林全藝 丁振貝 楊維章 陳慶運 陳定崇

鎖定鋼板治療肱骨近端骨折臨床觀察

林全藝 丁振貝 楊維章 陳慶運 陳定崇

肱骨近端骨折；鎖定鋼板；骨折固定術

肱骨近端骨折占所有骨折的4%～5%[1]，盡管大多數(shù)（85%）的肱骨近端骨折移位很少或骨折穩(wěn)定，保守治療，早期輕柔活動即可治愈[2]。但對于肱骨近端三部分、四部分和不穩(wěn)定骨折還是建議采用各種形式的內固定方法進行手術治療[3-4]。我院2010年5月—2013年3月應用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折22例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

本組共22例，男10例，女12例，年齡22～78歲，均為新鮮單側閉合性骨折。致傷原因：摔傷18例，交通傷4例。骨折按Neer分型：二部分骨折9例，三部分骨折11例，四部分骨折2例。

2 治療方法

采用全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取沙灘椅體位。“C”型臂用無菌敷料包裹后從肩上方投照術野，確保能清楚顯示盂肱關節(jié)前后位和肩關節(jié)內外旋影像。采用三角肌胸肌入路，起自喙突，遠端指向三角肌粗隆，切口皮膚長約10～15cm。在三角肌胸肌間隙中分離顯露頭靜脈并拉向外側，打開胸鎖筋膜，將聯(lián)合腱拉向內側，三角肌前1/3止點翻轉以更好地暴露骨折端。首先用2根不可吸收縫線分別穿過肩胛下肌止點、岡上肌和岡下肌止點，通過牽拉縫線間接復位小結節(jié)或大結節(jié)骨折塊，如果肱骨頭和肱骨干嵌插可用骨膜起子插入骨折端撬撥，恢復內側皮質的連續(xù)性，解剖復位后縫線打結臨時固定骨折塊。對于四部分骨折通過牽拉縫線間接復位大、小骨塊于肱骨頭頸上，打結固定。保持肱骨頭后傾30°～40°位，牽引、內旋或外旋肱骨干，以肱二頭肌長頭腱及結節(jié)間溝作為復位標志復位。于骨折遠端向肱骨頭自前下向后上方臨時細克氏針固定。用3根2號不可吸收縫線穿過適當長度的肱骨近端鎖定鋼板縫合孔，將鋼板置于肱骨近端外側皮質中央距大結節(jié)頂點8～10mm左右。于鎖定鋼板有橢圓形孔的位置先部分擰入一枚皮質釘，然后調整鋼板位置合適后再擰緊皮質釘。利用導向器向肱骨頭內鉆孔，穿破外側皮質后用測深器刺入直至肱骨頭關節(jié)軟骨下，并測量長度保證有6枚以上松質骨鎖釘固定肱骨頭并達軟骨下，然后固定好骨折遠端，將不可吸收縫線穿過肩胛下肌、岡上肌、岡下肌和小圓肌止點并收緊打結。合并有小結節(jié)骨折的另用1枚3.5㎜空心螺釘固定。對粉碎嚴重者采用自體髂骨植骨?；顒蛹珀P節(jié)，并在正位、內、外旋位透視下觀察肱骨頭內螺釘?shù)拈L度，保證不穿破肱骨頭關節(jié)軟骨。術畢常規(guī)放置引流管。

術后常規(guī)使用抗生素預防感染，24～48h內拔除引流管。三角巾懸掛患肢2周，術后第2天開始肘、腕、手的主動功能鍛煉，2周后開始肩關節(jié)被動活動及主動鍛煉，4周后加強肩關節(jié)前屈、后伸、外展及上舉鍛煉，6周后隨訪重點觀察患肢局部有無壓痛及叩擊痛，X線觀察骨折部位骨痂、骨小梁生長情況。12周后視骨折愈合情況逐漸負重。所有患者在術后2、6和12周、6個月及1年均獲得隨訪并進行影像學檢查。

3 結果

本組22例患者手術順利，達到或接近解剖復位。22例均獲得1年以上隨訪，平均隨訪時間17個月。22例均獲得骨性愈合，1例患者于術后3個月發(fā)現(xiàn)1枚螺釘切割肱骨頭，后經(jīng)手術取出，另有1例患者于術后2年后發(fā)現(xiàn)肱骨頭部分塌陷壞死，隨訪至今該患者肩關節(jié)功能及自我滿意度都在可接受范圍。本組治療結果按Neer評分標準進行評估，優(yōu)良率81.8%。典型病例圖片見圖1（封三）。

4 討論

大多數(shù)肱骨近端骨折無移位或輕微移位，保守治療可以有很好的愈合率和滿意的功能恢復。但是，最近的一個多中心研究[5]認為，64%的肱骨近端骨折是移位的骨折類型。移位的兩部分、三部分、四部分骨折適合手術治療，爭取解剖復位和更好的功能。近年來，由于對肱骨近端骨折后病理生理的進一步認識，更多學者[3-4]傾向于采用各種內固定方法來進行手術。其中包括經(jīng)皮穿針固定、髓內針固定、鎖定鋼板固定以及假體置換。每一種固定方法都有其潛在的并發(fā)癥，其中內固定失效和骨折畸形愈合都具有較高的發(fā)生率。鎖定鋼板通過使用多枚不同位置方向的鎖定螺釘呈發(fā)散多方位固定，在生物力學上比其他內固定穩(wěn)固，而且鎖定螺釘置于肱骨頭的內下有助于內側結構的支撐[6]，進而減少骨折內固定失效的發(fā)生率。在1篇三部分、四部分骨折鎖定鋼板固定和假體置換對比研究的文章中，鎖定鋼板組在UCLA評分、Constant評分、患者滿意度以及活動度方面均優(yōu)于假體置換組[7]。

螺釘切割、穿出肱骨頭是內固定治療的常見并發(fā)癥。骨折后復位不佳會增加肩袖杠桿力臂，內翻應力增加，骨量進一步丟失，內固定失敗。本組患者在進行鎖定鋼板固定前先用2根不可吸收縫線分別穿過肩胛下肌止點、岡上肌和岡下肌止點，通過牽拉縫線間接復位小結節(jié)或大結節(jié)骨折塊，為進一步鎖定鋼板固定提供了可靠的解剖復位和臨時固定作用。目前臨床上應用的肱骨近端鎖定鋼板都是解剖型設計，在肱骨干水平有一橢圓形孔，利用此孔可調整鋼板高度，使鋼板緊貼肱骨近端骨皮質，這樣有利于肱骨頭內螺釘長度的測量與鎖定固定。鎖定螺釘必須沿著螺孔的軸線小心擰入螺釘孔直到聽到扭距限制扳手發(fā)出清脆的金屬聲時，確保螺釘扭緊。骨干部要有3枚以上螺釘固定。用3根2號不可吸收縫線穿過鋼板縫合孔縫合修復肩袖，可中和肩袖對肱骨近端的內翻應力，一定程度上減少了近端螺釘?shù)膽?。最后要仔細透視確認肱骨頭內螺釘?shù)拈L度。

肱骨頭缺血性壞死是肱骨近端骨折內固定術后嚴重的并發(fā)癥，盡管這主要是由于肩關節(jié)自身的解剖學特點決定的，但手術操作存在一定影響。骨折后肱骨頭因關節(jié)面下骨小梁壓縮，骨質量下降，骨折塊復位后往往固定效果差，因此穩(wěn)定固定尤其重要[8]。本組1例早期手術病例為高齡女性四部分骨折，術后2年后發(fā)現(xiàn)肱骨頭部分塌陷壞死，至今該患者肩關節(jié)功能及自我滿意度都在可接受范圍。后期手術注意術中操作，盡量避免對內側軟組織的剝離和反復復位，用骨膜起子插入骨折端撬撥，縫合間接復位，減少對肱骨頭血管的牽拉，至今未發(fā)現(xiàn)有肱骨頭缺血性壞死的病例。

［1］Green A，Norris T.Proximal humerus fractures and fracture dislocations.In：Browner B，Jupiter J，Levine A，et al editors. Skeletal trauma.Basic science,management and reconstruction［M］.3rd ed.Philadelphia：Saunders，2003：1532-1624.

［2］Schlegel TF，Hawkins RJ.Displaced proximal humeral fractures：evaluation and treatment［J］.JAm Acad Orthop Surg，1994，2（2）：54-78.

［3］林格生，賈雪峰，鄧紅平.經(jīng)三角肌小切口鎖定鋼板微創(chuàng)內固定治療肱骨近端骨折［J］.浙江中西醫(yī)結合雜志，2013，23（10）：818-820.

［4］劉成，壽康全，彭濤，等.鎖定鋼板與傳統(tǒng)鋼板治療老年肱骨近端骨折療效比較［J］.臨床骨科雜志，2013，16（4）：422-424.

［5］Tamai K，Ishige N，Kuroda S，et al.Four-segment classification of proximal humeral fractures revisited：a multicenter study on 509 cases［J］.JShoulder Elbow Surg，2009，18（6）：845-850.

［6］ Lescheid J，Zdero R，Shah S，et al.The biomechanice of locked plating for repairing proximal humerus fractures with or withoutmedial cortical support［J］.J Trauma，2010，69（5）：1235-1242.

［7］Wild JR，Demers A，F(xiàn)rench R，et al.Functional outcomes for surgically treated 3-and 4-part proximal humerus fractures［J］.Orthopedics，2011，34（10）：e629-633.

［8］朱乃鋒，陳云豐.肱骨近端骨折內固定物穩(wěn)定性的生物力學分析［J］.中國修復重建外科雜志，2010，24（12）：1459-1462.

（收稿：2014-08-13 修回：2014-09-25）

浙江省蒼南縣第三人民醫(yī)院骨外科（蒼南 325804）

林全藝，Tel：15356519176