劉志英 周方倫 徐 杰

中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成

劉志英 周方倫 徐 杰

下肢深靜脈血栓；中西醫(yī)結(jié)合；關(guān)節(jié)置換

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的骨科并發(fā)癥。文獻(xiàn)[1]報(bào)道，西方人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢DVT發(fā)生率高達(dá)45～70%。既往認(rèn)為亞洲人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)下肢DVT的發(fā)生率不如西方人高，但近年報(bào)道部分亞洲地區(qū)關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率高達(dá)43.2%[2]。下肢深靜脈血栓主要表現(xiàn)為下肢脹痛，需要長時(shí)間住院治療，影響患者術(shù)后康復(fù)，癥狀嚴(yán)重者會(huì)引起肺栓塞，導(dǎo)致死亡。我院對(duì)實(shí)施人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合療法預(yù)防DVT，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2009年2月—2013年12月收治預(yù)期行關(guān)節(jié)置換患者89例，其中股骨頸骨折32例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎7例，股骨頭壞死30例，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎20例。隨機(jī)分為對(duì)照組45例，男20例，女25例，平均年齡（69.07±8.06）歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）（24.05±6.75）kg/m2；中西醫(yī)結(jié)合組44例，男14例，女30例，平均年齡（70.09±5.77）歲，平均BMI（23.95±4.00）kg/m2。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均接受常規(guī)血液檢查、凝血檢查和肝腎功能檢查，排除凝血障礙、3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過血栓阻塞者。

1.2 DVT超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]①靜脈管腔內(nèi)可探及血栓回聲；②血栓區(qū)域加壓探頭血管不能壓扁或部分壓扁；③血流顯像示管腔內(nèi)無血流信號(hào)或血流信號(hào)內(nèi)見充盈缺損；④多普勒顯像示管腔內(nèi)無血流頻譜或者有血流頻譜但不隨呼吸運(yùn)動(dòng)而發(fā)生變化。

2 治療方法

兩組均于術(shù)后10h給予低分子肝素鈉（商品名：速碧林，規(guī)格：0.4mL∶4100U）0.4mL腹部皮下注射，1天1次，連續(xù)用藥至術(shù)后第14天。中西醫(yī)結(jié)合組，同時(shí)配合口服復(fù)元活血湯加減：桃仁、紅花、當(dāng)歸各12g，黃芪、丹參、川芎、牛膝各15g，水蛭3g，赤芍15g，桑寄生12g，茯苓10g，瓜蔞根12g，酒大黃、柴胡、蒼術(shù)、黃柏各10g，1天1劑，水煎取汁300mL，分2次早晚口服，手術(shù)開始前兩天開始服用，手術(shù)當(dāng)天停服，手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)服用12天。

觀察指標(biāo)：所有患者術(shù)前、術(shù)后第7、12天均行血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能、凝血全套以及雙下肢血管B超檢查；住院期間，常規(guī)尿檢查、便血檢查不得少于3次，并觀察是否有出血情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，DVT發(fā)生率、出血事件發(fā)生率比較用卡方檢驗(yàn)；血小板變化差異用重復(fù)測(cè)量資料方差分析；出血量用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 DVT發(fā)生率 89例人工關(guān)節(jié)置換患者中，術(shù)后發(fā)生DVT 8例。其中，對(duì)照組7例，中西醫(yī)結(jié)合組1例，發(fā)生率分別為15.56%、2.27%（χ2=4.798，P＜0.05）。

3.2 安全性評(píng)估 兩組均未發(fā)生嚴(yán)重出血事件，無藥物過敏情況，有3例患者注射部位皮膚出現(xiàn)瘀斑，熱敷后全部消褪。對(duì)照組總失血量平均（1436.9± 246.9）mL，中西醫(yī)結(jié)合組（1379.2±398.7）mL，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.741，P＞0.05）。服藥前后，患者血小板數(shù)量無明顯變化（P＞0.05），見表1。

表1 兩組治療前后血小板計(jì)數(shù)比較（×109/L，±s）

表1 兩組治療前后血小板計(jì)數(shù)比較（×109/L，±s）

對(duì)照組中西醫(yī)結(jié)合組45 44 220.20±53.04 194.55±54.25 242.80±75.13 256.44±68.70 254.20±109.39 291.83±120.75

3.3 兩組凝血功能比較 兩組患者給藥前及術(shù)后第7、12天凝血酶原時(shí)間（PT）及活動(dòng)度（PIA）、部分活化凝血活酶時(shí)間（APTT）變化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組凝血功能比較（s，±s）

表2 兩組凝血功能比較（s，±s）

注：PT：血漿凝血酶原時(shí)間；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；PTA：血漿凝血活酶前質(zhì)

組別對(duì)照組中西醫(yī)結(jié)合組例數(shù)45 44 PT APTT PTA用藥前10.90±0.68 12.88±0.65術(shù)后7天10.75±0.29 13.25±0.25術(shù)后12天10.65±0.35 13.33±0.37用藥前27.43±3.40 35.16±3.49術(shù)后7天25.43±2.45 42.30±1.60術(shù)后12天25.59±2.96 42.10±3.29用藥前106.13±19.64 106.50±12.35術(shù)后7天106.71±16.13 99.50±14.50術(shù)后12天106.50±14.32 98.67±15.79

4 討論

按照Virchow定分律理論，靜脈血栓基本特征為：靜脈血管血液流動(dòng)緩慢、阻塞；有明顯的血凝現(xiàn)象；血管內(nèi)壁損傷。這三種情況經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)在全膝關(guān)節(jié)置換（total knee replacement，TKR）手術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換（total hip replacement，THR）手術(shù)中。首先，由于患者長時(shí)間保持固定姿勢(shì)，加上麻醉劑作用，患肢缺乏活動(dòng)，可導(dǎo)致局部出現(xiàn)腫脹、疼痛，靜脈血管血液流動(dòng)緩慢，出現(xiàn)阻塞；其次，在進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)人工置換手術(shù)時(shí)，由于下肢靜脈被扭轉(zhuǎn)、拉扯，容易造成靜脈血管內(nèi)壁破損，而且人工材料可能會(huì)引起熱損傷，導(dǎo)致周圍血管受損；最后，血液會(huì)在手術(shù)創(chuàng)口凝固，如果患者手術(shù)過程中有出血情況，內(nèi)生纖維蛋白原、抗凝血酶Ⅲ的數(shù)量減少，出現(xiàn)嚴(yán)重的凝血情況。另外，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者往往年齡偏大，基礎(chǔ)疾病相對(duì)較多，增加靜脈血栓的危險(xiǎn)性。因此，做好患者的術(shù)前評(píng)估，采取有效的預(yù)防措施，可降低THR、TKR術(shù)患者DVT的發(fā)生率。

研究[4-5]表明，丹參、水蛭等藥材可以修復(fù)保護(hù)血管壁，增強(qiáng)血管彈性；當(dāng)歸可以促進(jìn)血管擴(kuò)張，加速血液流動(dòng)；復(fù)元活血湯能夠有效緩解凝血現(xiàn)象，促進(jìn)靜脈血管血液循環(huán)流通，防止患者術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓。研究[6]發(fā)現(xiàn)，中藥復(fù)元活血湯能夠有效控制血小板數(shù)量，達(dá)到活血通絡(luò)的效果，有利于增強(qiáng)人體免疫力，幫助患者早日康復(fù)，同時(shí)還可以調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，減輕肢體水腫；方中當(dāng)歸、桃仁、紅花、酒大黃可以有效化解瘀血，修復(fù)保護(hù)血管壁；黃柏、蒼術(shù)、柴胡、瓜蔞根能夠起到清熱解毒的作用。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者往往年齡偏大，氣血不足，酌加黃芪輔以益氣養(yǎng)血。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者深靜脈血栓發(fā)病率為15.56%，中西醫(yī)結(jié)合組為2.27%（P＜0.05），中西醫(yī)結(jié)合治療能夠明顯提高預(yù)防效果。

［1］Swayze OS，Nasser S，Roberson JR.Deep venous thrombosis in total hip arthroplasty［J］.Orthop Clin North Am，1992，23（2）：359-364.

［2］Piovella F，Wang CJ，Lu H，et al.Deep-vein thrombosis rates after major orthopedic surgery in Asia.An epidemiological study based on postoperative screening with centrally adjudicated bilateral venography［J］.JThromb Haemost，2005，3（12）：2664-2670.

［3］江俊榮，余曉梅，袁泉，等.下肢深靜脈血栓的超聲診斷［J］.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2012，（9）：1705-1706.

［4］李鳳文，張立石，劉紅，等.水蛭、丹參及其復(fù)方對(duì)血瘀大鼠血管內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)作用的研究［J］.中國中藥雜志，2001，26（10）：703-706.

［5］鄧春霞，葉春生.當(dāng)歸對(duì)血液與循環(huán)系統(tǒng)作用的藥理研究概況［J］.湖北中醫(yī)雜志，2000，22（5）：54-55.

［6］宋會(huì)濤.復(fù)元活血湯治療深靜脈血栓形成80例［J］.陜西中醫(yī)，2003，24（10）：910.

（收稿：2014-07-12 修回：2014-11-26）

浙江省東陽市人民醫(yī)院骨科（東陽 322100）

劉志英，Tel：13758953658