蔣會, 徐穎

護理專欄

應(yīng)用品管圈降低重度腹瀉病患兒靜脈留置針穿刺失敗率的分析

蔣會, 徐穎

目的 分析降低重度腹瀉病患兒穿刺失敗率的對策及方法。方法 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒消化病房組建品管圈小組,針對2014-02-01/05-01和2014-07-01/10-01收治的重度腹瀉病患兒進行臨床調(diào)查,收集相關(guān)資料,結(jié)合考察患兒及家屬、護理人員、周圍環(huán)境等因素,制定相關(guān)整改措施,實施品管圈活動,總結(jié)降低重度腹瀉病患兒穿刺失敗率的原因。結(jié)果 通過品管圈活動,重度腹瀉病患兒的穿刺失敗率由30%降至10%。結(jié)論 通過品管圈活動,降低重度腹瀉病患兒的靜脈留置針穿刺失敗率,提高了護士的溝通協(xié)作能力和團隊凝聚力。

腹瀉/護理； 品管圈； 穿刺術(shù)； 失敗率； 兒童

小兒腹瀉病是一組多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征,是中國嬰幼兒最常見的疾病之一,在國內(nèi)屬第2位常見多發(fā)病,僅次于呼吸道感染[1]。重度腹瀉病患兒的脫水癥狀較重、末梢循環(huán)差,靜脈留置針穿刺難度比普通腹瀉病患兒要高,降低重度腹瀉病患兒靜脈留置針穿刺失敗率是小兒消化科護理工作者關(guān)注的重點,且一次穿刺成功是提高兒科護理服務(wù)質(zhì)量,減少醫(yī)患糾紛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。品管圈(quality control circle,QCC)是指同一工作單位或工作性質(zhì)的相關(guān)人員自發(fā)組織起來,科學(xué)地運用各種工具和方法,持續(xù)地進行提升有效率、降低成本、提高產(chǎn)品質(zhì)量等業(yè)務(wù)的小組[2]。品管圈活動是一種新興的管理方式,該方式要求以一線部門為中心,共同組成質(zhì)量改善圈[3],是推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的有效管理工具,此次品管圈活動針對降低重度腹瀉病患兒靜脈留置針穿刺失敗率,制定相關(guān)有效措施,以減輕患兒痛苦,提高護理服務(wù)質(zhì)量,提高患兒滿意度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒消化病房2014-02-01/05-01收治的270例患兒為改善前組,其中男144例,女126例；年齡3個月至3歲。選取2014-07-01/10-01收治的270例為改善后組,其中男138例,女132例；年齡3個月至3歲。兩組患兒在性別、年齡方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 組建QCC小組 科內(nèi)選出QCC小組的成員是由8名自愿參加的護士組成了“品管圈”,其中主管護師1 名、護師2名、護士4名,護士長擔任輔導(dǎo)員,圈長負責活動的策劃和組織,其余6名分別負責統(tǒng)計、質(zhì)控、信息和資料收集工作。

1.3 品管圈活動步驟及應(yīng)用的不同方法

1.3.1 主題選定 圈員采用腦力震蕩(頭腦風(fēng)暴)提出了在護理工作中急需解決的六項問題作為待選主題,圈員分別從上級政策、圈能力、迫切性、可行性四方面分別用5 分、3 分、1 分三個等級打分,總分最高者為本次要解決的活動主題[4],最終選定降低重度腹瀉病患兒靜脈留置針穿刺失敗率為活動主題。主題選定理由為小兒靜脈留置針穿刺是護理工作中的一項最基本、最重要的操作,重度腹瀉病患兒不僅年齡小、不能主動配合,而且末梢血循環(huán)不良、血管條件差,這些大大增加了護士行靜脈留置針穿刺時的難度。靜脈留置針穿刺技術(shù)已成為護理工作中的難點,也是引發(fā)兒科護患糾紛的主要原因。對于重度腹瀉病患兒及時的靜脈補液治療,糾正酸中毒與脫水已成為首要治療措施,而降低靜脈留置針一次性穿刺失敗率,有助于提高搶救生命的速度與效率,減輕患兒的痛苦,提高醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)。

1.3.2 計劃擬定 圈員采用腦力震蕩(頭腦風(fēng)暴)對選定的主題實施活動計劃擬定,活動的時間由圈長根據(jù)實際情況調(diào)整長短和進程并予以記錄。

1.3.3 現(xiàn)狀把握 收集從2014-02-01/2014-05-01住院的重度腹瀉病患兒270例,圈長自制查檢表分別從護士、患兒、環(huán)境、其他4個方面,觀察并記錄靜脈留置針穿刺失敗的次數(shù)及原因,見表1 。

表1 改善前的調(diào)查情況(n=270)

從調(diào)查情況統(tǒng)計穿刺失敗30%(81/270),將失敗的原因歸為穿刺技術(shù)差(血管選擇不當、進針角度錯誤、送管方法不當、固定方法不當)、護士心理因素、患兒方面,其中將穿刺技術(shù)差作為本次活動改善重點。通過魚骨圖從護士、患兒、環(huán)境、其他四方面找到問題的最終原因,見圖1。

圖1 穿刺失敗原因魚骨圖

1.3.4 制定目標 根據(jù)(80/20)法則,設(shè)定圈能力80%,目標值=現(xiàn)狀值-改善值(現(xiàn)狀值改善重點×圈能力)=30%-(30%×67.9%×80%)=13.704%。

1.3.5 對策擬定及實施(PDCA循環(huán)) (1)加強理論知識培訓(xùn)：由靜脈輸液護士利用晨會或者在每月講課中,講解有關(guān)靜脈留置針操作的規(guī)范要求、經(jīng)驗技巧和正確評估腹瀉病患兒脫水情況,如小兒血管的解剖結(jié)構(gòu)的特殊性、穿刺部位如何選擇、固定方法、血管的充盈度評估等知識,并錄制靜脈留置針穿刺時的視頻,使護士掌握不同的部位血管的不同特點和相應(yīng)的固定及穿刺手法。圈員制作不同部位(頭、手、腳等)穿刺時的展示板懸掛于病房的走廊明顯處。(2)加強操作技能培訓(xùn)：制定培訓(xùn)計劃,完善靜脈留置針的操作流程,高低能級護士搭配,互相觀看操作,由圈員中能級高的護士指導(dǎo)病房中低能級護士并講解固定、進針、送管的要領(lǐng)。一般情況下,重度腹瀉病患兒脫水較重,血液濃縮使血管變得更細,進針角度應(yīng)略小,并且常出現(xiàn)回血不良或者無回血現(xiàn)象,采用低瓶高調(diào)法可使回血速度加快[5]。選擇合適的血管進行穿刺,如果患兒脫水嚴重,首次穿刺盡量選擇充盈度相對較好的粗大靜脈,年齡較小患兒首選額部靜脈和顳淺靜脈；年齡較大的患兒(2 歲以上)可選擇手背、足背靜脈；掌握單手送管法和雙手送管法的要領(lǐng)。(3)加強護士責任心：提高良好的心理素質(zhì),學(xué)會放松、減輕心理壓力,圈長組織科室洗溫泉、爬山、聚會等活動,增強同事間友誼與互幫互助精神,加強自身修養(yǎng),克服急躁情緒,消除緊張恐懼心理,加強與家屬溝通,學(xué)會換位思考,感受家屬心情,做好心理護理。(4)加強心理護理和護患溝通技巧：對患兒及家長要耐心細致、和藹可親,消除陌生感。對家屬宣教腹瀉病相關(guān)知識,腹瀉病患兒體內(nèi)丟失大量的水和電解質(zhì),患兒通常末梢循環(huán)差,對于次類似的患兒均宜選擇靜脈補液,因此穿刺難度加大。對于此類患兒的特殊性,穿刺前應(yīng)向家屬耐心講解,使家屬充分認識靜脈補液的重要性,配合護士工作。最大程度的取得家屬的理解,從而有效提高穿刺成功率,提高患兒家屬的滿意度。(5)改善環(huán)境,做好穿刺時的準備 加強病室管理,控制噪音和限制陪護人員,做好宣教和安撫工作,指導(dǎo)家屬按照圖片提示幫助固定患兒或安排人力協(xié)助?，F(xiàn)實生活中,家屬對穿刺部位要求較高,患兒的哭鬧大大增加了護士的心理壓力,這些因素干擾了護士的操作心理。護士此時必須保持自信、沉穩(wěn)的良好心態(tài),運用積極的應(yīng)對策略,正確對待各種壓力,對自身情緒做出正確的自我調(diào)節(jié),排除一切影響靜脈留置針穿刺的心理因素,做到手、眼協(xié)調(diào)一致,降低靜脈留置針的穿刺失敗率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料進行χ2檢驗,以例數(shù)百分比的形式表示,當P<0.05時,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

病房內(nèi)開展品管圈活動后,再次收集數(shù)據(jù),統(tǒng)計270例重度腹瀉病患兒,最終收集到27例患兒穿刺失敗。重度腹瀉病患兒靜脈留置針穿刺失敗率由30%下降至10%,見表2。

表2 改善前后靜脈留置針1次穿刺失敗率比較

注：與改善前比較,χ2=33.75,P<0.05。

3 討論

小兒器官功能發(fā)育不完全,病情發(fā)展變化迅速,對于重度腹瀉病患兒口服補充液體和離子見效慢。因此,在臨床治療過程中,對于重度腹瀉病患兒,及時給予靜脈補充液體與相應(yīng)的離子至關(guān)重要,降低重度腹瀉病患兒的靜脈穿刺失敗率對于減輕患兒的痛苦,提高搶救生命的速度和效率,減少護患糾紛矛盾等有著重要臨床意義。

此次QCC活動,圈員們通過腦力震蕩法(頭腦風(fēng)暴)開會、討論,提高認識,擬定相應(yīng)對策,使活動開展不拘于形式,理論與實踐相結(jié)合,每一位圈員是管理者,同時也是參與者。通過活動開展,筆者了解到導(dǎo)致重度腹瀉病患兒靜脈留置針穿刺失敗的主要因素是穿刺技術(shù)差。針對主要原因科內(nèi)制定出相應(yīng)的改進措施,并按照PDCA循環(huán)模式計劃、實施、確認、處置。通過本次活動,降低了重度腹瀉病患兒靜脈留置針穿刺失敗率,減輕了患兒因反復(fù)穿刺帶來的痛苦,及時控制病情的惡性發(fā)展,消除家屬因擔心穿刺困難而產(chǎn)生的焦慮,減少了醫(yī)護糾紛的發(fā)生,提高了家屬的滿意度,提高了醫(yī)患之間的信任感,這次品管圈活動使全體組員的知識和專業(yè)技術(shù)水評得到提高。

QCC 是基于尊重人性的觀點,建立輕松愉快工作現(xiàn)場的管理方法[6],是全面質(zhì)量管理中的一種具體操作方法[7]。品管圈的管理方法與現(xiàn)代護理理念相結(jié)合,將以物為中心的傳統(tǒng)管理向以人為中心的現(xiàn)代管理實現(xiàn)完美轉(zhuǎn)變。通過此次品管圈活動,最大的成就是護士學(xué)會主動用品管工具持續(xù)改進護理質(zhì)量,有效的降低了重度腹瀉患兒靜脈留置針穿刺失敗率[8]。而更重要的是激發(fā)了護理人員的工作熱情和潛能,提高了護士的成就感和團隊凝聚力。在實施過程中,圈員們學(xué)會了一系列的品管手法,為推行品管圈活動奠定了理論基礎(chǔ),同時圈員們作為活動的參與者和管理者,充分調(diào)動了全員們分析、解決問題的積極性、主動性和創(chuàng)造性。提高了自身的管理能力、責任感和自豪感,充分發(fā)揮了自身價值,挖掘出每一位圈員自身的潛能,有利于護理人員為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務(wù),獲得良好的社會效益。

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(本文編輯：張小冬)

Analysis of QCC in reducing the failure rate of intravenous indwelling catheter in children with severe diarrhea

JIANGHui,XUYing.

PediatricDigestingWard,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang110004,China.

Objective To analyze the strategies and methods to reduce the failure rate of the children with severe diarrhea.Methods Collecting the relevant data, combined with the factors such as children and family members, nursing staff and environment.We designed some related measures to perform QCC and summarized the reasons of indwelling failure.Results The puncture failure rate of the children with severe diarrhea was reduced from 30% to 10%.Conclusion The failure rate of venous indwelling needle puncture in children with severe diarrhea is decreased, and the ability of communication and team cohesion is improved.

Diarrhea/nursing; QCC; Punctures; Failure rate; Child

110004 沈陽,中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒消化病房

蔣會(1987-),女,護師。研究方向：兒科護理學(xué) 通訊作者：蔣會，E-mail：xuy1@sj-hospital.org

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.06.003

R472.1

B

1674-3865(2015)06-0543-03

2015-11-04)