姚進(jìn)經(jīng)　陳余

[摘 要] 目的：總結(jié)厚壁型膽囊癌（TWGC）與慢性膽囊炎（CC）CT特征及鑒別診斷。方法：以本院32例厚壁型膽囊癌患者和66例慢性膽囊炎患者為研究對象，總結(jié)CT圖像表現(xiàn)特點(diǎn)及診斷準(zhǔn)確率。結(jié)果：TWGC組和CC組的膽囊壁厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值<0.05），TWGC組厚度值大于CC組。CC組膽囊黏膜完整率、膽囊輪廓清晰率均大于TWGC組，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值<0.05），兩組膽道阻塞發(fā)生率、膽道阻塞位置高低有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值<0.05），TWGC組高位發(fā)生率大于CC組。TWGC組侵犯鄰近器官、淋巴腫大和腹腔積液發(fā)生率大于CC組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多層螺旋CT診斷TWGC靈敏度為93.75%，特異度為92.42%，陽性似然比為12.3750，陰性似然比0.0676；陽性預(yù)測率為85.71%，陰性預(yù)測度為96.83%，診斷正確率為92.86%。結(jié)論：厚壁型膽囊癌和慢性膽囊炎的多層螺旋CT表現(xiàn)有差異，可用于鑒別診斷。

[關(guān)鍵詞] 多層螺旋CT；厚壁型膽囊癌；慢性膽囊炎；鑒別診斷

中圖分類號：R735.8 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2015）04-011-03

膽囊癌按照影像學(xué)表現(xiàn)可分為腫塊型、厚壁型和腔內(nèi)型。其中厚壁型膽囊癌（Thick-Wall Gallbladder Carcinoma，TWGC）占所有膽囊癌13%～25%，與慢性膽囊炎（Chronic Cholecystitis，CC）較難區(qū)分[1]。兩者臨床癥狀與體征缺乏特異性，且影像學(xué)表現(xiàn)具有交叉重疊[2]。本研究回顧性分析32例厚壁型膽囊癌和66例慢性膽囊炎多層螺旋CT圖像，探討兩者之間影像學(xué)差異以期提高鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院2010年1月至2014年6月收治32例厚壁型膽囊癌患者和66例慢性膽囊炎患者為研究對象。本研究共入組98例患者，年齡35～78歲，平均（60.45±7.36）歲。慢性膽囊炎患者中43例存在膽囊結(jié)石，18例無結(jié)石，5例黃色肉芽腫性慢性膽囊炎，臨床表現(xiàn)見上腹部隱痛、飽脹、厭油患者52例，右肩疼痛患者8例，皮膚鞏膜黃染4例，低熱2例。厚壁型膽囊癌患者中腺癌29例，鱗癌2例，未分化癌2例。臨床表現(xiàn)有右上腹疼痛、不適、劍突下壓痛19例，皮膚、鞏膜黃染6例，上腹觸及包塊4例，消瘦乏力3例。

1.2 方法

選用GE Lightspeed 16 排多層螺旋CT掃描儀，常規(guī)肝膽平掃與增強(qiáng)掃描，5、10、15min延時(shí)掃描。掃描參數(shù)設(shè)置如下：電壓120kV，管電流150mA，厚層1.50cm，pitch 1.375：1。高壓注入100mL造影劑，注入速度為3.5mL/s，延遲25s后掃描，掃描時(shí)間小于5s。重建圖像選用骨函數(shù)及軟組織函數(shù)，重建厚度1.5mm，間隔1.0mm，所有參數(shù)送入GE per fusion 4. 1 工作站進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)

①膽囊壁增厚，增厚大于4mm并且不均勻；②膽囊壁僵硬，膽囊壁失去正常輪廓，表現(xiàn)僵直，形態(tài)不規(guī)則完整；③膽囊黏膜線中斷，大于等于兩個(gè)層面顯示黏膜線中斷則判定為黏膜線破壞；④膽囊模糊不清，與相鄰器官間脂肪帶模糊或者消失；⑤膽道梗阻，系統(tǒng)擴(kuò)張位于肝門以上肝管判定為高位梗阻，擴(kuò)張位于膽總管下段為低位梗阻；⑥侵犯肝臟，肝臟膽囊邊界不清，肝臟內(nèi)斑片狀低密度影，增強(qiáng)后片狀強(qiáng)化；⑦淋巴結(jié)腫大，單個(gè)淋巴結(jié)直徑大于10mm或多個(gè)直徑大于7mm；⑧腹腔積液少量，肝、膽囊及脾周圍新月狀、窄帶狀液性低密度區(qū)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有收集數(shù)據(jù)錄入EpidataV3.1數(shù)據(jù)庫，在SAS9.3（SAS Institute Inc.， Cary， NC， USA.）中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料采用（x±s）表示，t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；定性資料采用率或構(gòu)成比表示，卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組CT表現(xiàn)特征

CC組膽囊厚度平均（8.75±1.85）mm，管壁柔軟，內(nèi)外壁光滑，形態(tài)正常，不規(guī)則增厚14例，膽囊壁鈣化8例。兩組膽囊壁厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值<0.05），TWGC組厚度值大于CC組。TWGC組膽囊黏膜完整率6.25%，CC組完整率90.91%，兩組完整率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值<0.05），CC組完整率要大于TWGC組。膽囊輪廓狀況比較，TWGC組清晰率15.63%，CC組清晰率84.85%，兩組清晰率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值<0.05），CC組清晰率要優(yōu)于TWGC組。TWGC組發(fā)生膽道阻塞情況10例，CC組發(fā)生9例，兩組之間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2值=4.2780，P值=0.0386），膽道阻塞位置在兩組之間分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值<0.05），TWGC組高位發(fā)生率大于CC組。TWGC組侵犯鄰近器官、淋巴腫大和腹腔積液情況發(fā)生率分別為37.50%、53.13%和12.50%，與CC組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值<0.05），TWGC組發(fā)生率大于CC組，詳見表1。

2.2 CT診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果比較

CT診斷厚壁型膽囊癌患者35例，慢性膽囊炎63例，誤診5例，漏診2例。其中誤診5例均為黃色肉芽腫性慢性膽囊炎，2例漏診為慢性膽囊炎。多層螺旋CT診斷厚壁型膽囊癌靈敏度為93.75%，特異度為92.42%，陽性似然比為12.3750。陰性似然比0.0676；陽性預(yù)測率為85.71%，陰性預(yù)測度為96.83%，正確率為92.86%。

3 討論

膽囊癌好發(fā)于膽囊體底部，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，但常合并膽囊結(jié)石，且結(jié)石慢性刺激是重要致病因素之一[4]。膽囊癌特點(diǎn)是腫瘤局限或彌漫性不規(guī)則增厚，這與慢性膽囊炎中黃色肉芽腫性膽囊炎臨床與CT表現(xiàn)有相似之處。慢性膽囊炎是急性膽囊炎或者亞急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，或者是結(jié)石導(dǎo)致膽囊異常[5-6]。多層螺旋CT以時(shí)間分辨能力強(qiáng)、掃描連續(xù)且范圍大和精確多期像掃描而被逐漸應(yīng)用于膽囊疾病診斷[7-8]。多排螺旋CT可清晰顯示膽囊壁形態(tài)、病變位置、膽囊壁增厚特征與其浸潤程度，為厚壁型膽囊癌和慢性膽囊炎鑒別提供依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，TWGC組患者膽囊壁厚度值、高位膽道梗塞發(fā)生率、侵犯鄰近器官、淋巴腫大和腹腔積液情況發(fā)生率均高于CC組，但膽囊黏膜完整率、膽囊輪廓清晰率卻低于CC組（P<0.05）。以下征象有助于臨床鑒別TWGC與CC[9-10]。（1）膽囊壁厚度：TWGC膽囊體積小、管壁常出現(xiàn)不規(guī)則結(jié)節(jié)狀或局限性增厚，且內(nèi)壁多表現(xiàn)出不同程度僵直情況；CC膽囊壁呈現(xiàn)出一致性增厚，且柔軟，內(nèi)外壁光滑，形態(tài)正常。（2）膽囊黏膜線完整性：CT增強(qiáng)掃描時(shí)膽囊內(nèi)壁強(qiáng)化，且表現(xiàn)出致密、連續(xù)光滑環(huán)狀線條影，被稱為膽囊黏膜線。由于TWGC組織侵犯膽囊壁各層，破壞了固有層內(nèi)豐富毛細(xì)血管，使得黏膜線中斷。但CC黏膜線可完整存在。（3）膽囊輪廓：由于TWGC是惡性病變，極易穿透肌層達(dá)到漿膜，侵犯膽囊窩內(nèi)脂肪組織且侵犯鄰近肝組織，導(dǎo)致膽囊輪廓模糊。CC屬于良性疾病，對周圍肝臟浸潤具有局限性，肝膽界面尚可保存。（4）膽道梗阻：膽管擴(kuò)張是膽囊癌間接征象，其引發(fā)因素為腫瘤或腫大淋巴結(jié)壓迫膽管、腫瘤侵犯膽總管、腫瘤經(jīng)膽道播散等。易導(dǎo)致結(jié)石進(jìn)入膽總管下段引起低位梗阻，Mirizzi綜合征引起高位梗阻。CC無膽管擴(kuò)張現(xiàn)象，出現(xiàn)高、低位梗阻幾率較低。（5）強(qiáng)化特點(diǎn)：動(dòng)脈期強(qiáng)化顯著是TEGC較為常見強(qiáng)化方式，而門脈期表現(xiàn)為等密度或高密度。CC動(dòng)脈期與門脈期均表現(xiàn)為等密度?？赏ㄟ^是否出現(xiàn)鄰近侵犯、淋巴腫大、腹腔積液，鑒別兩種疾病[11-12]。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 吉征，及玲，梁坤.膽囊癌46例螺旋CT與超聲檢查誤診分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2012，12（02）：356-357.

[2] 李輝.MSCT診斷膽囊癌臨床價(jià)值[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（06）：431-433.

[3] 王建美，楊宏遠(yuǎn)，紀(jì)建美，等.黃色肉芽腫性膽囊炎診斷及鑒別診斷[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23（11）：1729-1732.

[4] 郎寧，劉劍羽，王永進(jìn)，等.多排螺旋CT鑒別診斷黃色肉芽腫性膽囊炎和膽囊癌[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27（02）：333-336.

[5] 孫青.膽囊癌MSCT診斷探討[J].中國臨床研究，2012，25（12）：1212-1213.

[6] Hansen N，Brown RK，Khan A，etc.False positive diagnosis of metastatic esophageal carcinoma on positron emission tomography： a case report of cholecystitis simulating a hepatic lesion[J].Clinical nuclear medicine，2010，35（06）：409-412.

[7] 朱玉春，王建良，周偉，等.螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描對鑒別黃色肉芽腫性膽囊炎和厚壁型膽囊癌價(jià)值[J].中華消化雜志，2012，32（08）：514-518.

[8] 周建海，丁峰，謝紹輝.CT和超聲鑒別診斷膽囊癌與慢性膽囊炎意義[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20（08）：1371-1372.

[9] 徐之揚(yáng)，朱玉春.多層螺旋CT診斷膽囊癌臨床分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2013，27（12）：1205-1206.

[10] 周海龍，李虹璐，喬英.厚壁型膽囊癌與慢性膽囊炎多層螺旋CT鑒別診斷[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2014，01（04）：261-263.

[11] Yahya， Al-Abed，Mohammed， etcSimultaneous xanthogranulomatous cholecystitis and gallbladder cancer in a patient with a large abdominal aortic aneurysm[J].The Korean journal of internal medicine，2012，27（03）：338-341.

[12] Samip， Patel，Juan Carlos，etc.Hyalinizing cholecystitis and associated carcinomas： clinicopathologic analysis of a distinctive variant of cholecystitis with porcelain-like features and accompanying diagnostically challenging carcinomas[J].The American journal of surgical pathology，2011，35（08）：1104-1113.