張立　張素梅

[摘要] 目的 探討幼年型粒單核細(xì)胞白血?。↗MML）實(shí)驗(yàn)室診斷和臨床特征對提高確診率的意義。 方法 對血液科住院患者進(jìn)行骨髓穿刺及外周血象實(shí)驗(yàn)室檢測和臨床資料分析。 結(jié)果 幼年型粒單核細(xì)胞白血病實(shí)驗(yàn)室診斷外周血象檢測指標(biāo)與正常對照組比較，除ReT（‰）與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其他檢測指標(biāo)與正常對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。臨床特征分析以發(fā)熱、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、皮膚浸潤為主要表現(xiàn)。結(jié)論 幼年型粒單核細(xì)胞白血病實(shí)驗(yàn)室診斷和臨床特征分析相結(jié)合對明確診斷是重要的。

[關(guān)鍵詞] 幼年型；粒單核細(xì)胞白血??；實(shí)驗(yàn)室診斷；臨床特征

[中圖分類號] R733.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）14-0106-03

[Abstract] Objective To investigate the significance of juvenile myelomonocytic leukemia （JMML） laboratory diagnosis and clinical characteristics in improving the diagnosis rate. Methods The inpatients in the department of hematology received bone marrow aspiration and peripheral hemogram examination for laboratory testing and clinical data analysis. Results The laboratory diagnosis and peripheral hemogram detection indexes in juvenile myelomonocytic leukemia and the normal control group were compared. There was no significant difference in ReT（‰） （P>0.05） of the research group and the control group. The differences in other detection indexes of the research group and the control group were statistically significant（P<0.01）. The main manifestations of clinical characteristics were fever， hepatosplenomegaly， lymphadenopathy and skin infiltration. Conclusion It is important to combine the laboratory diagnosis and clinical characteristics analysis of juvenile myelomonocytic leukemia for definite diagnosis.

[Key words] Juvenile； Myelomonocytic leukemia； Laboratory diagnosis； Clinical characteristics

幼年型粒-單核細(xì)胞白血?。╦uvenile myelomonocytic leukemia，JMML）是發(fā)生在幼兒時(shí)期的一類相對少見型的髓性細(xì)胞白血病，是造血干細(xì)胞異常增殖分化的惡性疾病，兼有骨髓增生異常綜合征（MDS）及骨髓增殖性疾?。∕PD）的特征[1]。JMML多發(fā)生于4歲以下幼兒，臨床治療效果及發(fā)展預(yù)后結(jié)果均較差。實(shí)驗(yàn)室診斷和臨床特征相結(jié)合，對診斷具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2003年1月～2013年12月血液科住院患者臨床資料及外周血象骨髓象指標(biāo)進(jìn)行外周血象骨髓象細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析、染色體核型及抗堿血紅蛋白（HbF）檢測。完全符合1997年國際JMML協(xié)作組制訂的標(biāo)準(zhǔn)[2]。采取隨機(jī)抽樣的方法，1～2歲9例，3～4歲4例，共13例（觀察組）。其中男8例，女5例。男∶女=1.6∶1。正常對照組各項(xiàng)檢測指標(biāo)數(shù)據(jù)值均來自于我院體檢中心進(jìn)行體檢的健康幼兒外周血象各項(xiàng)檢測指標(biāo)在正常數(shù)據(jù)值范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)值庫。WBC（7.06±2.03）×109/L、RBC（3.8±0.29）×1012/L、Hb（120.1±10.5）g/L、PLT（114.4±9.61）×109/L、單核細(xì)胞比率（7.01±0.9）%、單核細(xì)胞絕對值（0.51±0.29）×109/L、幼稚細(xì)胞（0）%、ReT（9.4±2.4）‰。以上健康幼兒外周血象各項(xiàng)檢測指標(biāo)正常數(shù)據(jù)值，作為JMML患兒外周血象各項(xiàng)檢測指標(biāo)數(shù)據(jù)值的正常對照組。

1.2 方法

對13例患兒的外周血象進(jìn)行檢測。RBC計(jì)數(shù)、Hb測定、網(wǎng)織RBC（ReT）染色計(jì)數(shù)、WBC計(jì)數(shù)加分類、PLT計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞比率和單核細(xì)胞絕對值及血片形態(tài)學(xué)觀察。患兒常規(guī)骨髓穿刺，做骨髓涂片Wright染色，光學(xué)顯微鏡10×100計(jì)數(shù)500個(gè)有核細(xì)胞分類。觀察各系的細(xì)胞形態(tài)改變，記錄各系的細(xì)胞形態(tài)改變特征。對染色體及HbF進(jìn)行檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 JMML 臨床特征主要表現(xiàn)

常見發(fā)燒且伴有淋巴結(jié)及肝脾腫大，有些患兒皮膚表面可見濕疹樣斑。與幼兒階段的某些細(xì)菌及病毒感染性疾病相類似，易與其相混淆影響臨床明確診斷。

2.2 JMML血象細(xì)胞形態(tài)改變

13例患兒均檢出巨大RBC、核型多樣變WBC、巨大PLT。5例檢出WBC顆粒減少，4例檢出Howell-Jolly小體，2例檢出多核RBC。

2.3 JMML 骨髓增生水平

13例JMML患兒骨髓增生極度活躍5例，骨髓增生明顯活躍7例，骨髓增生活躍1例。

2.4 JMML 骨髓細(xì)胞形態(tài)改變

13例JMML都檢出多核RBC、多分葉核粒細(xì)胞，5例檢出Pelger-Huet畸形。2例檢出Auer小體。6例檢出WBC顆粒減少。3例檢出淋巴樣小巨核細(xì)胞。其中10例幼稚細(xì)胞增高，但均<20%。6例原+早增多（7%～14%）。中位值為10.5%。13例原幼單細(xì)胞都增高（8%～17%）。中位值12.5%。巨核細(xì)胞減低9例?；钴S2例。正常2例。

2.5 基因核型檢測

13例基因檢測，5例表現(xiàn)復(fù)雜基因核型異常，其中-7基因異常2例，+8、-Y、-5各1例。

2.6 HbF檢查

其中11例HbF指標(biāo)均高于同年齡正常值。

2.7 JMML患兒外周血象檢測指標(biāo)與正常對照組比較

幼年型粒單核細(xì)胞白血病實(shí)驗(yàn)室診斷外周血象檢測指標(biāo)與正常對照組比較，除ReT（‰）與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其他檢測指標(biāo)與正常對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

3 討論

3.1 JMML在臨床中相對發(fā)病率較低，臨床特征表現(xiàn)也有較大的差異。

若不熟悉本病的臨床特征和診斷要點(diǎn)，則易導(dǎo)致漏診和誤診[3]。我們診斷1～2歲9例占69.2%，3～4歲4例占30.8%?；純涸趤砦以捍_診時(shí)年齡多小于4歲，其中在2歲前發(fā)病的占69.2%。男女比例為1.6∶1。入院前常見的臨床特征多表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、消化不良和腹脹。扁桃體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)腫大，肺部感染引起肺炎較多見。其中最重要的臨床特征表現(xiàn)是發(fā)燒、淋巴結(jié)及肝脾腫大，皮膚表面有濕疹樣斑疹等現(xiàn)象。據(jù)報(bào)道40%～50%以上的患兒皮膚有浸潤、斑丘疹（常見于面部）、黃色瘤、牛奶咖啡斑，對激素治療無反應(yīng)[4]。JMML的臨床病程發(fā)展相對較快。一般生存期很少超過一年。我院確診的13例JMML患者在2年內(nèi)有10例死亡，占76.9%。另外3例情況不詳。

3.2 血象常規(guī)為診斷JMML的重要線索[5]

除了WBC計(jì)數(shù)增高外，單核細(xì)胞比率和單核細(xì)胞絕對值升高已被公認(rèn)為JMML必要診斷條件之一[6]。我們診斷的13例患兒單核細(xì)胞比率和單核細(xì)胞絕對值與正常對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。RBC、Hb多數(shù)輕度或中度減低，PLT減少，多數(shù)在100×109/L以下。血涂片染色檢查鏡下可見中幼紅細(xì)胞、晚幼紅細(xì)胞及中幼粒細(xì)胞、晚幼粒細(xì)胞，偶見早幼粒細(xì)胞。8例患兒血涂片出現(xiàn)嗜酸及嗜堿細(xì)胞比率顯著增高。RBC﹑WBC﹑ PLT形態(tài)都有明顯的形態(tài)學(xué)改變。在診斷時(shí)應(yīng)多次連續(xù)監(jiān)測血象變化是必要的。HbF檢查：11例檢測指標(biāo)均高于同年齡正常值。說明HbF可作為診斷的重要依據(jù)。

3.3 JMML骨髓增生表現(xiàn)

增生極度活躍占38.5%，增生明顯活躍占53.8%，增生活躍占7.7%。JMML骨髓象，粒系增生，呈明顯的形態(tài)改變多樣性，可見病態(tài)造血和紅系病態(tài)造血相對少一些，巨核細(xì)胞減少，13例原幼單細(xì)胞都增高。中位值12.5%，形態(tài)呈明顯的改變多樣性。骨髓幼稚細(xì)胞比例<20%是JMML與急性白血病鑒別診斷的重要依據(jù)[7]。我們檢出10例幼稚細(xì)胞增高，但都<20%，其中檢出淋巴樣小巨核細(xì)胞3例占23.1%。具有重要的診斷意義。

3.4 細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢測技術(shù)的發(fā)展為JMML診斷提供可靠依據(jù)。

在一部分JMML患者中存在RAS的位點(diǎn)變異。RAS是一種原癌基因，通過多種生長因子和細(xì)胞因子受體介導(dǎo)信號傳遞，與各種惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[8]。基因p53對癌癥有抑制作用。在體外細(xì)胞活體培養(yǎng)中多數(shù)研究表明，在造血因子（外源性）減少時(shí)，產(chǎn)生粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的造血干細(xì)胞可自身大量生長且抑制正常的多能造血干細(xì)胞。所以細(xì)胞體外培養(yǎng)及復(fù)制自身產(chǎn)生對JMML診斷意義是非常重要的。同樣RAS路徑及有關(guān)基因出現(xiàn)變異也是診斷JMML重要的標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷的依據(jù)[9]。

3.5 JMML在臨床與其他疾病的鑒別診斷

①與幼兒階段類白血病反應(yīng)疾病的鑒別：類白血病反應(yīng)在臨床中肝脾腫大的可以見到，但相對較少。血象檢查：在染色血涂片中可以看到中幼粒細(xì)胞和晚幼粒細(xì)胞，也可偶見早幼粒細(xì)胞和有核RBC，骨髓涂片中粒系統(tǒng)細(xì)胞有明顯核左移，表現(xiàn)的是感染性骨髓象。PLT正?；驕p少。但是單核細(xì)胞比率和單核細(xì)胞絕對值及HbF無明顯增高。②與幼兒階段巨細(xì)胞及EB病毒感染疾病的鑒別：病毒感染在臨床多數(shù)可見發(fā)燒，少數(shù)也可見肝脾及淋巴結(jié)有腫大現(xiàn)象。WBC可正常或增多，但也可見減少，PLT減少，骨髓增生少數(shù)減低，但是骨髓中巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。同樣單核細(xì)胞比率和單核細(xì)胞絕對值及HbF無明顯增高。檢測病毒結(jié)果均為陽性反應(yīng)。③與幼兒階段郎罕細(xì)胞增多癥疾病的鑒別：郎罕細(xì)胞增多癥血象檢查：WBC增高，單核細(xì)胞比率和絕對值也可增高。臨床可見肝脾腫大，表面皮膚可見浸潤斑，在皮膚穿刺壓片可檢測到郎罕氏細(xì)胞。同時(shí)在骨髓和脾臟穿刺中也可檢測到郎罕氏細(xì)胞，在X線片中患兒有骨骼浸潤和破壞，這是與JMML鑒別診斷不同點(diǎn)。我們診斷的患兒中，有2例初診時(shí)血象骨髓象與巨核細(xì)胞成熟不良及病毒感染相似，后多次骨髓穿刺和JMML相關(guān)突變基因檢測陽性得以確診。到目前為止，JMML尚無滿意的治療方法。未來針對RAS的靶向治療可能會(huì)大大改善JMML的預(yù)后[10]。

3.6 JMML預(yù)防

①電離輻射含苯和甲醛等物理和化學(xué)因素均可以導(dǎo)致基因突變使正常細(xì)胞產(chǎn)生惡性增殖，幼兒及孕婦更應(yīng)遠(yuǎn)離以上地方。當(dāng)接觸這些致病因素時(shí)，應(yīng)作好保護(hù)和防范，減少所在環(huán)境的污染，更為重要的是防范居住環(huán)境的污染。②應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下合理用藥，避免應(yīng)用有可能導(dǎo)致細(xì)胞基因變異的藥物。③應(yīng)該作好預(yù)防和治療各種細(xì)菌性感染和病毒性感染所引起的疾病。對于病毒性感染所導(dǎo)致的疾病要更為重視。孕婦要作好懷孕期保健檢查。嬰幼兒要作好各種計(jì)劃免疫接種。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周劍峰，陳曉娟，楊文鈺，等. 幼年型粒單核細(xì)胞白血病19例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 中國小兒血液與腫瘤雜志， 2012， 17（2）：83-85.

[2] Niemeyer CM，F(xiàn)enu S，Hasle H，et al. Differentiatingjuve-nilemyelomonocytic leukemia from infectious disease[J]. Blood，1998，（91）：365-367.

[3] 高舉，劉曉麗. 幼年型粒單核細(xì)胞白血病診治進(jìn)展[J]. 中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2012，8（5）：557-560.

[4] 李慶慶，于潔. 幼年型粒單核細(xì)胞白血病研究進(jìn)展[J]. 中國小兒血液與腫瘤雜志，2011，16（3）：136-139.

[5] 萬智，高舉. 幼年型粒單核細(xì)胞白血病發(fā)病機(jī)制和診斷標(biāo)準(zhǔn)[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志，2013，28（3）：229-230.

[6] Chan RJ，Cooper T，Kratz CP，et al. Juvenile myelomonocytic leukemia：A report from the 2nd international JMML symposium[J]. Leuk Res，2009，33（3）：355-362.

[7] 劉曉麗，萬智，吳劍蓉，等. 幼年型粒單核細(xì)胞白血病的臨床診斷[J]. 中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2012，8（3）：332-334.

[8] Pylayeva-Gupat Y，Grabocka E，Bar-Sagi D. RAS oncugcnes：Weaving a tumorigenic Web[J]. Nat Rev Cancer，2011， 11（11）：761-774.

[9] Loh ML. Recent advances in the pathogenesis and treatment of juvenile myelomonocytie leukaemia[J]. Br J Haematol，2011，152（6）：677-687.

[10] 高海麗，毛彥娜，李彥格，等. 幼年型粒單核細(xì)胞白血病臨床分析[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（8）：135-136.

（收稿日期：2015-01-19）