李 丹 莊 競(jìng) 劉永剛 周 浩 陳凱旋 程 科 王金榜 李保東 羅素霞 韓廣森

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院普外科，河南 鄭州 450008)

腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)(TME)和雙吻合器等技術(shù)應(yīng)用于直腸癌治療以來(lái)，低位直腸癌患者的保肛率得到了顯著提高，但在TME術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率達(dá)到了6% ～17%〔1〕。吻合口瘺的發(fā)生不但是術(shù)后并發(fā)癥，而且容易造成直腸癌術(shù)后吻合口腫瘤的復(fù)發(fā)。老年患者全身狀況相對(duì)較差，組織修復(fù)能力差，免疫和防御功能低下，感染應(yīng)激反應(yīng)的能力低下，一旦出現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生會(huì)嚴(yán)重影響老年患者的術(shù)后康復(fù)，延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間，嚴(yán)重會(huì)危及患者生命。因此分析老年患者吻合口瘺的危險(xiǎn)因素，對(duì)于腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)安全性有著重要的意義。本研究旨在探討TME術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為臨床老年患者吻合口瘺的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年2月至2013年5月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院普外科收治的低位直腸癌保肛手術(shù)患者96例，男57例，女39例;年齡60～70歲60例，年齡70～80歲36例;糖尿病26例，非糖尿病70例;合并高血壓40例，無(wú)高血壓56例;合并冠心病33例，無(wú)冠心病63例;術(shù)前新輔助放化療34例，未接受術(shù)前新輔助放化療62例;腫瘤分化程度，高分化38例，中、低分化58例;腫瘤TNM分期，Ⅰ～Ⅱ期31例，Ⅲ期65例;腫瘤下緣距肛門距離，4.1～5.0 cm 22例，5.1～7.0 cm 74例;鏡下吻合釘匣數(shù)目，＜3個(gè)76例，≥3個(gè)20例;預(yù)防性腸造瘺33例，未進(jìn)行預(yù)防性腸造瘺63例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 術(shù)前患者診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前經(jīng)肛診、結(jié)直腸鏡、CT、磁共振成像(MRI)確診中、低位直腸癌，TNM分期Ⅰ～Ⅲ期。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②直腸癌TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期;③術(shù)中采用鏡下雙吻合器吻合;④術(shù)前可采用新輔助放、化療后;⑤年齡60～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的患者;②直腸癌術(shù)前TNM分期超過(guò)Ⅲ期患者;③不能耐受腹腔鏡手術(shù)者。

1.2.2 術(shù)后吻合口漏診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后吻合口漏滿足以下任一條即可確診:①持續(xù)發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激征陽(yáng)性;②腹盆腔引流管及切口引流出腸內(nèi)容物;③肛門指診觸摸瘺口;④盆腔CT提示吻合釘連續(xù)性中斷或吻合口周圍積氣;⑤再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)吻合口中斷;⑥消化道造影或內(nèi)鏡提示吻合口瘺〔2〕。

1.3 方法 術(shù)前對(duì)于潛在可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的疾病進(jìn)行積極術(shù)前準(zhǔn)備，為老年患者創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)。高血壓患者術(shù)前給予口服降壓藥物控制血壓至手術(shù)日晨;合并冠心病者術(shù)前給予擴(kuò)張冠脈藥物治療，改善心肌供血功能;合并呼吸系統(tǒng)疾病的患者，術(shù)前常規(guī)檢查肺功能，在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下鍛煉肺功能;糖尿病患者術(shù)前檢測(cè)血糖控制7～9 mmol/L;貧血及低蛋白血癥患者術(shù)前給予營(yíng)養(yǎng)支持治療及糾正貧血;術(shù)前請(qǐng)麻醉科醫(yī)生會(huì)診，進(jìn)行美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)，積極術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中按照TME原則，鏡下使用雙吻合器技術(shù)進(jìn)行吻合。術(shù)后處理:根據(jù)術(shù)中情況采用合理有效的抗生素，并且嚴(yán)密觀察各引流管情況，按時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)對(duì)癥處理，必要時(shí)行預(yù)防性腸造瘺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 TME術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的情況 本組96例患者中發(fā)生吻合口瘺11例(11.5%)，5例診斷明確后行腸造瘺，6例保守治療后治愈，無(wú)死亡病例。

2.2 術(shù)后吻合口瘺的單因素分析和多因素分析 單因素分析顯示:性別、年齡、糖尿病、術(shù)前新輔助治療、腫瘤下緣距肛門距離、鏡下吻合釘匣數(shù)目差異性顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。Logistic多因素分析顯示:性別、年齡、腫瘤下緣距肛門距離、鏡下吻合釘匣數(shù)目為腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 吻合口瘺危險(xiǎn)因素單因素分析〔n(%)〕

表2 吻合口瘺危險(xiǎn)因素多因素分析

3 討論

近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的老年直腸癌患者在接受腹腔鏡手術(shù)治療，并且其安全性及手術(shù)效果在不斷提高〔3〕。但是術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生仍是結(jié)直腸外科醫(yī)生所需面對(duì)的重要問(wèn)題，25%～37%結(jié)直腸癌術(shù)后病人的死亡與吻合口瘺有關(guān)〔4〕。老年直腸癌患者全身狀況相對(duì)較差，組織修復(fù)能力差，免疫和防御功能低下，感染應(yīng)激反應(yīng)的能力低下，一旦出現(xiàn)術(shù)后吻合口漏的發(fā)生會(huì)嚴(yán)重影響老年患者的術(shù)后康復(fù)，延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致危及患者生命。因此，如何預(yù)防老年直腸癌患者TME吻合口瘺的發(fā)生已成為外科領(lǐng)域需要探討和研究的問(wèn)題。

目前認(rèn)為低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的原因由多方面因素造成;主要有(1)性別因素:男性患者骨盆較女性狹窄，術(shù)中操作困難，吻合難度大，故男性更易于發(fā)生吻合口瘺。(2)年齡因素:老年患者由于生理因素，術(shù)前并發(fā)癥多，導(dǎo)致其術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，且年齡越大，吻合口瘺發(fā)生的概率越高。趙航等〔5〕研究發(fā)現(xiàn):年齡與吻合口漏的發(fā)生密切相關(guān)。對(duì)非急癥手術(shù)的老年患者須在術(shù)前評(píng)估其器官儲(chǔ)備功能，治療各種并發(fā)癥，穩(wěn)定生理狀況后，再行手術(shù)治療。(3)糖尿病:張玉茹等〔6〕的研究顯示，TME術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的患者中，合并糖尿病者高達(dá)總數(shù)的1/4。故對(duì)于糖尿病患者在圍術(shù)期控制血糖，可以減少吻合口瘺的發(fā)生。(4)TME手術(shù):TME術(shù)雖可有效減少局部腫瘤復(fù)發(fā)，但目前被認(rèn)為是影響吻合口瘺發(fā)生的因素。這與直腸解剖特點(diǎn)有關(guān)，且腹膜反折以下8.0 cm的直腸段缺乏漿膜層，耐受張力能力差，又由于低位直腸癌的比例較大，解剖部位深，手術(shù)操作困難的特點(diǎn)，且TME主張切除全部直腸系膜，或腫瘤下方5 cm范圍的直腸系膜，增加了手術(shù)難度〔7〕。(5)新輔助放化療:Kerr等〔8〕報(bào)道新輔助放化療結(jié)束3 w后行手術(shù)與吻合口瘺明顯相關(guān)，新輔助治療造成組織局部水腫及炎性反應(yīng)、組織纖維化及修復(fù)瘢痕形成、組織間隙不清晰，增加手術(shù)難度及術(shù)中出血，影響切口愈合。對(duì)于腫瘤分化程度、預(yù)防性造瘺等因素，王道榮等〔9〕認(rèn)為預(yù)防性回腸造瘺能降低腹腔鏡低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。但是在本組資料中發(fā)現(xiàn)預(yù)防性腸造瘺不能降低腹腔鏡低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，但能降低吻合口瘺后并發(fā)癥的發(fā)生及再手術(shù)率，這與Koperna〔10〕的研究結(jié)果一致。

年齡是導(dǎo)致腹腔鏡直腸癌術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素，老年患者在術(shù)后更容易發(fā)生并發(fā)癥，這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道〔11〕一致。隨著年齡的增長(zhǎng)，患者的機(jī)體抵抗力下降，抗感染能力、傷口愈合能力以及機(jī)體代謝能力均明顯下降，因此老年患者術(shù)后往往存在多種并發(fā)癥，這也是直腸癌術(shù)后吻合口瘺增加的原因之一。男性骨盆狹小、腹腔鏡下直腸系膜游離、遠(yuǎn)端直腸切除困難，尤其是在低位及超低位直腸癌中，游離至提肛肌層面，可能影響吻合腸管的血供;行腸系膜切除過(guò)多造成近端腸管張力過(guò)大，手術(shù)創(chuàng)面滲出較多、血腫易形成聚集于盆腔吻合口周圍并繼發(fā)感染造成吻合口瘺的發(fā)生。低位直腸癌與吻合口瘺關(guān)系密切，腫瘤位置越低吻合的位置相應(yīng)也越低。在吻合口處腸管的連續(xù)性中斷，在腸功能逐步恢復(fù)的過(guò)程中腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，術(shù)后肛門括約肌反射性緊張收縮，致使吻合口越接近肛門，壓力越大，從而增加了吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)性。本研究發(fā)現(xiàn)釘匣數(shù)目越多導(dǎo)致腹腔鏡直腸癌術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)增加。Ito等〔12〕發(fā)現(xiàn)腹腔鏡直腸癌術(shù)中鏡下吻合釘匣數(shù)目≥3個(gè)增加術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，在術(shù)中由于腹腔鏡下很少能夠垂直切除腸壁，直線切割閉合器與腸管之間有角度，一般是斜插切斷，這樣增加了鏡下吻合釘匣的使用數(shù)目，從而造成了直切切割閉合器與圓形管狀吻合器之間有幾個(gè)不牢固點(diǎn)，導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)性增加。

1 鄒科見(jiàn)，周衛(wèi)平，李仁峰，等.腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏危險(xiǎn)因素的Meta分析〔J〕．中華消化外科雜志，2014;13(7):539-44.

2 袁榮華，翟曉峰.腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺危險(xiǎn)因素分析〔J〕．中華腔鏡外科雜志(電子版)，2013;6(6):454-7.

3 Hong D，Lewis M，Tabet J，et al.Prospective comparison of laparoscopic versus open resction for benign colorectal disease〔J〕．Surg Laparose Endose Percutan Tech，2012;12(4):238-42.

4 Marra F，Steffen T，Kalak N，et al.Anastomotic lekage as a risk factor for the long-term outcome after curative resection of colon cancer〔J〕．Eur J Surg Oncol，2009;35(10):1060-4.

5 趙 航，宋 燕，姜 洋，等.老年直腸癌Dixon術(shù)后吻合口漏159例臨床分析〔J〕．中國(guó)老年學(xué)雜志，2009;29(7):854-55.

6 張玉茹，賈 山，于洪順，等.直腸癌全直腸系膜切除術(shù)后吻合口瘺危險(xiǎn)因素的臨床分析〔J〕．臨床外科雜志，2009;17(5):326-7.

7 涂小煌，張?jiān)僦?，陳少全，?全直腸系膜切除術(shù)安全遠(yuǎn)切端距離的臨床研究〔J〕．中國(guó)普通外科雜志，2009;18(11):1175-9.

8 Kerr SF，Norton S，Glynne-Jones R.Delaying surgery after neoadjuvantchemoradiotherapy for rectal cancer may reduce postoperative morbidity without compromising prognosis〔J〕．Br JSurg，2008;95(12):1534-40.

9 王道榮，李清國(guó)，湯 東，等，腹腔鏡低位和超低位直腸癌保肛根治術(shù)中改良攀式回腸造瘺的應(yīng)用價(jià)值〔J〕．中華消化外科雜志，2013;12(5):362-5.

10 Koperna T．Gost-effectivencess of defunctioning stomas in low anterior resections for rectal cancer:a call for for benchmarking〔J〕．Arch Surg，2003;138(12):1334-9.

11 Li J，Wang JW，Zheng S.Influences of laparoscopic resection on expression of metasatasis genes in colorectal cancer:report of micoarray analysis and literature review〔J〕．Hepatogastroenterology，2011;58(112):1975-82.

12 Ito M，Sugito M，Kobyashi A，et al.Relationship between multiple numbers of stapler firings during rectal division and anastomotic leakage after laparoscopic rectal resection〔J〕．Int J Colorectal Dis，2008;23(7):703-7.