張 垣 陳 炳 宋豐軍 楊 堃 余 梅

高壓氧輔治早期腦卒中患者吞咽障礙療效觀察

張 垣 陳 炳 宋豐軍 楊 堃 余 梅

腦卒中；吞咽障礙；高壓氧吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥，文獻[1]報道，卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為30%～50%。吞咽障礙可造成吸入性肺炎、營養(yǎng)不良和脫水等各種并發(fā)癥，甚至可危及生命，嚴重影響患者生活質(zhì)量。我院康復(fù)中心針對早期卒中后吞咽障礙患者采用常規(guī)療法聯(lián)合高壓氧（HBO）治療取得較好療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年1月—2014年7月我院康復(fù)中心收住的腦卒中后出現(xiàn)吞咽功能障礙的患者60例。根據(jù)患者或家屬對HBO的認同程度及排除相關(guān)禁忌癥，接受HBO治療者納入HBO組，接受常規(guī)治療者納入對照組。HBO組30例，男18例，女12例，病程12～30天，年齡59～82歲；其中腦出血16例，腦梗塞14例。對照組30例，男16例，女14例，病程14～30天，年齡43～85歲；其中腦出血15例，腦梗塞15例。兩組性別、年齡、病程、病因、發(fā)病時間等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①入選病例診斷均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診[2]；②洼田飲水試驗[3]篩查明確存在吞咽功能障礙；③首次腦卒中病程＜30天；④住院觀察時間＞30個治療日；⑤患者或家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非腦卒中后發(fā)生的吞咽功能障礙患者；②生命體征不穩(wěn)定；③病程＞1個月者；④患有活動性肝病、肝腎功能不全、充血性心力衰竭、惡性腫瘤、惡性進行性高血壓、呼吸功能衰竭以及出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者；⑤資料收集不全者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 內(nèi)科常規(guī)治療 兩組患者根據(jù)病情予基礎(chǔ)治療，包括控制血壓、血糖，營養(yǎng)神經(jīng)，抗動脈粥樣硬化，抗血小板聚集，腦保護，改善微循環(huán)，防治抑郁及相關(guān)并發(fā)癥等。

2.1.2 針刺治療 兩組患者均予針刺治療，取定穴位：雙側(cè)完骨、翳風(fēng)、風(fēng)池、風(fēng)府、人迎、百勞、廉泉。辨證取穴：肝陽偏亢加太沖、行間、期門；痰多而稀加豐隆、脾俞；瘀血阻滯加氣海、膈俞；陰虛加太溪、三陰交。以上穴位，1天1次，得氣留針30min，配合電針刺激，每周6次，共治療30次。

2.1.3 吞咽訓(xùn)練 兩組患者入組后均進行吞咽造影檢查，明確有無誤咽及口腔期吞咽障礙后制定訓(xùn)練計劃。根據(jù)有無食物參與一般分為間接方法和直接方法兩種。間接方法包括：a吞咽相關(guān)肌肉訓(xùn)練：舌肌訓(xùn)練，喉上提訓(xùn)練，面頰、唇等吞咽肌的功能訓(xùn)練；b咽收縮練習(xí)；c喉內(nèi)收練習(xí)；d用力吞咽（Pushing手法）；e聲門上吞咽；f門德爾松吞咽法（Mendelsohn法）；g經(jīng)皮電刺激（ES）（采用Vitalstim吞咽障礙治療儀）；h物理刺激。患者經(jīng)吞咽造影檢查不發(fā)生誤咽則可以進行直接方法訓(xùn)練，內(nèi)容包括：a根據(jù)患者情況選取適當(dāng)進食體位，由專業(yè)治療人員在相對安靜環(huán)境下進行，治療人員具備急救知識并配備吸引器等急救設(shè)備；b訓(xùn)練時采用轉(zhuǎn)頭策略，下頜下降姿勢，空吞咽，交互吞咽，點頭伴吞咽等吞咽策略進行攝食訓(xùn)練。1天1次，每周6次，共治療30次。

2.1.4 高壓氧治療 HBO組患者使用GB12130-1995型8人座高壓氧艙治療，患者更衣后入艙，關(guān)艙后以壓縮空氣勻速加壓20min至0.2mPa，然后采用面罩吸純氧20min，間歇5min，反復(fù)3次，最后經(jīng)20min勻速減壓，常壓出艙。1天1次，每周6次，每位患者連續(xù)治療30次。

2.2 觀察指標(biāo)及方法 監(jiān)測兩組治療前后癥狀、體征變化，行洼田飲水試驗分級[3]及吞咽造影檢查（VFSE）吞咽障礙程度評分[4]。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，采用t檢驗，等級計數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)藤島一郎吞咽療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5]。

3.2 兩組洼田飲水試驗分級比較 兩組治療前洼田飲水試驗分級比較，差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組洼田飲水試驗分級結(jié)果較入組前均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），HBO組較對照組改善更明顯，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組洼田飲水試驗分級比較（例）

3.3 兩組藤島一郎吞咽療效評價比較 HBO組總有效率高于對照組，P＜0.05，見表3。

表3 兩組藤島一郎吞咽療效評價比較（例）

3.4 兩組VFSE吞咽障礙程度評分比較 兩組治療前吞咽障礙程度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者評分均較入組時增高（P＜0.05），HBO組較對照組增高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組VFSE吞咽障礙程度評分比較（分，±s）

表4 兩組VFSE吞咽障礙程度評分比較（分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05；VFSE：吞咽造影檢查

HBO組對照組30 30 2.39±0.56 2.41±0.49 7.25±0.34*△5.26±0.78*

4 討 論

腦卒中所致吞咽障礙的原因一般為雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害所致假性球麻痹，或是由于舌咽、迷走、舌下神經(jīng)的核性或核下性損害引起的真性球麻痹[4-6]，臨床上以假性球麻痹患者更多見，一般采用吞咽功能訓(xùn)練加針灸的方法，雖取得一定療效但仍不理想。本研究采用聯(lián)合高壓氧治療的方法，配合常規(guī)的吞咽訓(xùn)練及針刺治療取得滿意療效，療效評估分別采用了3種不同的方法，基本上可以反映患者的真實吞咽功能。研究結(jié)果表明，高壓氧治療的介入可以進一步促進早期卒中患者吞咽功能的恢復(fù)。分析其原因可能為以下幾點：①HBO可使腦部血氧含量增加，氧分壓升高，腦組織中氧的有效彌散距離增加，使腦部缺血缺氧的細胞得到較常壓下更充分的氧供[7]；②HBO能增強抗氧化酶活性、降低自由基含量、抑制神經(jīng)元壞死及膠質(zhì)細胞水腫，促進線粒體再生、增加細胞能量供應(yīng)，減輕腦缺血區(qū)細胞膜離子泵損傷[8]；③HBO可以促進損傷腦組織側(cè)支循環(huán)的建立，從而改善腦部微循環(huán)，加速受損腦細胞修復(fù)，改善腦細胞的功能和活性，并對大腦皮質(zhì)具有興奮、抑制雙向調(diào)節(jié)作用[9]；④高壓氧可明顯增加椎-基底動脈血流量,提高網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和腦干的氧分壓，促進受損神經(jīng)細胞蘇醒[7]，有利于吞咽反射弧的修復(fù)和重建；⑤HBO可以改善腦卒中患者的認知功能障礙[10]。正常的攝食-吞咽過程分為先行期（認知期）、準(zhǔn)備期、口腔期、咽部期和食管期5個階段。認知功能的改善對吞咽功能的影響，最主要體現(xiàn)在改善先行期（認知期），先行期為認知所攝取食物的性狀（硬度、溫度、味道、氣味、一口量），決定進食速度與食量，同時預(yù)測口腔內(nèi)處理方法，直到入口前的階段。這一階段包含對食物的認識、攝食程序、納食動作，是下一階段進行食物咀嚼、吞咽的必要前提。

本組結(jié)果顯示，HBO、吞咽功能訓(xùn)練、針灸聯(lián)合治療，吞咽功能改善明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明聯(lián)用高壓氧療法具有協(xié)同效應(yīng)，能進一步提高臨床療效，促進患者吞咽功能恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

［1］方定華，陳小梅，李漪，等.腦血管病臨床與康復(fù)［J］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻出版社，2001：106-107.

［2］中華神經(jīng)科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

［3］大西幸子，孫啟良.腦卒中患者攝食-吞咽障礙的評價與訓(xùn)練［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1997，2（12）：414-415.

［4］竇祖林.吞咽障礙的評估與治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：108-110.

［5］藤島一郎，太熊るリほか.假性球麻痹にょゐ咽下障害とリハヒリテ-ション［J］.神經(jīng)內(nèi)科，1997，47（10）：32-39.

［6］郝本蓮，張愛梅，王愛青.腦卒中吞咽困難的康復(fù)訓(xùn)練［J］.中國臨床康復(fù)，2002，6（13）：2002.

［7］孟慶芳，陳慶華，孔勝建，等.高壓氧聯(lián)合針刺運動療法治療急性腦梗死的療效分析［J］.中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2013，22（10）：881-882.

［8］吳鐘琪.高壓氧臨床醫(yī)學(xué)［M］.長沙：中南大學(xué)出版社，2003：211-213.

［9］高春錦，楊捷云.實用高壓氧學(xué)［M］.北京：學(xué)苑出版社，1997：193-201.

［10］夏圣梅，孫洪波，楊鳳民，等.高壓氧對腦卒中所認識功能障礙療效觀察［J］.中國老年學(xué)雜志，2004，24（8）：707-708.

（收稿：2014-11-12 修回：2015-01-10）

浙江省溫州市中醫(yī)院康復(fù)科（溫州 325000）

張垣，Tel：13676771949；E-mail：jerry0407@163.com