黃水明 劉小娟 李宏吉

殘株膽囊疾病的超聲診斷價值

黃水明 劉小娟 李宏吉

殘株膽囊；超聲；聲像圖；診斷

殘株膽囊疾病是膽囊切除術(shù)后綜合征中的一種，包括殘株膽囊炎、殘株膽囊結(jié)石、殘株膽囊癌變等。近年來，隨著小切口膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛應(yīng)用，殘株膽囊疾病的發(fā)病率有所增加[1]。殘株膽囊疾病的發(fā)生多與第一次手術(shù)有關(guān)。殘株膽囊疾病是由于膽囊切除不完全，術(shù)后膽囊殘留或膽囊管殘留過長逐步形成的囊腔樣結(jié)構(gòu)，可并發(fā)炎癥及結(jié)石，引起類似膽囊炎的臨床癥狀，大多數(shù)發(fā)生于急診手術(shù)患者。筆者對本院2008年6月—2013年12月臨床手術(shù)及病理證實(shí)的30例殘株膽囊疾病的術(shù)前超聲檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，旨在探討殘株膽囊疾病的聲像圖表現(xiàn)，評價超聲對殘株膽囊疾病的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組30例，男17例，女13例；年齡20～71歲，中位年齡45歲；30例患者均為膽囊切除手術(shù)后，臨床考慮殘株膽囊疾病，術(shù)后出現(xiàn)癥狀時間30天～5年，超聲檢查時間術(shù)后1個月～10年?；颊呔蛏细够蛴疑细固弁?、飽脹、噯氣、呃逆等不適癥狀就診。查體：上腹或右上腹壓痛，可向右肩胛部和背部放射，墨菲氏征陽性。殘株膽囊疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：殘株膽囊壁厚＞4mm，右上腹痛，莫菲征陽性，可診斷為殘株膽囊炎；若囊腔內(nèi)有結(jié)石回聲，可診斷為殘株膽囊合并結(jié)石；如果殘株膽囊壁不連續(xù)，邊界不清，探及團(tuán)塊狀回聲，則考慮為殘株膽囊癌變。

1.2 方 法 應(yīng)用GE VIVID7PRO型及ALOCK SSD-a10型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHZ?；颊邫z查前1天以清淡飲食為主，空腹8小時以上，取仰臥位或側(cè)臥位，在劍突下、右肋間、肋緣下等部位作包括縱、橫、斜等切面的掃查，掃查時持探頭適當(dāng)加壓，連續(xù)線行或弧形滑行等多手法掃查，全方位掃查肝內(nèi)外膽管及膽囊窩區(qū)的情況，以盡可能減少盲區(qū)或疏漏。

2 結(jié)果

30例殘株膽囊疾病患者，術(shù)前超聲正確診斷殘株膽囊疾病25例（殘株膽囊炎6例、殘株膽囊合并結(jié)石19例），誤診4例（誤診為肝門部腫瘤1例，肝門部囊腫1例，術(shù)后膽囊窩積液1例，1例殘株膽囊合并結(jié)石手術(shù)后病理提示殘珠膽囊癌變），漏診1例，準(zhǔn)確率83.3%。殘株膽囊疾病的超聲聲像圖表現(xiàn)：在膽囊窩區(qū)或近肝門部探查到類似于膽囊結(jié)構(gòu)的囊性暗區(qū)（圖1，封三），大小約15mm×10mm～45mm×30mm不等，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，可及囊壁回聲，囊壁厚薄不一，其中19例囊性暗區(qū)內(nèi)可見結(jié)石強(qiáng)回聲伴聲影（圖2，封三），泥沙樣大小至花生米大小不一，數(shù)量不等。另外本組患者中，合并膽總管擴(kuò)張5例，其中3例膽總管內(nèi)有結(jié)石；合并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張4例，其中2例右肝內(nèi)膽管結(jié)石，1例左肝內(nèi)膽管結(jié)石。

3 討論

殘株膽囊疾病形成的原因有多種：①臨床手術(shù)中因各種原因?qū)δ懩胰墙馄世щy，導(dǎo)致膽囊或膽囊管殘留過長；②急性膽囊炎，膽囊三角區(qū)充血水腫、粘連嚴(yán)重，行膽囊切除術(shù)時殘留的膽囊黏膜清除不徹底逐漸形成再生膽囊。③慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，膽囊萎縮，膽囊三角纖維化，造成膽囊切除術(shù)時膽囊分離困難而導(dǎo)致膽囊或膽囊管殘留過長。④外科手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，檢查不仔細(xì)，手術(shù)時膽囊或膽囊管殘留過長。⑤小切口膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)時由于切口小，手術(shù)視野小，膽囊顯露不完全，也是導(dǎo)致殘株膽囊疾病增加的原因之一。

殘株膽囊應(yīng)與肝門部的腫瘤、囊腫以及膽囊術(shù)后的膽囊窩積液等鑒別。本組1例殘株膽囊誤診為肝門部腫瘤。肝門部腫瘤多為實(shí)質(zhì)性回聲，內(nèi)部回聲可不均勻，可出現(xiàn)液性暗區(qū)，但不出現(xiàn)膽囊壁樣的結(jié)構(gòu)，可行脂餐試驗(yàn)觀察有無縮小而明確診斷。本組1例殘株膽囊誤診為肝門部囊腫，肝門部囊腫的聲像圖有時與殘株膽囊表現(xiàn)相似，但肝門部囊腫不與膽總管相聯(lián)系，可仔細(xì)掃查其與膽總管的關(guān)系加以鑒別。本組1例殘株膽囊由于未探及明顯囊壁而誤診為術(shù)后膽囊窩積液。術(shù)后膽囊窩積液常常發(fā)生于手術(shù)后早期，位于膽囊窩中下部，邊緣不規(guī)則，無包膜的液性暗區(qū)，是局部組織水腫積液形成，多自行吸收，短期內(nèi)復(fù)查液性暗區(qū)可縮小或消失。本組1例殘株膽囊結(jié)石手術(shù)后病理提示殘珠膽囊癌變。李東恩等[3]認(rèn)為，殘株膽囊有惡變的可能，殘株膽囊結(jié)石診斷明確后應(yīng)再次手術(shù)治療，特別是有癥狀者。本組1例殘株膽囊超聲漏診，可能是由于殘株膽囊小，檢查者經(jīng)驗(yàn)不足所致，后經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)。

由于殘株膽囊疾病發(fā)病率增加，所以更需要外科醫(yī)師進(jìn)行小切口膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)前要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，術(shù)前對膽道的檢查也尤為重要，對膽囊解剖結(jié)構(gòu)不清的患者，應(yīng)主動轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)[4]。膽囊切除術(shù)后患者出現(xiàn)上腹或右上腹疼痛、飽脹、噯氣、呃逆等不適癥狀時不能輕易地診斷為胃病或膽囊切除術(shù)后綜合征，要進(jìn)一步進(jìn)行超聲等影像學(xué)方面的檢查，避免遺漏殘株膽囊疾病的檢出。

總之，超聲對殘株膽囊疾病的診斷是較為準(zhǔn)確的，特別是當(dāng)殘株膽囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)石強(qiáng)回聲時，診斷更加明確。對膽囊切除患者術(shù)后應(yīng)常規(guī)定期復(fù)查超聲，尤其是急性炎癥期進(jìn)行急診小切口膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者[5]。另外，超聲檢查方便、無創(chuàng)、可重復(fù)性、價廉等優(yōu)點(diǎn)，在診斷殘株膽囊疾病方面相對與CT、ERCP、MRI等其他影像學(xué)檢查，性價比更高，可作為殘株膽囊疾病診斷的首選檢查方法。

［1］柏寧野，周宏良，張華玲，等.膽囊切除術(shù)后殘余膽囊的聲像圖研究［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2003，19（10）：766-768.

［2］費(fèi)維國，姚坦.膽囊切除術(shù)后殘余膽囊結(jié)石28例診治分析［J］.中華普通外科文獻(xiàn)，2009，3（2）：145-146.

［3］李東恩，宋甫春.12例殘余膽囊結(jié)石診治分析［J］.肝膽胰外科雜志，2012，24（1）：73-74.

［4］劉宗艷，王麗英.膽囊殘余疾病的超聲表現(xiàn)及分析［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（1）：79-80.

［5］徐春.超聲顯像在殘余膽囊診斷中的應(yīng)用價值［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2012，11（2）：263.

（收稿：2014-04-17 修回：2014-07-25）

浙江省平湖市第一人民醫(yī)院超聲科（平湖 314200）

黃水明，Tel：13706598011