周璐，陳海燕，李建勛

鄭州市兒童醫(yī)院，河南鄭州 450053

品管圈是指同一個(gè)工作場所（相同、相近或互補(bǔ)的工作）的人自動(dòng)自發(fā)組成一個(gè)小團(tuán)體，協(xié)同合作，集中智慧，按照一定的較活潑、輕松愉快的活動(dòng)程序，來解決工作現(xiàn)場及管理中發(fā)生的問題[1]。日本石川馨于1950年延續(xù)質(zhì)量管理大師戴明、裘蘭的品管思想，1962年開始倡導(dǎo)“品管圈”活動(dòng)[2]。品管圈作為一種加強(qiáng)管理的手段，已經(jīng)被應(yīng)用于門診藥房、甚至整個(gè)醫(yī)院藥學(xué)的管理中[3]。靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）的成立使藥品從藥庫經(jīng)中心直接以成品輸液形式送至臨床，但由于藥品質(zhì)量、操作方法及人員責(zé)任心問題產(chǎn)生了大量的藥品損耗，直接造成了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失[4]。該院藥學(xué)部靜脈用藥調(diào)配中心成立品管圈“金鑰匙圈”，2014年3—9月以“降低靜脈用藥調(diào)配中心藥品損耗件數(shù)”為主題開展活動(dòng)，取得了滿意效果。

1 確定主題與計(jì)劃擬定

2014年3月，PIVAS以自發(fā)報(bào)名的形式組圈，設(shè)輔導(dǎo)員1名、圈長1名、圈員9名（含通訊員1名），自行設(shè)計(jì)圈名圈徽，用評價(jià)法選定主題。圈名“金鑰匙圈”中“鑰匙”與“藥師”“藥事”諧音，寓意是開啟兒童健康之門的一把金鑰匙。全體圈員根據(jù)日常工作中遇到的問題擬定出7個(gè)活動(dòng)主題：①提高PIVAS不合理處方發(fā)現(xiàn)率；②提高臨床科室對PIVAS滿意度；③降低PIVAS藥品損耗件數(shù)；④降低PIVAS出門差錯(cuò)率；⑤提高PIVAS手衛(wèi)生依從性；⑥提高PIVAS環(huán)境監(jiān)測合格率；⑦提高PIVAS人員無菌操作正確性，全體圈員共10人就上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力4個(gè)方面評分，取平均分，票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為此次活動(dòng)主題，經(jīng)過評分，“降低靜脈用藥調(diào)配中心藥品損耗件數(shù)”以17.2分當(dāng)選為此次活動(dòng)的主題。

主題確定后擬定活動(dòng)計(jì)劃甘特圖：主題選定2014年3月第2周、計(jì)劃擬定2014年3月第3周、現(xiàn)狀把握2014年3月第4周至4月第5周、目標(biāo)設(shè)定2014年5月第1周、解析2014年5月第2～3周、對策擬定2014年5月第4周至6月第1周、對策實(shí)施與檢討2014年6月第2周至7月第3周、效果確認(rèn)2014年7月第4周至8月第2周、標(biāo)準(zhǔn)化2014年8月第3～5周、檢討改進(jìn)2014年9月第1～2周。圈員各自劃分任務(wù)并將計(jì)劃表張貼于品管圈公告欄處，依計(jì)劃開展活動(dòng)，由圈長控管活動(dòng)進(jìn)度。

2 現(xiàn)狀把握與目標(biāo)設(shè)定

繪制與主題相關(guān)流程圖：藥品驗(yàn)收入庫→脫外包裝→脫內(nèi)包裝上架→排藥→核對→挑銷藥（銷藥即醫(yī)師因停改醫(yī)囑而撤銷的醫(yī)囑）→入倉→調(diào)配→成品核對→出倉→打包分科→外送→病區(qū)接收→患者用藥。

依據(jù)流程圖分析出造成藥品損耗的各環(huán)節(jié)，繪制查檢表，將造成藥品損耗件數(shù)的原因分門歸類為調(diào)配差錯(cuò)（包含抽水錯(cuò)、貼水錯(cuò)、加藥錯(cuò)、多化藥）、成品損耗（銷藥未挑出、成品破損）、倉外操作造成破損（拆包裝時(shí)破損、排藥時(shí)破損、核對時(shí)破損、入倉時(shí)破損）、調(diào)配時(shí)破損、其他。

按月收集了2014年4月藥品損耗數(shù)據(jù)，計(jì)算出改善前的藥品損耗件數(shù)為49.4件/周；分類計(jì)算各損耗類型并繪制柏拉圖（圖1）。根據(jù)“二八”法則確定調(diào)配差錯(cuò)造成的損耗和成品損耗為改善重點(diǎn)，累計(jì)百分比為82.19%。

圖1 品管圈活動(dòng)前現(xiàn)狀把握柏拉圖

圖2 為什么會(huì)造成調(diào)配差錯(cuò)魚骨圖

圖3 成品損耗原因分析魚骨圖

計(jì)算出目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=49.4- （49.4×82.19%×72%）=20.2 件/周，改善幅度為59.18%。

借用魚骨圖（圖2、圖3）從人員、環(huán)境、方法、流程、藥品5個(gè)方面展開分析，查找末端因素進(jìn)行討論并由圈員進(jìn)行打分排序，共10人打分，重要且易改善5分，一般3分，不重要且不易改善1分，最終得出造成調(diào)配差錯(cuò)的要因依分?jǐn)?shù)高低選定為：無統(tǒng)一的加藥標(biāo)準(zhǔn)、排液加藥前缺少核對、需排液與不需排液的液體放置混亂、藥品名稱外觀相似、準(zhǔn)備工作不充分、有些藥物計(jì)算復(fù)雜、新人缺乏培訓(xùn)、信息系統(tǒng)不穩(wěn)定及瓶簽標(biāo)識(shí)不清；造成成品損耗的要因依分?jǐn)?shù)高低選定為：安瓿與成品未分開、已挑出的銷藥未劃掉、挑銷藥時(shí)未核對條碼、事先已挑出的銷藥無統(tǒng)一的存放地點(diǎn)、腸外營養(yǎng)袋接口不緊。

3 制定對策與對策實(shí)施

圈員針對選出的要因擬定對策并評分：全員共10人就每一評價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等項(xiàng)目進(jìn)行對策選定，評價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分。最終擬定對策如下。

對策一：統(tǒng)一加藥流程，如告知大家安瓿瓶頸藍(lán)點(diǎn)下部位為易折點(diǎn)，使掰過的安瓿邊緣整齊；將安瓿與成品液體分筐放置供成品核對，防止安瓿邊緣將成品液體刺破；避免藥筐堆摞太高，防止藥筺摔落地上造成破損。

對策二：統(tǒng)一挑銷藥流程：固定圈出排藥區(qū)墻面的一部分作為提前挑出銷藥的粘貼區(qū)；與信息科溝通將銷藥單上的條碼項(xiàng)字體加黑、變大；打出銷藥單時(shí)將已挑出的銷藥劃掉，倉內(nèi)挑出的銷藥要做標(biāo)記并核對條碼，最后核對銷藥數(shù)量以免遺漏。

對策三：總結(jié)腸外營養(yǎng)袋使用的操作流程并編成順口溜：一擰（擰接口）二關(guān)（關(guān)閉注射通路及多余灌液通路的開關(guān)）開氣門，灌液關(guān)總（灌液總通路的開關(guān)）棄針頭。

對策四：制定統(tǒng)一的加藥標(biāo)準(zhǔn)，如化藥液體量、所用溶媒、特殊藥品的注意事項(xiàng)、計(jì)算技巧等。

對策五：進(jìn)行差錯(cuò)展，將出現(xiàn)的差錯(cuò)告知其本人同時(shí)借用QQ群、微信群匿名展示給大家，以示警戒；收集報(bào)紙、新聞上的差錯(cuò)案例粘貼于學(xué)習(xí)園地并于業(yè)務(wù)培訓(xùn)時(shí)與大家討論分析，進(jìn)行“痛苦放大”；每月與大家匯總分析近期差錯(cuò)。

對策六：總結(jié)科室內(nèi)易混淆藥品，制作易混淆藥品展板；將易混淆藥品加貼警示標(biāo)識(shí)；規(guī)范藥品維護(hù)流程：每天排藥前分班次分區(qū)域?qū)λ幖苌纤幤愤M(jìn)行維護(hù)，維護(hù)內(nèi)容包括批號(hào)不同藥品分開標(biāo)識(shí)、近效期藥品挑出并標(biāo)識(shí)、易混淆藥品有無放錯(cuò)筐等。

對策七：完善針對新近人員的系統(tǒng)的培訓(xùn)內(nèi)容，增加PIVAS易出錯(cuò)細(xì)節(jié)、PIVAS常見不合理醫(yī)囑、PIVAS易破損藥品及各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等內(nèi)容。

對策八：做好準(zhǔn)備工作：觀察常規(guī)物品需求，列出清單，每日固定班次定量補(bǔ)足。

擬定對策后開始對策實(shí)施：全員培訓(xùn)加藥流程，配置倉內(nèi)設(shè)置小組長監(jiān)督，不定時(shí)考試打分，不及格者重新培訓(xùn)考核。全員培訓(xùn)挑銷藥流程和腸外營養(yǎng)操作流程，與腸外營養(yǎng)袋廠家溝通營養(yǎng)的質(zhì)量問題。全員培訓(xùn)加藥標(biāo)準(zhǔn)，依計(jì)劃進(jìn)行差錯(cuò)展、易混淆藥品相關(guān)措施等上述對策。因圈成員擬定對策多、內(nèi)容復(fù)雜，所以對策擬定與實(shí)施所用時(shí)間均比預(yù)期有所延長。

4 效果確認(rèn)

4． 1 有形成果

收集2014年7月對策實(shí)施中藥品損耗件數(shù)為36.8件/周，對策實(shí)施后2014年8月藥品損耗件數(shù)為19.3件/周，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=（19.3-49.4）/（20.2-49.4）×100%=103.08%，進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（49.4-19.3）/49.4×100%=60.93%。粗略估計(jì)每年可減少藥品損耗金額至少1萬元,藥品損耗減少，相應(yīng)的注射器、瓶簽紙、打印紙、打印機(jī)磨損等損耗也隨之降低。

4． 2 無形成果

品管圈活動(dòng)開始前，全體圈員就溝通配合、愉悅感、凝聚力、解決問題的能力、品管方法、和諧程度、積極性、責(zé)任感8個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評價(jià)。

評價(jià)方式：9位圈員以自評方式評分，每項(xiàng)每人最高5分，最低1分，算出每一個(gè)項(xiàng)目的平均分，活動(dòng)結(jié)束后全體圈員再次評分，繪制雷達(dá)圖（圖4）。結(jié)果表明，靜配中心工作人員在溝通配合、積極性、凝聚力和品管方法等方面均有明顯提升。

5 標(biāo)準(zhǔn)化

通過此次活動(dòng)將規(guī)范加藥流程、銷藥處理流程、腸外營養(yǎng)操作規(guī)程、新進(jìn)人員培訓(xùn)系統(tǒng)列為日常業(yè)務(wù)培訓(xùn)和新人培訓(xùn)內(nèi)容，并進(jìn)行可持續(xù)發(fā)展，使對策得以為PIVAS工作服務(wù)，優(yōu)化工作流程、提高工作效率。

圖4 品管圈活動(dòng)前后無形成果雷達(dá)圖

6 討論

品管圈是藥事管理中優(yōu)秀的管理手段之一[5]，品管圈活動(dòng)旨在通過頭腦風(fēng)暴，集思廣益，最終形成自動(dòng)自發(fā)、自下而上、卓有成效的質(zhì)量持續(xù)改善機(jī)制[6]。以品質(zhì)管理為宗旨的QCC在提高藥學(xué)人員發(fā)現(xiàn)問題、解決的能力，增強(qiáng)藥學(xué)人員參與管理意識(shí)方面具有重要的意義[7]。

深入剖析藥品損耗的原因，降低藥品損耗也是在防范差錯(cuò)、促進(jìn)合理用藥、減少工作人員職業(yè)暴露、完善科室管理，不僅是為科室降低成本，也是在為社會(huì)減少資源浪費(fèi)和藥品污染。完善各個(gè)操作流程和業(yè)務(wù)培訓(xùn)也提高了工作效率，間接減輕了工作人員的壓力和負(fù)擔(dān)。彼此相輔相成、互為促進(jìn)。

借助品管圈組織各種活動(dòng)以改善群體合作意識(shí)和增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)精神為目標(biāo)，能夠促進(jìn)圈員之間相互理解、信任，配合更加默契，讓每一位圈員都有機(jī)會(huì)在展示才華的過程中增加成就感，獲得自信心，更好地實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值。品管圈活動(dòng)使科室人員自愿自發(fā)地參與到科室管理中來，發(fā)掘潛能、獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，經(jīng)常組織的小活動(dòng)、小聚會(huì)也使科室氛圍更加和諧，在解決科室問題的同時(shí)提升了自信心、榮譽(yù)感、責(zé)任心和解決問題的能力。推行QCC活動(dòng)能全面提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，提高患者對醫(yī)院的滿意度，使醫(yī)患關(guān)系更加和諧，進(jìn)一步提高醫(yī)院的聲譽(yù)及知名度，有利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。實(shí)踐證明，品管圈借用品管手法解決品質(zhì)問題，目標(biāo)明確、原因剖析清晰、對策措施得力，能有效解決問題[8]。

[1]王秀娟.品管圈活動(dòng)對提高科室備用藥品管理質(zhì)量的效果觀察[J]．中醫(yī)藥管理雜志，2011,19（5）：268-230.

[2]黃麗美，曾菁，梁曉美.品管圈在靜脈用藥配置中心的應(yīng)用與成效[J]．海峽藥學(xué)，2012,24（3）：256-258.

[3]朱衛(wèi)星，?；荻Y.品管圈活動(dòng)在縮短患者候藥時(shí)間的應(yīng)用[J]．中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012,19（31）：159-161.

[4]劉瑞鈺．品管圈用于降低靜脈用藥調(diào)配中心藥品損耗的實(shí)踐[J]．中國藥業(yè)，2014，23（5）：51-52.

[5]周宋匯.采用“品管圈”方法減少病區(qū)藥房藥品調(diào)配差錯(cuò)件數(shù)的應(yīng)用[J]．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（17）：129-130.

[6]徐萍,朱文韜,李立,等.利用“品管圈”提高門診患者對藥房滿意度的探討[J].中國醫(yī)院，2010,14（7）:63-65.

[7]張友婷，喬麗曼，潘文合，等．品管圈在靜脈藥物配置中心的實(shí)踐與效果分析[J]．醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，30（2）：272-274.

[8]余麗，舒成仁，鄧彬.品管圈在靜脈用藥調(diào)配中心質(zhì)量管理中的實(shí)踐[J].中國藥師，2012,15（10）:1505-1506.