袁美芳，顧 慶，曹 蘇， 鈕中輝

（1.江蘇省海門(mén)市人民醫(yī)院麻醉科，海門(mén) 226100；2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，南通 226001）

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)得到了廣泛應(yīng)用。但是其術(shù)后也多數(shù)存在疼痛，如果不進(jìn)行合理的處理，容易在全麻蘇醒期發(fā)生躁動(dòng)，可給預(yù)后恢復(fù)造成嚴(yán)重的影響［1］。靶控輸注（TCI）是指在輸注靜脈麻醉藥時(shí)，通過(guò)調(diào)節(jié)目標(biāo)或靶位的藥物濃度來(lái)控制或維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋瑥亩_(dá)到最佳的麻醉效果［2］。其麻醉過(guò)程平穩(wěn)、麻醉深度易于控制、有利于預(yù)測(cè)蘇醒和恢復(fù)時(shí)間。丙泊酚和瑞芬太尼具有協(xié)同作用，可提供良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性［3］。但瑞芬太尼因其時(shí)效短，停藥后血藥濃度很快下降，患者可迅速感到劇烈疼痛［4-5］。地佐辛屬阿片受體激動(dòng)-拮抗藥，主要通過(guò)激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、不良反應(yīng)輕微等特點(diǎn)。并且其在體內(nèi)吸收、分布容積大，維持時(shí)間久［6］。本文為此具體探討了地佐辛復(fù)合瑞芬太尼麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我院自2010年2月~ 2013年7月?lián)衿谛懈骨荤R膽囊切除術(shù)手術(shù)患者160例，納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)腹腔鏡膽囊切除術(shù)與使用藥物應(yīng)用過(guò)敏狀況；ASA Ⅰ-Ⅱ級(jí)；年齡20~65歲；患者自愿受試，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神、神經(jīng)疾病史，嚴(yán)重肝、腎、心血管、肺部疾病及內(nèi)分泌疾?。荒δ墚惓Ｕ?；術(shù)前存在發(fā)熱、感染等急性炎癥表現(xiàn)者；術(shù)中改為開(kāi)腹手術(shù)者。根據(jù)隨機(jī)抽簽原則分為治療組與對(duì)照組各80例，兩組的性別、年齡、體重比（BMI）與手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前均禁食12h、禁飲6h，監(jiān)測(cè)生命體征。肌注苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。在麻醉誘導(dǎo)中選擇靶控輸注，瑞芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)）血漿靶濃度5ng/mL，Minto模型（TCI-I型泵）；丙泊酚（意大利AstraZeneca公司）血漿靶濃度4μg/mL，Marsh模型（Graseby3500TCI泵）?；颊咭庾R(shí)消失后，給予順式阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg，3min進(jìn)行機(jī)械通氣輔助呼吸，呼吸參數(shù)為吸呼比1∶2，呼吸頻率12次/分，潮氣量8~10m L/kg，呼吸頻率12次/分，呼末二氧化碳分壓為35~45mmHg。術(shù)中根據(jù)各監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)調(diào)節(jié)藥物用量，協(xié)助手術(shù)順利完成。一般維持丙泊酚劑量在4.0~2.0μg/mL，瑞芬太尼在5.0~2.0mg/mL。開(kāi)始取出膽囊時(shí)（約為手術(shù)結(jié)束前15~20min）同時(shí)于對(duì)照組與治療組分別靜脈注射葡萄糖 2mL、地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司）0.1mg/kg。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止使用瑞芬太尼及丙泊酚。

1.3 觀察指標(biāo) 疼痛對(duì)比：觀察并記錄患者術(shù)后6 h、12 h、24 h的疼痛情況，選擇VAS評(píng)分量表進(jìn)行分析，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。

鎮(zhèn)靜與騷動(dòng)評(píng)分：所有在術(shù)后24 h進(jìn)行鎮(zhèn)靜與騷動(dòng)的評(píng)分，選擇Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法與Ramsay騷動(dòng)評(píng)分法進(jìn)行判斷，分?jǐn)?shù)越高，效果越高。

并發(fā)癥情況：觀察兩組在術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥情況，主要為低血壓、高血壓、心動(dòng)過(guò)緩、嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所有數(shù)據(jù)均輸入微機(jī)，應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果數(shù)據(jù)對(duì)比的統(tǒng)計(jì)方法主要為卡方分析與兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05代表有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 疼痛對(duì)比 經(jīng)過(guò)觀察，治療組術(shù)后6h、12h、24h的疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，對(duì)比差異明顯（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分對(duì)比（分，x±s）

2.2 鎮(zhèn)靜與騷動(dòng)評(píng)分對(duì)比 術(shù)后經(jīng)過(guò)調(diào)查，治療組的鎮(zhèn)靜評(píng)分為（3.39±0.87）分，明顯高于對(duì)照組（1.56±1.11）分，治療組騷動(dòng)評(píng)分為（3.45±0.78）分，明顯高于對(duì)照組（1.54±0.66）分，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 并發(fā)癥對(duì)比 兩組都無(wú)肌顫、惡心、喉痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，治療組的低血壓、高血壓、心動(dòng)過(guò)緩、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。

3 討論

當(dāng)前雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)比較微創(chuàng)，但是患者術(shù)后也存在疼痛情況，給術(shù)后患者帶來(lái)巨大的身體和心理痛苦。隨著麻醉技術(shù)的進(jìn)步，由于靶控輸注的給藥模式，使得麻醉效果越來(lái)越好。靶控輸注適度不但可抑制應(yīng)激，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。地佐辛屬阿片受體激動(dòng)-拮抗藥，主要激動(dòng)κ受體，鎮(zhèn)痛效果好［7］。本文經(jīng)過(guò)觀察，治療組術(shù)后6h、12h、24h的疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，對(duì)比差異明顯。

當(dāng)前全麻用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以達(dá)到起效迅速、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等要求，不過(guò)瑞芬太尼使用后常引起患者在蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)。躁動(dòng)容易引起各種并發(fā)癥，將對(duì)手術(shù)效果造成極大的影響，嚴(yán)重者甚至危及生命。而地佐辛復(fù)合瑞芬太尼麻醉合用具有協(xié)同作用，是靶控輸注的理想搭配方法。并且由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)持續(xù)時(shí)間較短，因而對(duì)麻醉的要求不僅是過(guò)程安全，更關(guān)鍵的是誘導(dǎo)快、蘇醒迅速而徹底。地佐辛雖然以鎮(zhèn)痛作用為主，通過(guò)激動(dòng)κ受體，產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛，減少躁動(dòng)的發(fā)生；而對(duì)μ受體僅引起較弱的效應(yīng)，表現(xiàn)為部分阻斷作用，減少躁動(dòng)的發(fā)生率［8-9］。本文術(shù)后經(jīng)過(guò)調(diào)查，治療組的鎮(zhèn)靜與騷動(dòng)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，由于術(shù)中二氧化碳?xì)飧购蟾箖?nèi)壓升高，可導(dǎo)致潮氣量降低循環(huán)中的兒茶酚胺水平增高，從而引起心率加快、血壓升高等一系列反應(yīng)，因此，臨床中要求麻醉能迅速達(dá)到并維持較深的麻醉深度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證手術(shù)過(guò)程的安全。地佐辛在體內(nèi)吸收、分布容積大，維持時(shí)間久，可以避免患者術(shù)后出現(xiàn)過(guò)度緊張和恐慌。而且拔管后患者相對(duì)安靜，不增加患者術(shù)后的不良反應(yīng)【10】。本文兩組都無(wú)肌顫、惡心、喉痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，治療組的低血壓、高血壓、心動(dòng)過(guò)緩、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組。

總之，地佐辛復(fù)合瑞芬太尼麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用能發(fā)揮更加的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果，減少術(shù)后躁動(dòng)，安全性更好，值得推廣應(yīng)用。

［1］潘蓓. 地佐辛、芬太尼及芬太尼聯(lián)合曲馬多用于全子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果比較［J］. 中華全科醫(yī)學(xué), 2011, 9(1): 31-32.

［2］向愛(ài)芹. 地佐辛與芬太尼應(yīng)用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果比較［J］.江蘇醫(yī)藥, 2011, 37(7): 857-858.

［3］封琴. 地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于老年人腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效［J］. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2011, 31: 2986-2987.

［4］孫德貴, 張榮文. 瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉在胃癌根治術(shù)中的臨床觀察［J］. 湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）, 2009, 6(2): 14-16.

［5］丁偉. 瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)麻醉［J］. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2010, 30(8): 2011-2012.

［6］蔡勤芳, 李軍, 顧小飛, 等. 地佐辛在開(kāi)胸手術(shù)患者全身麻醉蘇醒期的應(yīng)用［J］. 中國(guó)醫(yī)藥, 2013, 8(12): 1711-1713.

［7］盧增停, 林靄婷, 曾麗蓉, 等. 地佐辛預(yù)防鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)的臨床研究［J］. 中國(guó)醫(yī)師雜志, 2013, 15(1): 113-115.

［8］朱毅, 程橋, 武毅彬. 小劑量氯胺酮聯(lián)合地佐辛應(yīng)用于胸科手術(shù)麻醉抑制瑞芬太尼術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏的臨床觀察［J］. 中國(guó)藥物與臨床,2013, 13(11): 1469-1470.

［9］趙艷麗, 張勤功. 中老年癌癥患者術(shù)后地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛作用觀察［J］. 腫瘤研究與臨床, 2013, 25(6): 417-418.

［10］楊鴻海, 戴北鴻, 向明松, 等. 老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)528例體會(huì)［J］. 湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）, 2009, 6(3): 60-61.