王秋桐 ，安潔 ，安躍震 ，邢潔

(1、滄州醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，河北 滄州061001；2、滄州市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 滄州061001)

D-二聚體作為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，是血栓溶解的標(biāo)志物。凝血四項(xiàng)包括:凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血活酶時(shí)間 (TT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原含量(Fg)，是反映凝血系統(tǒng)及纖溶功能的重要指標(biāo)，對(duì)內(nèi)源性、外源性凝血因子含量變化或缺乏、血液中含有抗凝物質(zhì)、血栓前狀態(tài)、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)等疾病的篩查具有重要意義。妊娠是一個(gè)特殊生理過(guò)程，由于體內(nèi)各種激素水平變化而影響孕婦凝血及纖溶功能，特別在妊娠晚期，雌激素和孕激素達(dá)到峰值，導(dǎo)致臨產(chǎn)孕婦出現(xiàn)高凝狀態(tài)[1]。該研究對(duì)286例孕婦及98例非孕婦女的血漿D-二聚體和凝血四項(xiàng)的變化情況進(jìn)行分析，進(jìn)而對(duì)血漿D-二聚體和凝血四項(xiàng)檢測(cè)的臨床意義進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)照組：選取2013年7月-2014年2月期間來(lái)醫(yī)院檢查的非妊娠婦女98例，年齡為22~40歲，平均年齡為28.2歲。對(duì)照組的非妊娠婦女均通過(guò)臨床檢查心、肝、腎功能正常，均無(wú)血液系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)疾病。妊娠組：為2013年7月-2014年2月期間來(lái)醫(yī)院產(chǎn)科門(mén)診檢查的286例孕期婦女建立健康檔案，年齡分布為24~39歲，平均年齡為26.3歲。按照早中晚三個(gè)時(shí)期將286名妊娠婦女劃分為三個(gè)組，不同妊娠期的劃分標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]。早期為96例，中期為115例，晚期為75例。妊娠期組婦女心、肝、腎功能未見(jiàn)異常，不存在血液系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)疾病。

1.2 標(biāo)本采集與檢測(cè) 標(biāo)本采集：空腹?fàn)顟B(tài)抽取外周靜脈血1.8ml，與枸櫞酸鈉按規(guī)定比例裝入真空抗凝管中立即混勻，3000r/min離心10min，分離血漿。 采用比濁法檢測(cè) D-二聚體，F(xiàn)g、APTT、TT、PT。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 利用SPSS18.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)比不同組別與對(duì)照組的數(shù)據(jù)采用F檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

表1是妊娠組和對(duì)照組的D-二聚體含量及凝血四項(xiàng)的統(tǒng)計(jì)。妊娠組分為妊娠的三個(gè)時(shí)期，D-二聚體水平呈階梯性增長(zhǎng) (P＜0.05)；PT在妊娠的三個(gè)時(shí)期是階梯性遞減(P＜0.05)；TT在妊娠的早期和中期并無(wú)明顯變化，但在妊娠后期遞減；APTT在妊娠前兩個(gè)時(shí)期并無(wú)變化，但在后期明顯低于前中期的數(shù)值(P＜0.01)；妊娠前期和中期FIB該項(xiàng)指標(biāo)明呈現(xiàn)遞增(P＞0.05)，但并不明顯，妊娠晚期達(dá)到一個(gè)峰值，明顯高于前兩個(gè)時(shí)期(P＜0.01)。對(duì)照組的數(shù)據(jù)，妊娠的三個(gè)時(shí)期D-二聚體的數(shù)值都高于對(duì)照組，說(shuō)明孕婦血液中D-二聚體、Fg含量高于非孕婦女；PT、APTT、TT這三項(xiàng)指標(biāo)是非孕婦女高于孕婦。

表1 對(duì)照組與妊娠各組D-二聚體、PT、FIB、APTT、TT測(cè)定結(jié)果(±s)

表1 對(duì)照組與妊娠各組D-二聚體、PT、FIB、APTT、TT測(cè)定結(jié)果(±s)

妊娠期 例數(shù) D-二聚體(mg/L) PT(s) Fg(g/L) APTT(s) TT(s)早期中期晚期對(duì)照組96 115 75 98 0.97±0.48 1.35±0.72 2.03±0.96 0.65±0.39 11.35±1.29 10.14±1.63 9.77±2.11 12.75±1.35 3.03±0.68 3.71±1.07 4.96±0.76 2.61±0.40 36.01±3.27 36.94±2.58 30.27±1.49 35.9±4.09 12.64±1.27 12.17±2.31 11.15±2.87 12.96±1.32

3 討論

凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)在正常人體中始終保持一種動(dòng)態(tài)的平衡狀態(tài)，人體止血、凝血的生理過(guò)程就是依靠這種平衡狀態(tài)才能發(fā)揮正常的功效[3]。婦女在妊娠期間其血液系統(tǒng)受到妊娠生理功能的影響，與非孕期婦女截然不同，凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)中的發(fā)生變化，抗凝成分銳減，凝血因子Ⅱ、Ⅴ等不斷被激活，在血液中含量激增，纖溶系統(tǒng)激活反受到抑制，造成妊娠期婦女的血液系統(tǒng)會(huì)處于高凝狀態(tài)[4]。在其自身凝血系統(tǒng)發(fā)生改變的同時(shí)，原有的纖溶系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡被打破，凝血因子活性程度改變，最終導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)中的纖維蛋白原含量會(huì)改變，從而建立起一套新的平衡體系[5]。妊娠期婦女血液系統(tǒng)高凝狀態(tài)屬于生理性自我保護(hù)機(jī)制，血液高凝狀態(tài)有助于胎盤(pán)的剝離、完整性、避免產(chǎn)后大出血的發(fā)生，但這種機(jī)制也有一定的弊端，會(huì)導(dǎo)致妊娠期血栓性疾病及產(chǎn)科并發(fā)癥[6]。

根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，D-二聚體水平伴隨妊娠時(shí)間的增長(zhǎng)而呈現(xiàn)階梯性的升高。孕期婦女在整個(gè)妊娠的過(guò)程中，自體內(nèi)產(chǎn)生的某些滋養(yǎng)體碎片可能隨著血液循環(huán)進(jìn)入了肺部，在肺循環(huán)過(guò)程中導(dǎo)致凝血系統(tǒng)被激活和凝血酶的釋放，引發(fā)血管內(nèi)凝血，在凝血系統(tǒng)啟動(dòng)的同時(shí)繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)也被激活，以便快速清除集聚在血管內(nèi)的血栓，勢(shì)必會(huì)引發(fā)血液系統(tǒng)中D-二聚體階梯性升高[7-9]。

凝血四項(xiàng)是臨床常用的血栓性疾病檢查與止血功能的項(xiàng)目，包括 PT、TT、APTT、Fg四項(xiàng)。 Fg由肝臟分泌，作為纖維蛋白前體之一，它也可以作為凝血系統(tǒng)活化物的載體。吳珺、盧其明等人認(rèn)為在妊娠的整個(gè)過(guò)程中，F(xiàn)g始終處于上升的趨勢(shì)，尤其是在妊娠中后期增加量愈發(fā)明顯[10，1]。本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，妊娠中期和晚期的數(shù)據(jù)要高于早期，且后期升高幅度較大，F(xiàn)g升高可使紅細(xì)胞、血小板聚集增強(qiáng)，促進(jìn)血液黏度增加，血流緩慢，呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，增強(qiáng)止血功能。妊娠時(shí)血液中Fg含量的升高有利于維持凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡，在分娩后有助于胎盤(pán)附著面的快速止血，需要注意一點(diǎn)，若Fg含量過(guò)高容易引發(fā)血栓性疾病。PT常用來(lái)衡量外源性凝血因子水平，APTT是衡量?jī)?nèi)源性血凝過(guò)程中某些凝血因子水平及高分子激肽原和激肽釋放酶原活性,APTT只針對(duì)凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ，對(duì)其它凝血因子并無(wú)作用[12]。TT該指標(biāo)只是能夠檢測(cè)血液中的纖維蛋白原的含量及其存在狀態(tài)正常與否，也能反映出抗凝物質(zhì)的水平高低[13，14]。表1中的TT數(shù)據(jù)和對(duì)照組相比，基本無(wú)差異且并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明正常妊娠孕婦的纖維蛋白原溶解系統(tǒng)在中后期會(huì)激活增強(qiáng)，與當(dāng)時(shí)的凝血系統(tǒng)達(dá)到平衡。

總之，在妊娠的三個(gè)時(shí)期進(jìn)行合理的凝血機(jī)制評(píng)估對(duì)栓塞性疾病有重要的臨床意義。如果孕婦處于血液高凝狀態(tài)，很容易導(dǎo)致DIC等栓塞性疾病、產(chǎn)后大出血及其它婦科疾病及并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重的會(huì)威脅產(chǎn)婦和胎兒的生命[15]。在臨床檢查中，針對(duì)孕婦應(yīng)用D-二聚體和凝血四項(xiàng)的聯(lián)合篩查，有利于為診療提供可靠的參考依據(jù)和輔助診斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高凝狀態(tài)預(yù)防孕婦栓塞性疾病。在產(chǎn)科日常工作中，要密切關(guān)注孕婦血液D-二聚體、PT、APTT、TT及Fg等各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)的變化，進(jìn)而及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦凝血系統(tǒng)功能異常，減少產(chǎn)后出血及預(yù)防和治療DIC等血栓性疾病有重要的臨床實(shí)用價(jià)值，保證胎兒的順利生產(chǎn)及孕婦的生命安全。

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