邵西倉(cāng) 李曉裔 陳戈雨 桂湘薌 (貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550002)

阿爾茨海默病(AD)是老年期癡呆中最常見(jiàn)的一種，常以記憶障礙開(kāi)始逐漸發(fā)展至出現(xiàn)全面認(rèn)知功能衰退，嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量。而AD的中晚期治療效果較差，因此，研究注意力已轉(zhuǎn)到了早期診斷和干預(yù)，輕度認(rèn)知障礙(MCI)是轉(zhuǎn)化為AD的高危人群，已成了近年來(lái)關(guān)注的焦點(diǎn)。MCI是介于正常人與AD病人之間的發(fā)展階段，與AD有相似的神經(jīng)病理改變形式。MCI病人與正常老化過(guò)程的老人之間是否存在腦結(jié)構(gòu)、功能和代謝等的差異。氫質(zhì)子磁共振波譜(1H-MRS)是一種非侵入性的活體測(cè)量腦生化成分的方法，本文用這種方法觀察MCI這一過(guò)渡狀態(tài)的腦生化變化特征。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2007年11月至2009年3月的住院及門診病人52例。其中MCI組34例，男23例，女11例，平均年齡(72.5±5.4)歲，教育年限(7.8±1.2)年。AD組18例，男11例，女7例，平均年齡(73.4 ±5.6)歲，教育年限(7.1±1.4)年。老年正常對(duì)照(NC)組34例來(lái)自我院健康體檢中心，男21例，女13例，平均年齡(71.6±5.7)歲，教育年限(7.6±2.5)年。3組性別、平均年齡、受教育年限差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MCI組診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)根據(jù)美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSM-Ⅳ)標(biāo)準(zhǔn)和Petersen等制定的標(biāo)準(zhǔn):①有記憶減退主訴，記憶減退持續(xù)3個(gè)月以上，有家屬或知情者證實(shí)。②有記憶減退的客觀證據(jù)，聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)記憶測(cè)驗(yàn)得分和韋氏記憶量表邏輯記憶亞測(cè)驗(yàn)得分≤正常老人的“均數(shù)－1.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差”。③簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)≥24分，哈金斯基缺血量表(HIS)評(píng)分＜4分，臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)評(píng)分0.5分，ADL評(píng)分正常范圍。④不符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑤排除其他原因引起的認(rèn)知功能減退。AD診斷標(biāo)準(zhǔn):診斷符合美國(guó)神經(jīng)病語(yǔ)言障礙和卒中研究所與老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)(NINCDS－ADRDA)診斷標(biāo)準(zhǔn)中“很可能AD”標(biāo)準(zhǔn)。①M(fèi)MSE為14～23分，HIS評(píng)分≤4分，CDR評(píng)分=1。②有兩種或兩種以上的認(rèn)知功能障礙。③記憶和其他認(rèn)知功能障礙進(jìn)行性加重。④無(wú)意識(shí)障礙，可伴有精神和行為異常。⑤發(fā)病年齡≥65歲。⑥全部病例均行頭顱磁共振成像(MRI)檢查以及有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查以排除其他原因引起的癡呆。

1.2方法

1.2.1神經(jīng)心理測(cè)量 采用成套神經(jīng)心理檢工具，記憶功能評(píng)分用中文版韋氏邏輯記憶亞測(cè)驗(yàn)和聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)記憶測(cè)驗(yàn)。語(yǔ)言測(cè)量包括30項(xiàng)版本的Boston命名中文版和詞語(yǔ)流暢試驗(yàn)。執(zhí)行功能用中文版連線試驗(yàn)A和B。視覺(jué)空間技能用韋氏成人智力量表中文修訂版的積木試驗(yàn)和畫鐘試驗(yàn)評(píng)定。簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表用來(lái)作為總體認(rèn)知功能評(píng)價(jià)。

1.2.2磁共振波譜檢測(cè) 完成神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)后3 d內(nèi)進(jìn)行MRS檢測(cè)，用德國(guó)Siemens Symphony磁共振儀，應(yīng)用二維化學(xué)位移成像(2D-CSI)自動(dòng)MR波譜檢測(cè)技術(shù)和PRESS序列采集波譜，自動(dòng)勻場(chǎng)壓水，選擇 TR/TE為1 500/30 ms，采集時(shí)間420 s。采樣于左額葉、左顳葉和右頂葉皮層，選擇一側(cè)檢測(cè)是基于正常人腦兩側(cè)的N-乙酰天門冬氨酸(NAA)和肌酸 (Cr)無(wú)顯著差異等〔1〕，體素大小10×10×15(cm)，采集范圍包括病灶周邊腦組織，盡量避開(kāi)周圍的腦溝和顱底骨質(zhì)。通過(guò)對(duì)NAA、Cr、膽堿(Cho)等代謝產(chǎn)物濃度的測(cè)定，分別計(jì)算雙側(cè)NAA/Cr和NAA/Cho的比值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS16.0軟件行單因素方差分析及LSD法相關(guān)性分析用Pearson相關(guān)分析。

2結(jié)果

2.1各組磁共振波譜變化特征比較 與NC組比較，MCI組左額葉皮層NAA水平和NAA/Cr均降低(均P＜0.01);左顳葉皮層NAA和NAA/Cr降低(均P＜0.05);右頂葉皮層NAA和NAA/Cr均差異不顯著(P＞0.05);三個(gè)腦區(qū)的Cr、Cho水平和Cho/Cr均差異不顯著(均P＞0.05)。AD組與MCI組比較，左額葉、左顳葉和右頂葉皮層NAA和NAA/Cr均降低(P＜0.05-0.000 1);3個(gè)腦區(qū)的 Cho水平和 Cho/Cr均差異不顯著(均 P ＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2MCI的磁共振波譜與神經(jīng)心理學(xué)評(píng)分的相關(guān)性 將MCI3個(gè)腦區(qū)的NAA/Cr與神經(jīng)心理學(xué)評(píng)分作相關(guān)性分析，結(jié)果顯示左額葉NAA/Cr與各項(xiàng)記憶功能評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，左顳葉NAA/Cr與各項(xiàng)記憶功能評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，右頂葉NAA/Cr與各項(xiàng)記憶功能評(píng)分均無(wú)相關(guān)關(guān)系。3個(gè)腦區(qū)的NAA/Cr與語(yǔ)言、執(zhí)行和視覺(jué)空間功能評(píng)分均無(wú)相關(guān)關(guān)系。見(jiàn)表2。

表1 三組各腦區(qū)NAA、NAA/Cr、Cho、Cho/Cr比較(s)

表1 三組各腦區(qū)NAA、NAA/Cr、Cho、Cho/Cr比較(s)

與NC組比較:1)P＜ 0.05，2)P＜ 0.01;與AD組比較:3)P＜ 0.05，4)P＜ 0.01，5)P＜ 0.0001

NAA/Cr Cho(ppm)組別 n NAA(ppm)Cho/Cr 13 MCI組 34 50.23±12.952)3)51.72±10.411)4)64.07±11.675)1.32±0.292)3)1.40±0.341)2)1.43±0.445)26.24±5.08 23.57±4.96 25.29±4.98 0.68±0.13 0.64±0.14 0.63±0.12 AD組 18 43.21±7.17 43.26±5.73 42.04±10.27 1.14±0.34 1.17±0.33 1.00±0.14 25.48±5.41 23.42±5.右頂葉NC組 34 58.59±12.46 57.18±12.00 60.57±15.77 1.50±0.22 1.56±0.21 1.40±0.28 24.37±4.67 22.60±3.51 25.19±4.06 0.65±0.11 0.62±0.12 0.61±0.左額葉 左顳葉 右頂葉 左額葉 左顳葉 右頂葉 左額葉 左顳葉 右頂葉 左額葉 左顳葉04 26.13±4.65 0.64±0.16 0.62±0.15 0.64±0.14

表2 三組各腦區(qū)NAA/Cr與神經(jīng)心理學(xué)評(píng)分的相關(guān)性

3討論

1H-MRS有3個(gè)主要的波峰:NAA在2.01 ppm;Cho在3.22 ppm;Cr在3.04 ppm，由于MRS在腦的結(jié)構(gòu)改變出現(xiàn)之前即可顯示出腦代謝的變化，對(duì)MCI和AD認(rèn)知功能相關(guān)腦區(qū)的代謝可進(jìn)行早期評(píng)估，本研究通過(guò)1H-MRS測(cè)量獲得NC、MCI和AD在3個(gè)腦區(qū)的代謝物NAA、Cho和Cr水平及NAA/Cr、Cho/Cr，探索MCI的變化特征。

Cr是一個(gè)參與能量?jī)?chǔ)存普遍存在的代謝物，是表達(dá)神經(jīng)細(xì)胞能量利用完整性的標(biāo)記物，Cr峰在個(gè)體之間或多個(gè)腦區(qū)之間也是相對(duì)恒定的〔2〕，因此常以Cr作為一種參照物和其他代謝物水平相比，在臨床上用來(lái)計(jì)算代謝物，如 Cho/Cr、NAA/Cr。本實(shí)驗(yàn)中，MCI組左額葉、左顳葉和右頂葉皮層Cr與NC組比較均無(wú)顯著性差異。AD組與MCI組Cr比較也無(wú)顯著性差異，表明Cr在MCI、AD疾病的發(fā)展過(guò)程中維持一定的穩(wěn)定性。

Cho是一個(gè)膜密度和完整性的標(biāo)記，Cho增加與細(xì)胞膜破裂、周轉(zhuǎn)，髓鞘損害或炎癥有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)NC組、MCI組和AD組間的Cho和Cho/Cr均無(wú)明顯差異，丁萍等〔3〕也得出了相同的結(jié)果?？赡芤?yàn)榘V呆是慢性進(jìn)展性神經(jīng)變性疾病，研究納入的MCI和AD均處于疾病的早期階段，不出現(xiàn)大量細(xì)胞膜的崩解及過(guò)量的神經(jīng)膠質(zhì)增生，所以Cho/Cr無(wú)明顯變化。

NAA是一個(gè)表達(dá)神經(jīng)元完整性、神經(jīng)元密度和活性的標(biāo)志性物質(zhì)〔4〕，其含量的多少可反映神經(jīng)元的功能狀態(tài)。本研究中MCI組與 NC組比較，MCI組左額葉和左顳葉皮層 NAA和NAA/Cr都降低，與以往的文獻(xiàn)報(bào)道一致〔5〕。說(shuō)明MCI額葉和顳葉有神經(jīng)元損傷或神經(jīng)元丟失。AD左額葉、左顳葉和右頂葉皮層NAA和NAA/Cr明都顯降低，較MCI的NAA/Cr下降腦區(qū)增多。Moffett等〔6〕也發(fā)現(xiàn) AD患者NAA和NAA/Cr下降發(fā)生在多個(gè)腦區(qū)，表明AD患者有較MCI更廣泛的神經(jīng)元損傷或神經(jīng)元丟失。NAA/Cr降低在MCI已出現(xiàn)，AD的降低程度進(jìn)一步加重，說(shuō)明MCI的NAA/Cr降低程度介于NC和AD之間，NAA/Cr可作為鑒別 MCI與 NC和AD的指標(biāo)，Watanabe等〔7〕的研究也得出了相似的結(jié)論。有人認(rèn)為NAA是MCI腦功能障礙最可靠的代謝指標(biāo)〔8〕，這種在MCI和AD患者腦區(qū)中NAA和NAA/Cr的相似變化提示NAA/Cr可能是AD病理進(jìn)程中敏感的生化改變〔9〕。

本研究還提示左額葉、左顳葉的NAA/Cr減低越明顯，各項(xiàng)記憶功能評(píng)分越低，而記憶障礙是本組MCI患者核心的臨床癥狀，說(shuō)明額顳葉的物質(zhì)代謝在記憶衰退中起著重要的作用。其他學(xué)者也得出了與本文相似的結(jié)論〔10，11〕。NAA/Cr與神經(jīng)心理測(cè)量記憶評(píng)分的關(guān)系提示區(qū)域性代謝異常可能導(dǎo)致參與記憶認(rèn)知過(guò)程的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)成分異常。

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