王耿超 趙二勤 張源榛

·康復(fù)醫(yī)療·

加強膝關(guān)節(jié)控制能力訓(xùn)練對腦卒中患者平衡及步行能力的影響

王耿超 趙二勤 張源榛

腦卒中偏癱患者早期膝關(guān)節(jié)的控制障礙常常是站立活動延遲的一個主要原因。而主動靈活的站立能力要求人在靜態(tài)站立時具有合適的身體對線, 并適合進行各項活動；同時,當(dāng)重心發(fā)生偏移時能做出正確的預(yù)備姿勢和不斷地調(diào)整姿勢, 即平衡的能力［1］。腦卒中后患者常出現(xiàn)不同程度的運動功能障礙, 而步行功能障礙是這些運動功能障礙中的主要障礙之一, 而膝關(guān)節(jié)的控制能力障礙則是步行功能障礙導(dǎo)致異常步態(tài)最常見的原因之一。如果膝關(guān)節(jié)在行走時沒有得到有效的控制容易造成步態(tài)不穩(wěn)定而摔倒, 存在很大的危險。本文針對這一問題, 采取常規(guī)綜合康復(fù)訓(xùn)練并特別加強膝關(guān)節(jié)控制能力的訓(xùn)練, 觀察其對腦卒中偏癱患者平衡功能及步行能力改善方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3～9月來本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進行住院治療的腦卒中患者共48例。選取標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆腦血管病會議修訂的的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］, 且經(jīng)顱腦CT和磁共振成像(MRI)檢測及臨床確診為初次發(fā)病者。②無明顯認知障礙, 并能積極聽從治療醫(yī)師指令配合康復(fù)訓(xùn)練。③年齡30～65歲, 無心功能不全、慢性肝病等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重意識障礙。②存在嚴(yán)重認知障礙。③嚴(yán)重的心血管疾病及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。將48例患者隨機分為治療組和對照組, 每組24例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n, x-±s)

1.2 康復(fù)訓(xùn)練方法

1.2.1 對照組 進行常規(guī)康復(fù)綜合訓(xùn)練, 包括：①運動療法40 min/次；②作業(yè)療法40 min/次；③中頻電療法；④針灸治療；⑤平衡訓(xùn)練。以上訓(xùn)練1次/d, 6次/周。

1.2.2 治療組 在常規(guī)康復(fù)綜合訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加針對膝關(guān)節(jié)控制能力的強化訓(xùn)練, 主要是膝關(guān)節(jié)0～15°范圍內(nèi)屈伸的控制訓(xùn)練, 20 min/次。包括：①在仰臥位下進行0～15°的伸膝訓(xùn)練, 并在伸膝末端施加適當(dāng)阻力囑患者進行股四頭肌的持續(xù)性收縮, 持續(xù)時間10 s/次。②在仰臥位下囑患者在矢狀面內(nèi)進行連續(xù)性屈髖屈膝-伸髖伸膝訓(xùn)練, 足部離開床面, 并囑患者膝關(guān)節(jié)維持在矢狀面內(nèi)。③坐位下借助股四頭肌訓(xùn)練椅做膝關(guān)節(jié)屈伸, 并在運動終末端施加適量阻力囑患者做股四頭肌、腘繩肌的等長收縮, 持續(xù)時間10 s/次。

④站立位患側(cè)下肢負重做膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練, 屈曲角度從小逐漸增大, 達到使膝關(guān)節(jié)屈曲并停留在任意角度, 以提高膝關(guān)節(jié)控制能力。⑤患者練習(xí)患側(cè)下肢時穿戴白布夾板或伸膝矯形器。

1.3 康復(fù)評定方法 治療組和對照組的患者在進行康復(fù)訓(xùn)練前和訓(xùn)練6周后均分別采用Berg平衡量表(BBS)評定患者平衡功能、Fugl-Meyer運動量表(FMA-L)評定患者下肢運動功能。功能性步行分級(FAC)評定患者步行能力［2］。所有評定均由同一個治療醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前兩組患者的平衡能力、下肢功能、步行速度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 經(jīng)治療6周后兩組患者的平衡能力、下肢功能、步行速度均較治療前有改善(P＜0.05), 治療組改善情況優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后BBS、FMA-L、FAC評分比較( x-±s, 分)

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié), 在步行中具有非常重要的作用［3,4］, 它有3塊骨(股骨、脛骨和髕骨), 2個運動自由度, 3個互相關(guān)節(jié)的面(內(nèi)側(cè)脛骨關(guān)節(jié)、外側(cè)脛骨關(guān)節(jié)和髕骨關(guān)節(jié)), 這3個互相關(guān)節(jié)面均圍繞在同一個關(guān)節(jié)囊內(nèi)。從功能上, 在站立時膝具有支持體重而不需要肌肉的收縮；在坐、蹲、攀登等運動中, 它參與降低或抬高身體；還允許身體的旋轉(zhuǎn)。在步行時, 正常的膝關(guān)節(jié)通過減少身體的重心垂直和側(cè)方的震蕩來減少能量的消耗, 支撐相當(dāng)于體重的4～6倍垂直的力。膝關(guān)節(jié)其中的一個很重要的自由度是屈-伸。其屈曲范圍取決于與大腿后面接觸的小腿肚肌的大小。過伸的運動范圍較小, 正常不超過15°［5］。而大多數(shù)的偏癱患者患側(cè)下肢最容易出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)問題就是患側(cè)下肢負重時膝關(guān)節(jié)伸展不充分和膝關(guān)節(jié)過伸展, 也就是是膝關(guān)節(jié)控制不良。

當(dāng)偏癱患者開始用患腿負重時, 膝關(guān)節(jié)通常由于伸膝肌群控制不夠而不得不彎曲。這時一部分患者在行走時便會刻意的將患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動鎖定于完全伸展位, 并一直保持至站立相末期, 這就阻礙了患者患側(cè)下肢在擺動相開始前屈曲膝關(guān)節(jié)進行有效的行走。這個問題的產(chǎn)生是由于不能及時的收縮股四頭肌及不能0～15°范圍內(nèi)控制膝關(guān)節(jié)屈伸所致。而另一部分患者學(xué)習(xí)步行時, 在患側(cè)下肢處于支撐相時屈曲膝關(guān)節(jié), 這表明患者膝關(guān)節(jié)附近的肌肉可以使膝關(guān)節(jié)處于輕度屈曲位, 但對膝關(guān)節(jié)伸展最后幾度運動的控制還不夠充分。這些患者由于整個軀體重心對稱受到破壞, 患側(cè)下肢負重能力下降, 健側(cè)下肢負重增加的同時向患側(cè)轉(zhuǎn)移重心變得異常困難, 導(dǎo)致身體重心長時間的偏向健側(cè), 從而影響了行走時身體重心的平衡進而降低了步行的質(zhì)量, 在行走時經(jīng)常表現(xiàn)出軀干搖擺幅度過大, 步幅大小不均等、行走節(jié)奏性差、肌肉疲勞、疼痛、穩(wěn)定性差。以上兩種患者雖然看似獲得了一部分的步行能力, 但這些患者步行時身體的平衡及負重絕大部分來自健側(cè)下肢的代償, 而一旦健側(cè)下肢進入擺動期需要患側(cè)肢體負重時, 患者的髖關(guān)節(jié)屈曲使重心后移, 骨盆過度水平側(cè)移并向健側(cè)向下傾斜, 難以輕松長時間較快的行走。

導(dǎo)致腦卒中患者在步行時患側(cè)下肢負重期膝關(guān)節(jié)伸展不充分或過伸展的原因主要有：①股四頭肌肌力低下, 不能保證患側(cè)下肢負重時膝關(guān)節(jié)伸展所需力量； ②腘繩肌肌力低下,不能保持患側(cè)下肢負重時膝關(guān)節(jié)的輕度屈曲；③股四頭肌張力過高, 不能保持患側(cè)下肢負重時膝關(guān)節(jié)的輕度屈曲位；④股四頭肌、腘繩肌等其他輔助肌群存在感覺障礙, 不能在步行時形成正常反饋, 不能充分發(fā)揮該有的協(xié)同及拮抗作用來穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)；⑤小腿三頭肌張力過高或跟腱短縮以及脛骨前肌肌力低下導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)在觸地時缺少足夠的背伸角度使患腿負重時不能產(chǎn)生身體重心的轉(zhuǎn)移, 導(dǎo)致代償動作髖關(guān)節(jié)屈曲的出現(xiàn), 身體重心后移, 由此造成膝關(guān)節(jié)過伸展的出現(xiàn)。

本研究采用的訓(xùn)練方法通過對腦卒中患者膝關(guān)節(jié)控制能力的加強訓(xùn)練, 加強膝關(guān)節(jié)周圍肌群的肌力, 進而加強膝關(guān)節(jié)在選擇性屈伸運動中的穩(wěn)定性, 患者練習(xí)時穿戴白布夾板或伸膝矯形器可以預(yù)防膝關(guān)節(jié)長時間處于過伸位, 降低異常感覺的輸入, 并減少膝關(guān)節(jié)損傷的幾率。通過加強伸膝肌股四頭肌、屈膝肌、腘繩肌以及脛骨前肌等肌群肌力的訓(xùn)練及促進膝關(guān)節(jié)周圍深淺感覺的恢復(fù)訓(xùn)練等, 以達到糾正腦卒中患者膝過伸同時增強患側(cè)肢體的負重能力。同時加強對膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的主動控制訓(xùn)練, 通過對患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉群的刺激引起患者的注意, 提高感覺信息的輸入, 從而改善患側(cè)膝關(guān)節(jié)的主動控制能力。

綜上所述, 在進行常規(guī)綜合性康復(fù)訓(xùn)練的同時強化膝關(guān)節(jié)控制能力訓(xùn)練對偏癱患者的平衡功能及步行能力有較好的改善作用, 能更好地提高腦卒中患者的生存質(zhì)量。

［1］ 紀(jì)樹榮.運動療法技術(shù)學(xué).北京:華夏出版社, 2011:468.

［2］ 全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經(jīng)科雜志, 1996, 29(6):379.

［3］ 王玉龍.康復(fù)功能評定.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2000:175-183.

［4］ 吳濤, 李建華, 董燕.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者步態(tài)特點研究進展.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2009, 31(4):273-274.

［5］ 周士枋, 丁伯坦.運動學(xué).北京:華夏出版社, 2004:181.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.19.206

2015-02-10］

漯河市中心醫(yī)院康復(fù)科(王耿超 趙二勤)；漯河市開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科(張源榛)