、病程、結(jié)石數(shù)量、癥狀表現(xiàn)以及上腹部手術(shù)史等方面數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 LC組 本組患者均應用LC進行治療。均輸氧并全身麻醉。于臍下取10mm微創(chuàng)切口，腹內(nèi)輸入CO2，控制壓14mmHg（1mmHg=0.133kPa），然后置入腹腔鏡。應用腹腔鏡進行輔助監(jiān)視，在右肋下放置5mm套針套管，將膽囊用特制鉗鉗住，在中線右側(cè)放置l0mm套針套管，應用特制鈦釘將膽囊動脈和膽囊管夾住，將膽囊動脈和膽囊管用剪刀剪斷，在進行膽囊床分離時采用爪形電凝器、鉗夾合并剪刀，使膽囊完整游離。用鉗子提起膽囊，并將其從腹壁切口位置取出，再關(guān)閉腹腔、妥善縫合。

1.2.2 MC組 本組患者則應用MC進行治療[2-3]。在予以輸氧并進行全身麻醉后，按照上述LC組方法建立氣腹，置入腹腔鏡，對腹腔與盆腔內(nèi)部情況進行探查，確定好膽囊的具體位置，明確其與肝下緣以及肋弓的距離、形態(tài)、大小、與周圍組織粘連情況等。建立氣腹后，應用腹腔鏡進行輔助監(jiān)視，采用無損傷抓鉗鉗夾好膽囊底部，并將其提至腹壁外后排出氣腹。在膽囊底部，用1號線縫于切口上方之大單上，根據(jù)結(jié)石的具體大小在膽囊底做一切口，長度不超過20mm，將膽囊切口下方以及外側(cè)分別縫合于相應腹壁切口上。置入膽道鏡，注入生理鹽水沖洗其內(nèi)部并將膽汁吸出，對膽囊黏膜和結(jié)石進行認真觀察。利用取石網(wǎng)籃將膽囊內(nèi)結(jié)石清除干凈。觀察膽囊黏膜，仔細清除其表面膽泥以及飄浮絮狀物。取凈結(jié)石后，確定膽囊管開口位置膽汁引流是否通暢，是否存在結(jié)石殘留。用可吸收膽道縫線對膽囊切口進行間斷縫合，確定無膽漏存在后，將膽囊妥善放回腹腔。再次注氣，觀察腹腔內(nèi)是否存在膽汁或者積血，若有，則進行相應處理。

1.3 觀察指標 對2組研究對象的手術(shù)時間、術(shù)中出血情況、術(shù)后排氣時間、術(shù)后疼痛情況、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況以及住院費用等相關(guān)數(shù)據(jù)進行記錄及對比分析，2組研究對象均進行為期2年的隨訪，觀察是否復發(fā)及癌變。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

MC組手術(shù)時間為(40.2±5.3)min，顯著少于LC組的(53.2±5.3)min；MC組術(shù)中出血量為(15.3±1.5)mL，顯著少于LC組的(31.2±9.8)mL；MC組術(shù)后排氣時間為(10.6±6.6)h，顯著少于LC組的(20.5±13.2)h；MC組住院時間為(3.5±1.6) d，顯著少于LC組的(5.6±1.5)d；MC組術(shù)后疼痛發(fā)生率為2.44%，顯著低于LC組的18.37%；MC組并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，顯著低于對照組的14.49%。差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。均隨訪2年，均未復發(fā)及癌變。見表1。

表1 2組膽囊結(jié)石患者治療情況比較

3 討論

臨床研究表明，膽囊結(jié)石發(fā)病率為8%～10%，治療一般以手術(shù)為主[4]。一百多年來，膽囊切除術(shù)成為治療膽囊結(jié)石的金標準[5]。在以往的臨床實踐中，一般采用開腹手術(shù)或者單獨的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)進行治療。雖然這種方式具有一定的效果，但其同時也具有極大的風險以及術(shù)后不良反應。如果操作不慎，很容易造成膽管損傷、引發(fā)膽管出血，或者對患者腹腔其他器官造成一定傷害[6]。膽囊是重要的消化器官，也是一個免疫器官，膽囊切除術(shù)后，可出現(xiàn)多種并發(fā)癥和不良后果[7]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的推行，腹腔鏡由于其較高的安全性和有效性得到了越來越廣泛的應用。研究認為，如果患者膽囊壁表現(xiàn)為淡紅色，內(nèi)張力不高，表示其膽囊壁炎癥狀相對較輕，適合采取保膽手術(shù)進行治療。若膽囊炎癥較重且有明顯水腫情況，張力較高，且壁厚超過5mm，或者粘連明顯，則應當提倡進行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。MC主要適用于膽囊較大、粘連輕、活動度大的患者。對于膽囊的基本生理功能已經(jīng)喪失且伴有較為嚴重的病理改變患者，有必要進行LC。但針對部分功能還相對完善且并未表現(xiàn)出較為明顯病變的患者，采取MC進行治療，其效果更好，這種方式能最大限度保留患者膽囊的生理功能，避免了膽囊切除并發(fā)癥的發(fā)生。

腹腔鏡最為顯著的特點就是微創(chuàng)[8]，應用腹腔鏡進行保膽術(shù)，主要有以下作用：(1)該方式能直接地對膽囊壁外觀、膽囊壁血管分布情況以及膽囊與周圍組織有無粘連等進行觀察，可以為膽囊功能的準確判斷提供依據(jù)，可以為膽囊切口的選擇提供參考；(2)應用腹腔鏡作輔助，使用無損傷鉗進行膽囊底部抓取，能夠有效避免導致不必要的副損傷；(3)患者若需中轉(zhuǎn)進行LC，不需要再進行其他特殊準備，可以立即在腹腔鏡下完成；(4)當縫合后的膽囊放回腹腔后，能夠通過腹腔鏡檢查其縫合完整性以及膽汁是否滲出等，確保手術(shù)安全。膽道鏡最顯著的特點就是放大，還能隨意性進行彎曲，能更加清楚地對黏膜進行觀察，可以確保結(jié)石取完取凈，降低結(jié)石殘留復發(fā)率。兩種方式結(jié)合使用，能充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，產(chǎn)生最佳的效果。在本研究中，與LC相比，MC患者手術(shù)時間短，術(shù)中出血量更少、術(shù)后排氣時間更短、術(shù)后疼痛明顯減輕、住院時間更短、并發(fā)癥發(fā)生率低、費用更加合理，證明了該方式的有效性和安全性。

綜上所述，采用MC治療膽囊結(jié)石，可以有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間以及住院時間，其并發(fā)癥發(fā)生率低、費用更加合理，能顯著提升患者的生活質(zhì)量。

[1] 肖金壇,張祝秋,危少華,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石98例[J].實用臨床醫(yī)學,2013,14（11）：34-36，42.

[2] 葛長青，李全福，劉建輝，等.腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的比較[J].中國內(nèi)鏡雜志，2012，18(2)：199-202.

[3] 楊成林，別玉坤，賀永峰，等.微創(chuàng)保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效比較[J].安徽醫(yī)學，2012，33(6)：702-704.

[4] 章社民.復雜膽囊行腹腔鏡膽囊切除術(shù)方法探討[J].安徽醫(yī)學，2011，32(8)：1138.

[5] 薛會朝,李榮,李澤信,等.二孔法腹腔鏡輔助膽道鏡腹腔外保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床應用[J].中華腔鏡外科雜志(電子版),2011,4（3）：196-198.

[6] 宋先旭，陳桂蓮，許煥財.腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)例臨床療效觀察[J].中國現(xiàn)代普通外科進展雜志，2011，14(2)：152-153.

[7] 陳理國,駱助林,石悅洪,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石[J].西南國防醫(yī)藥,2012,22（4）：396-398.

[8] 趙海軍.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床療效探討[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2014,9（3）：384-385，364.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.19.032

廣西 532700 隆安縣人民醫(yī)院外二科（劉永杰）