郎福新

【摘要】醫(yī)院感染伴隨著醫(yī)院的誕生而出現(xiàn)，并隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學的進步變得口趨復雜，比如新發(fā)傳染病的出現(xiàn)，介入診療技術(shù)的普遍開展，放療、化療、抗菌藥物的廣泛使用，以及人口老齡化的趨勢、疾病譜改變等，使醫(yī)院感染在感染源、感染途徑和易感人群等方面發(fā)生了很多的改變；尤其是病原體的變異和抗菌藥物的濫用導致細菌產(chǎn)生耐藥性引起的醫(yī)院感染在不斷增多，并在醫(yī)院內(nèi)傳播，給病人的治療帶來困難，增加了醫(yī)療負擔，醫(yī)院感染預防與控制工作面臨更多新的挑戰(zhàn)。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)外科手術(shù)患者；醫(yī)院感染；危險因素

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）05-0188-01

醫(yī)院感染（HI）又稱醫(yī)院獲得性感染，是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前己開始或入院時己存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

一，神經(jīng)外科手術(shù)患者醫(yī)院感染

神經(jīng)外科手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生率在外科系統(tǒng)中是比較高的，也比全院的平均感染率高出很多。神經(jīng)外科術(shù)后醫(yī)院感染部位的分布存在著差異。神經(jīng)外科術(shù)后感染部位以下呼吸道為主，占52.55%；其次為顱內(nèi)感染，占17.86%。從總體上看，主要以呼吸道感染、手術(shù)部位感染（特別是顱內(nèi)感染）和泌尿道感染為主。

1，呼吸道感染

神經(jīng)外科手術(shù)患者多病情危重，甚至昏迷，強烈的創(chuàng)傷刺激使體內(nèi)補體系統(tǒng)被激活，細胞釋放多種炎性介質(zhì)引起內(nèi)皮細胞炎性反應(yīng)，使全身免疫力下降的同時，患者吞咽功能及呼吸功能受損，術(shù)后患者呼吸道清除功能下降，細菌停留在下呼吸道繼而發(fā)生感染；當正常的生理反射如咳嗽、吞咽等減弱或消失時，易造成口鼻分泌物、痰及嘔吐物等誤吸，致使支氣管機械性梗阻引起不同程度的肺不張而感染；另外，有些患者術(shù)后需要胃管以方便藥物治療和提供營養(yǎng)，或進行胃腸減壓，此操作易使胃括約肌的功能受損，導致胃內(nèi)細菌沿胃管逆行至咽部，細菌定植下呼吸道，引起感染；部分患者顱腦術(shù)后出現(xiàn)消化道應(yīng)激性潰瘍，臨床使用H2受體阻斷劑，致使胃液PH值升高而降低了殺菌作用，胃內(nèi)革蘭陰性桿菌大量繁殖，再通過胃、食道反流進入呼吸道，從而引起呼吸道感染；此外，抗生素長期大量不合理的使用也破壞咽部及胃腸道的正常菌群，使革蘭陰性菌得以寄生而造成感染。

2，手術(shù)部位感染

手術(shù)部位感染（SSI）是指繼發(fā)于手術(shù)操作形成的傷口中的感染，分為表淺切口SSI、深部切口SSI和器官/腔隙SSI。神經(jīng)外科的表淺切口SSI主要是指限于頭皮或皮下組織的感染，深部切口SSI主要是指帽狀鍵膜下、顱骨骨膜或脊髓等組織感染，器官/腔隙SSI（顱內(nèi)感染）主要是指腦膜炎、腦室炎、腦膿腫、硬膜下和硬膜外膿腫等。由于很多抗菌藥物不易通過血腦屏障，在腦脊液中達不到有效治療濃度，顱內(nèi)感染治療比較困難，與圍手術(shù)期死亡率直接相關(guān)，死亡率最高達57%，嚴重影響患者的預后。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于頭皮、顱骨和腦膜的包圍保護之下，尤其是血腦屏障的特殊保護作用，使得顱內(nèi)感染的發(fā)生較其他組織為低，但由于其免疫反應(yīng)較其他組織差，一旦外圍組織及血腦屏障遭到破壞，細菌將從血循環(huán)或開放性通道侵入腦組織造成顱內(nèi)感染；手術(shù)時間越長，腦組織因為長時間牽拉受損嚴重，同時術(shù)野細菌也增多，術(shù)后顱內(nèi)感染的幾率增加；術(shù)后引流管與外界相通，也成為感染的一個重要源。

3，泌尿道感染

美國醫(yī)院感染部位中以泌尿道感染占首位，泌尿道感染占整個感染部位的42%；我國泌尿道感染在醫(yī)院感染部位中居第二位，占20.8%-31.7%。神經(jīng)外科手術(shù)患者大多病情危重，常伴有不同程度的意識障礙，臥床時間長，導尿管使用率高，使用時間長，容易導致泌尿道感染。馬振芝報道，短期導尿患者泌尿道感染的發(fā)生率以每天8.0%-10.0%的速度遞增，長期留置導尿管者幾乎100%發(fā)生菌尿。神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后泌尿感染占8.6%-11.54%。

二，神經(jīng)外科手術(shù)患者醫(yī)院感染相關(guān)危險因素

1，患者個人相關(guān)危險因素

年齡，60歲以上顱腦手術(shù)患者醫(yī)院感染率為13.55%；糖尿病，合并糖尿病史是神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生感染的獨立危險因素；原發(fā)病相關(guān)因素，神經(jīng)外科主要的診療范圍是腦出血疾病、顱腦腫瘤、顱腦外傷等病人。這些患者病情多很危重、手術(shù)時間長、手術(shù)難度大等特點；意識狀態(tài)，神經(jīng)外科手術(shù)患者大都存在意識障礙，意識障礙引起丘腦一垂體一腎上腺軸等植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，機體大量分泌兒茶酚胺、皮質(zhì)激素和胰高血糖素等，導致患者免疫功能降低，使感染的機率大大增加。

2，醫(yī)源性相關(guān)危險因素

侵襲性操作，神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院感染首要危險因素是侵襲性操作（氣管插管、氣管切開、插導尿管、鼻飼胃管等），其OR值為12.38；ICU住院天數(shù)， ICU住院天數(shù)是術(shù)后感染的危險因素，ICU是危重病人集中的地方，各種侵入性操作多，大量使用抗菌藥物，多重耐藥菌多，人員流動性大，患者隨時處于發(fā)生感染的危險之中；手術(shù)持續(xù)時間，神經(jīng)外科手術(shù)時間的長短與術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生密切相關(guān)；住院時間，醫(yī)院是各種病原菌集聚地，住院時間越長，接觸病原菌的機會越多，越容易發(fā)生醫(yī)院感染，一旦發(fā)生醫(yī)院感染，又延長了住院時間，形成惡性循環(huán)；不合理使用抗菌藥物，預防性使用抗菌藥物的神經(jīng)外科患者中有84%發(fā)生醫(yī)院感染，抗菌藥物使用的時間與醫(yī)院感染的發(fā)生直接相關(guān)。

綜上，神經(jīng)外科手術(shù)患者是醫(yī)院感染的高危易感人群，影響其醫(yī)院感染的危險因素較多，目前大多數(shù)研究只是研究分析了手術(shù)患者的醫(yī)院感染危險因素，未對所提出的干預措施進行監(jiān)測及評價，建議在今后的研究中根據(jù)目前研究提示的危險因素進行風險評估，制定并落實相應(yīng)的干預措施，再通過監(jiān)測和評價干預效果，通過不斷的采取干預措施一監(jiān)測一評價一調(diào)整干預措施一再監(jiān)測一再評價，達到控制和減少醫(yī)院感染的目的。

參考文獻：

【1】任南等.2012年全國醫(yī)院感染現(xiàn)患率與橫斷面抗菌藥物使用率調(diào)查報告[J].中國感染控制雜志，2014，13