張毅欽 鐘智強(qiáng) 黎澤宇 金 寧 列茹良 曾金樓 單泳翠 戴濟(jì)平

隨著糖尿病患者的不斷增加，因傳統(tǒng)的糖尿病治療護(hù)理有其局限性，使糖尿病的防治工作成為社區(qū)慢性病管理工作的重要任務(wù)，重點(diǎn)在于建立社區(qū)糖尿病綜合管理模式。而在我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療模式下，糖尿病患者長(zhǎng)期在內(nèi)科或內(nèi)分泌科就診，專業(yè)分割式的管理和治療往往不能提供有效的綜合服務(wù)，導(dǎo)致患者不能堅(jiān)持服藥、依從性差、自我保健技能差。因此，迫切需要開(kāi)展依托社區(qū)的有效防治管理模式。全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)是由全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士等組成的醫(yī)療隊(duì)伍，面向社區(qū)人群提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［1］。每支團(tuán)隊(duì)形成專線專責(zé)人員“條”管理，全科團(tuán)隊(duì)“塊”服務(wù)，團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員對(duì)區(qū)域內(nèi)所轄的糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化治療、健康教育和管理。我中心通過(guò)社區(qū)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)模式，利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行系統(tǒng)管理、心理疏導(dǎo)和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。筆者就2013年1月～2014年9月對(duì)黃花崗社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)模式干預(yù)的效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況

采用非隨機(jī)病例對(duì)照試驗(yàn)的方法進(jìn)行研究。從2013年1月開(kāi)始到2014年9月，選取黃花崗街道兩個(gè)居委社區(qū)居民中已經(jīng)確診并居家治療、生活能夠自理的糖尿病患者61例作為干預(yù)組，其中男28例，女33例。年齡40～72歲，平均年齡(59.8±5.1)歲，用全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式進(jìn)行干預(yù)。另外在門診選取確診并居家治療6個(gè)月以上、生活能夠自理的糖尿病患者66例作為對(duì)照組，其中男31例，女35例。年齡43～75歲，平均年齡(60.1±5.0)歲，把兩組人群在年齡、性別構(gòu)成方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

干預(yù)組病例入組觀察六個(gè)月后，使用SF36生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表［2］、糖尿病控制狀況量表(Control Status Scale for Diabetics，CSSD70)［3］和糖尿病特異性生命質(zhì)量測(cè)定量表(Diabetes quality of Life，A－DQOL)［4］進(jìn)行干預(yù)效果評(píng)估。對(duì)照組在門診傳統(tǒng)連續(xù)治療6個(gè)月也使用以上三個(gè)表進(jìn)行評(píng)估。

1.2.1 SF36生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表 從生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康等8個(gè)維度全面概括了被調(diào)查者的生活質(zhì)量。

1.2.2 CSSD70糖尿病控制狀況量表 通過(guò)糖尿病及并發(fā)癥認(rèn)知、生活習(xí)慣、治療情況、生存技能、治療目標(biāo)、知識(shí)結(jié)構(gòu)6個(gè)方面評(píng)價(jià)糖尿病患者綜合控制狀態(tài)。計(jì)分方法:按照5點(diǎn)量表設(shè)計(jì)原理，每一題給予5種不同程度的表述作為答案，由0分到2分，間隔為0.5分，凡最不利于糖尿病控制的答案給0分，最有利的給2分，中間依次類推，累加各測(cè)評(píng)題的得分獲得各模塊的得分，各模塊得分的總和為CSSSD70測(cè)評(píng)總分，分?jǐn)?shù)越高意味著糖尿病患者綜合控制狀態(tài)越佳。

1.2.3 A－DQOL糖尿病特異性生命質(zhì)量測(cè)定量表 對(duì)觀察后兩組生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過(guò)患者的滿意度、影響程度、憂慮程度Ⅰ和憂慮程度Ⅱ4個(gè)維度評(píng)分對(duì)觀察后研究對(duì)象生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。共有46個(gè)條目，每個(gè)條目分1～5級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高，表示生命質(zhì)量越差。

1.3 服務(wù)模式

1.3.1 干預(yù)組 采用以全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)的運(yùn)行模式為患者進(jìn)行監(jiān)控，在教育、藥物、監(jiān)測(cè)血糖、運(yùn)動(dòng)及飲食等門診隨診的傳統(tǒng)干預(yù)手段的基礎(chǔ)上進(jìn)行社區(qū)全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)多元化、系統(tǒng)化綜合干預(yù)。①由公衛(wèi)醫(yī)師準(zhǔn)備患者背景資料，交由全科醫(yī)生分析并制定綜合治療措施并根據(jù)隨訪結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。②公衛(wèi)醫(yī)師根據(jù)該社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，進(jìn)行建檔，并在0和1個(gè)月份進(jìn)行健康教育。③全科護(hù)士落實(shí)具體的干預(yù)措施，包括心理、生理、行為等，從生活習(xí)慣到護(hù)理技巧，在0、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、4個(gè)月、5個(gè)月進(jìn)行訪談，其中頭兩次為面談。

1.3.2 對(duì)照組 進(jìn)行常規(guī)的門診診療活動(dòng)，通過(guò)教育、藥物、監(jiān)測(cè)血糖、運(yùn)動(dòng)及飲食等門診隨診的傳統(tǒng)干預(yù)手段，按照一般傳統(tǒng)的宣教進(jìn)行監(jiān)控。

1.3.3 評(píng)估時(shí)間 在入組第6個(gè)月進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，組間比較采用t檢驗(yàn)，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

通過(guò)SF36生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表調(diào)查問(wèn)卷對(duì)兩組對(duì)象觀察后生活質(zhì)量進(jìn)行多維評(píng)價(jià)，結(jié)果見(jiàn)表1。干預(yù)組生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康8項(xiàng)得分均高于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 干預(yù)組與對(duì)照組觀察后生存質(zhì)量比較()

表1 干預(yù)組與對(duì)照組觀察后生存質(zhì)量比較()

維度 對(duì)照組(n=66) 干預(yù)組(n=61)t p生理機(jī)能70.3 ±25.1 74.5 ±17.1 －0.633 0.530生理職能 67.3±37.3 76.3±22.8 －0.777 0.447軀體疼痛 65.6±22.6 74.8±17.1 －1.455 0.154一般健康狀況 47.0±16.9 48.8±13.3 －0.374 0.711精力 57.4 ±15.0 62.4 ±10.4 －1.213 0.234社會(huì)功能 80.3±25.8 84.5±16.3 －0.618 0.542情感職能 68.8±31.0 83.3±25.4 －1.555 0.129精神健康 64.4±17.9 68.6±13.4 －0.836 0.409總分488.8 ±186.3 562.0 ±122.6 －1.450 0.157

2.2 糖尿病控制狀況分析

兩組觀察后采用CSSD70糖尿病控制狀況量表調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)糖尿病患者綜合控制狀態(tài)。結(jié)果可見(jiàn):干預(yù)組糖尿病及并發(fā)癥認(rèn)知、生活習(xí)慣、治療情況、生存技能、治療目標(biāo)、知識(shí)結(jié)構(gòu)6個(gè)模塊得分均高于對(duì)照組，只有生活習(xí)慣、治療情況、生存技能、知識(shí)結(jié)構(gòu)4個(gè)模塊得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p≤0.01)，兩組總得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)組及對(duì)照組CSSD70糖尿病控制狀況得分比較()

表2 干預(yù)組及對(duì)照組CSSD70糖尿病控制狀況得分比較()

組 別 n 糖尿病及并發(fā)癥 生活習(xí)慣 治療情況 生存技能 治療目標(biāo) 知識(shí)結(jié)構(gòu) 總分對(duì)照組 66 13.0 ±5.3 15.6 ±3.5 10.1 ±2.8 13.2 ±4.1 11.1 ±2.9 9.8 ±2.7 72.6 ±15.7干預(yù)組 61 14.4 ±2.9 21.6 ±2.3 12.2 ±2.2 22.6 ±3.2 11.5 ±1.8 18.5 ±3.2 100.7 ±9.9 t－0.997 －6.505 －2.702 －8.204 －0.614 －9.235 －6.672 p 0.328 0.000 0.010 0.000 0.544 0.000 0.000

2.3 生命質(zhì)量評(píng)價(jià)

干預(yù)組患者的滿意度、影響程度、憂慮程度Ⅰ、憂慮程度Ⅱ得分均低于對(duì)照組，滿意度、影響程度得分和總得分兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p≤0.01)，憂慮程度Ⅰ和憂慮程度Ⅱ得分兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)組及對(duì)照組A－DQOL糖尿病特異性生命質(zhì)量測(cè)定量表得分評(píng)估比較()

表3 干預(yù)組及對(duì)照組A－DQOL糖尿病特異性生命質(zhì)量測(cè)定量表得分評(píng)估比較()

組 別 n 滿意度 影響程度 憂慮程度Ⅰ 憂慮程度Ⅱ 總分對(duì)照組 66 47.7 ±7.4 59.9 ±11.6 15.3 ±7.3 12.1 ±4.4 135.0 ±28.3干預(yù)組 61 36.5 ±4.2 49.6 ±7.2 12.1 ±3.5 10.2 ±2.7 108.4 ±13.4 t 5.799 3.352 1.720 1.584 3.730 p 0.000 0.002 0.098 0.124 0.001

3 討論

最新調(diào)查顯示。中國(guó)糖尿病的總患病率為9.7%，目前我國(guó)約有9240萬(wàn)成年人罹患糖尿病［5］。糖尿病已嚴(yán)重威脅我國(guó)人民群眾的健康、生活質(zhì)量，高昂的醫(yī)療費(fèi)用也給家庭和社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)顯示，依托社區(qū)開(kāi)展防治工作，是預(yù)防和控制慢性病的最有效選擇［6］。

實(shí)踐證明，在相同的醫(yī)療條件下，通過(guò)健康教育可使糖尿病患者更為有效地控制代謝異常，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者對(duì)治療的依從性［7］，降低住院率和醫(yī)療費(fèi)用，提高生活質(zhì)量［8］。近年來(lái)，全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式在社區(qū)中逐步被推廣，并取得較好的效果［9－10］。廣州市越秀區(qū)黃花崗街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前承擔(dān)著黃花崗街街道所屬的15個(gè)居委會(huì)，9.98萬(wàn)余名社區(qū)居民的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)“六位一體”的工作。于2010年10月開(kāi)始實(shí)行全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)的運(yùn)行模式，糖尿病患者經(jīng)過(guò)6個(gè)月的對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組生存質(zhì)量8個(gè)維度得分均高于對(duì)照組，說(shuō)明經(jīng)過(guò)全科團(tuán)隊(duì)干預(yù)模式管理，糖尿病患者的生存質(zhì)量有所提高。在糖尿病控制狀況結(jié)果可見(jiàn)，干預(yù)組糖尿病及并發(fā)癥認(rèn)知、生活習(xí)慣、治療情況、生存技能、治療目標(biāo)、知識(shí)結(jié)構(gòu)6個(gè)模塊得分均高于對(duì)照組，且生活習(xí)慣、治療情況、生存技能、知識(shí)結(jié)構(gòu)4個(gè)模塊得分及總得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p≤0.01)，說(shuō)明，采用全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式進(jìn)行干預(yù)管理的糖尿病患者的糖尿病控制狀況優(yōu)于傳統(tǒng)糖尿病社區(qū)管理模式。在生活質(zhì)量評(píng)價(jià)上，兩組間的滿意度、影響程度得分和總得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p≤0.01)，全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的滿意度、影響程度高于傳統(tǒng)糖尿病社區(qū)管理模式。憂慮程度Ⅰ和憂慮程度Ⅱ得分兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，初步考慮患者對(duì)糖尿病常識(shí)從了解不多到了解后對(duì)病癥及并發(fā)癥產(chǎn)生了壓力，這也可能與全科團(tuán)隊(duì)干預(yù)過(guò)程中對(duì)心理疏導(dǎo)不夠到位有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

當(dāng)前，影響全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式運(yùn)行效果的一個(gè)重要因素在于社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)水平和執(zhí)行能力。周瑩霞等［11］研究顯示，盡管社區(qū)醫(yī)護(hù)人員接受過(guò)《指南》培訓(xùn)，但關(guān)于指南相關(guān)知識(shí)的總體正確知曉率卻依然很低，這將影響社區(qū)糖尿病患者的防治工作開(kāi)展。因此，迫切需要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)水平和執(zhí)行能力，對(duì)于提高居民的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量有著重要的意義。

綜上所述，通過(guò)教育、藥物、監(jiān)測(cè)血糖、運(yùn)動(dòng)及飲食等門診隨診的傳統(tǒng)干預(yù)手段的基礎(chǔ)上，采取全科團(tuán)隊(duì)干預(yù)模式能推動(dòng)糖尿病患者防治能力、防治意識(shí)、防治知識(shí)等不同程度的提高，能提高糖尿病患者的血糖控制水平和生活質(zhì)量，獲得了較為明顯的效果，全科團(tuán)隊(duì)干預(yù)模式為社區(qū)開(kāi)展糖尿病規(guī)范化管理提供可操作性的經(jīng)驗(yàn)，具有很好的推廣意義。同時(shí)，推廣全科團(tuán)隊(duì)干預(yù)管理模式時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)。

［1］關(guān) 靜，王 虹，李 靜，等.全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查——我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站管理體制與運(yùn)行機(jī)制現(xiàn)狀及地區(qū)間比較［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2005，8(17):1393－1396.

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