朱小芬 陳 波 (江蘇盛澤醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 蘇州 215228)

根據(jù)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者在發(fā)病時(shí)的心電圖ST段是否被抬高，分為急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)和急性非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)〔1〕。其中，STEMI是較為嚴(yán)重的ACS，患者會(huì)出現(xiàn)胸痛、胸悶等臨床癥狀，甚至出現(xiàn)心力衰竭或猝死。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)是STEMI的常規(guī)治療方法，可有效降低死亡率與再梗死率。但PCI術(shù)后患者仍存在心肌微循環(huán)灌注不良，引發(fā)心肌代謝障礙，導(dǎo)致心室重構(gòu)與心功能不全〔2〕。鹽酸替羅非班與腺苷是PCI術(shù)后的常規(guī)藥物，但其服用方式仍然存在爭議。本研究分析老年STMEI患者分別實(shí)施單純使用腺苷、單純使用鹽酸替羅非班與聯(lián)合兩種藥物治療的效果。

1 材料與方法

1.1一般材料 本院2010～2013年117例STMEI患者隨機(jī)分為A、B、C三組各39例。三組一般資料差異不明顯(P＞0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)〔3〕:①均符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的STMEI診斷標(biāo)準(zhǔn):持續(xù)性心肌缺血癥狀≥30 min，含服硝酸甘油不能緩解;相鄰≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1 mV，胸導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.2 mV)，伴或不伴心肌壞死標(biāo)記物升高;經(jīng)冠脈造影證實(shí)急性冠脈閉塞者;②發(fā)病12 h以內(nèi);③同意接受PCI治療;④均簽訂知情同意書并獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):對本研究采用的治療藥物有過敏反應(yīng)的患者;具有抗凝治療禁忌證的患者;用藥前48 h內(nèi)采用溶栓治療的患者;嚴(yán)重難以控制的高血壓(收縮壓/舒張壓＞180/110 mmHg);并發(fā)急性肺水腫、嚴(yán)重的心力衰竭、心源性休克的患者;術(shù)后未能接受療效觀察隨訪的患者。

表1 各組一般資料比較(n=39)

1.2治療方法 3組行PCI術(shù)前均口服阿司匹林300 mg與氯吡格雷300 mg，肝素鈉按照100 U/kg經(jīng)動(dòng)脈鞘管注入。A組術(shù)前使用替羅非班(批文準(zhǔn)號(hào):國藥準(zhǔn)字H20060265，生產(chǎn)廠家:杭州中美華東制藥有限公司)負(fù)荷量10 μg/kg，且在3 min內(nèi)推注結(jié)束，球囊擴(kuò)張相關(guān)梗死動(dòng)脈血管(IRA)后立刻通過指引導(dǎo)管給予 100 μg。同時(shí)以 0.15 μg·kg－1·min－1的速率在24 h內(nèi)進(jìn)行靜脈滴注。B組球囊擴(kuò)張IRA后，通過指引導(dǎo)管給予腺苷(批文準(zhǔn)號(hào):國藥準(zhǔn)字H20083682，生產(chǎn)廠家:浙江佐力藥業(yè)股份有限公司)300 μg+10 ml生理鹽水，冠脈內(nèi)注射。C組給予鹽酸替羅非班聯(lián)合腺苷治療。

1.3觀察指標(biāo) PCI術(shù)后即刻的TIMI血流分級(jí)、TIM計(jì)幀(CTFC)來評價(jià)冠脈血流速度(標(biāo)準(zhǔn)CTFC=實(shí)測幀數(shù)×30/15);ST段回落＞50%的患者例數(shù);磷酸肌酸同工酶(CK-MB)峰值及峰值時(shí)間;球囊頸擴(kuò)張IRA無復(fù)流的患者例數(shù);術(shù)后第7、60、180天的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、心臟指數(shù)(CI)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單因素方差分析、組間LSD-t檢驗(yàn);術(shù)后計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.13組TIMI血流分級(jí)、CTFC值比較 PCI術(shù)后，A、B、C 3組TIMI血流分級(jí)差異不顯著(P＞0.05)，CTFC值差異顯著(P＜0.05)，A、B組CTFC顯著高于C組(P＜0.05)。見表2。

表2 三組PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)、CTFC值(x ± s，n=37)

2.23組術(shù)后心肌微循環(huán)指標(biāo)比較 PCI術(shù)后C組ST段回落＞50%例數(shù)顯著高于A組、B組(P＜0.05);PCI術(shù)后C組CK-MB峰值、CK-MB峰值時(shí)間、IRA無復(fù)流均顯著低于A、B組(P ＜0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后心肌微循環(huán)指標(biāo)變化〔x ± s，n(%)，n=37〕

2.3術(shù)后不同時(shí)間3組心功能變化 術(shù)后第7、60、180天C組LVEF%、LVEDD、LVESD、CI測定值均顯著優(yōu)于 A組、B組(P＜0.05)，A 組和 B 組 LVEF%、LVEDD、LVESD、CI測定值在術(shù)后第7、60、180天差異均不明顯(P＞0.05)。見表4。

表4 術(shù)后第7、60、180天3組心功能指標(biāo)比較(x ± s，n=37)

3討論

STMEI在動(dòng)脈粥樣硬化的病理基礎(chǔ)上發(fā)生斑塊內(nèi)出血、纖維帽破裂、血管內(nèi)皮損傷等不穩(wěn)定粥樣斑塊繼發(fā)性病理改變，使血小板聚集，形成血栓，造成局部心肌血流量下降〔4〕。由于該病多發(fā)于老年群體，患者除STMEI外還合并各項(xiàng)生理功能衰退，因此積極有效的治療尤為重要。STMEI患者的心電圖表現(xiàn)為受累心肌對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，靶血管閉塞導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血性壞死、心臟全層損傷。PCI目前被認(rèn)為是治療STEMI的有效方法〔5〕。但直接行PCI過程中常造成血栓碎塊流向冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，阻塞血管，造成“慢血流”現(xiàn)象。當(dāng)阻塞達(dá)到一定數(shù)量時(shí)，會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管完全再阻塞，形成“無復(fù)流”現(xiàn)象，加重了STMEI患者的病死率。如何解除微血管的堵塞，且迅速、完全恢復(fù)心肌組織灌注，已成為臨床研究的重點(diǎn)〔6〕。

替羅非班是一種非肽類血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可以通過精氨酸-甘氨酸-門冬氨酸替代交聯(lián)位點(diǎn)Ⅱb/Ⅲa，抑制纖維蛋白原介導(dǎo)的血小板聚集，促使IRA恢復(fù)前向血流，改善血流TIMI分級(jí)與心肌灌注，有助心室重構(gòu)，預(yù)防無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生〔7〕。替羅非班的半衰期為2 h，經(jīng)尿液與膽汁排泄，起效快，在給藥后5 min對血小板的抑制作用可以達(dá)到96%〔8〕。當(dāng)實(shí)施PCI術(shù)時(shí)，球囊通過閉塞病變血流部分恢復(fù)后，直接在冠脈內(nèi)給藥，可以立即達(dá)到最高藥物濃度，發(fā)揮最大藥效。腺苷是一種內(nèi)源性核苷代謝產(chǎn)物，來源于患者心肌組織與內(nèi)皮細(xì)胞。作為一種強(qiáng)血管擴(kuò)張劑，腺苷會(huì)通過激活嘌呤受體對平滑肌產(chǎn)生松弛，且不斷調(diào)節(jié)交感神經(jīng)傳遞而減少血管張力，對抑制血小板聚集與心肌功能具有重要作用〔9〕。本研究結(jié)果說明腺苷聯(lián)合鹽酸替羅非班可以有效提高患者冠狀動(dòng)脈的TIMI血流，減少血栓負(fù)荷與繼發(fā)的遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞，改善冠脈灌注，表明腺苷聯(lián)合鹽酸替羅非班治療STMEI患者的臨床療效顯著優(yōu)越于單純使用腺苷或單純使用鹽酸替羅非班，可有效恢復(fù)患者心肌組織水平灌注，減少心肌梗死，改善缺血區(qū)心肌收縮功能，這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道相一致〔10〕。綜上，對于老年STMEI患者的治療推薦使用聯(lián)合治療方案，有助于改善內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，保護(hù)微血管的完整性，挽救瀕臨壞死的心肌。

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