連祥基，徐 昊，龍詩櫻（廣州醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 511447）

近年來，糖尿病的發(fā)病概率在不斷增高，在手術麻醉過程中，老年糖尿病所并發(fā)的神經(jīng)、心血管系統(tǒng)和腎臟疾病是風險增加的重要因素。針對患有糖尿病的老年患者的下肢手術麻醉，則需要謹慎選擇方法，以保證在圍手術期患者的安全。在我國的麻醉方法中，硬膜外神經(jīng)阻滯方法最為普遍，又曾有報道腰叢—坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯應用在老年患者下肢手術的效果斐然[1]。筆者就入院治療擬行單側(cè)下肢手術的30例糖尿病老年患者，分為兩組，分別應用腰叢—坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯與硬膜外神經(jīng)阻滯方法進行麻醉，比較其效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院入院治療的年齡在65歲以上，診斷時間大于1年的糖尿病患者，擬行單側(cè)下肢手術的30例，隨機分為A組與B組，每組15例。A組男9例，女6例，平均年齡71歲。其中因骨折需行切開復位內(nèi)固定術的有11例，需做小腿中下段的截肢的有2例，需下肢清創(chuàng)2例。B組男7例，女8例，平均年齡75歲。其中因骨折需行切開復位內(nèi)固定術的有12例，需做小腿中下段截肢的有1例，需做膝關節(jié)的鏡檢的有1例，需做下肢清創(chuàng)的有1例。

1.2 方法：A組患者行神經(jīng)刺激器定位，確定腰叢與坐骨神經(jīng)，之后分別予羅哌卡因0.375%的25 ml和0.5%的20 ml。B組患者以L2～3作穿刺點，做硬膜外神經(jīng)阻滯。之后觀察兩組患者的血流動力學的變化、阻滯效果和不良反應。

1.3 觀察指標：①觀察與記錄患者在進行麻醉前后，于5 min、15 min、30 min、60 min和術后60 min的舒張壓（DPB）、收縮壓（SBP）以及心率（HR）的數(shù)值。②于注射之后至患者感覺疼痛時，針刺測定患者的感覺神經(jīng)阻滯的情況。對于運動神經(jīng)阻滯，則采用的是改良Bromage評分法，即：正常0分，抬不起下肢但可活動膝、踝關節(jié)為1分；下肢不能伸直或抬起，膝關節(jié)不能彎曲，踝關節(jié)可以活動為2分；下肢不能伸直或抬起，膝、踝關節(jié)不能彎曲為3分。正確記錄下患者感覺神經(jīng)阻滯的起效具體時間，即在注射后，用針刺在阻滯區(qū)域，患者皮膚的痛覺消失時；感覺神經(jīng)阻滯的持續(xù)時間，即在注射后，患者的傷口疼痛時間；運動神經(jīng)阻滯的起效具體時間，即注射后，Bromage評分到1分時；運動神經(jīng)阻滯的持續(xù)時間，即注射后到Bromage評分到2分時。③麻醉效果的記錄區(qū)分：于術中，不需要任何藥物來輔助為優(yōu)；需要輔助應用杜氟合劑一個劑量為良；需要其他鎮(zhèn)痛劑或麻醉方案為差。④對患者術后的24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥使用情況、患側(cè)肢體的感覺情況、肢體運動的恢復情況、尿潴留情況以及發(fā)生惡心、嘔吐的情況做記錄[2]。

表1 圍麻醉期時SBP、DBP和HR的變化

表1 圍麻醉期時SBP、DBP和HR的變化

注：1 mm Hg=0.1333 kPa

指標 組別 麻醉前 麻醉后 術后1 h 5 min 15 min 30 min 60 min SBP（mm Hg） A組 135±20 133±20 135±19 135±19 135±17 133±18 B組 134±19 133±18 134±19 129±19 134±17 133±17 DBP（mm Hg） A組 74±10 72±10 73±10 74±10 73±9 74±9 B組 74±11 75±10 72±10 70±10 70±9 75±10 HR（次/min） A組 75±9 76±8 74±7 75±7 74±7 76±7 B組 76±8 76±7 73±5 72±4 71±4 72±4

表2 兩組患者在感覺與運動阻滯上的時間比較min）

表2 兩組患者在感覺與運動阻滯上的時間比較min）

分組 感覺阻滯 運動組織起效時間 維持時間 起效時間 維持時間A組 9±7 881±190 15±7 305±89 B組 10±9 450±121 20±8 271±67

1.4 統(tǒng)計學方法：使用SPSS 17.0對各項資料進行統(tǒng)計、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者在手術時沒有發(fā)生惡心、嘔吐以及尿潴留情況，輸液量與手術時間上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。麻醉后，A組患者較B組患者在15 min、30 min時的收縮壓（SBP）與舒張壓（DBP）高，心率（HR）快；B組患者在30 min時的收縮壓（SBP）、在15 min、30 min、60 min的舒張壓（DBP）較麻醉前低；在術后48 h發(fā)生尿潴留的概率中，B組高于A組。兩組患者在術后，沒有出現(xiàn)局部麻醉藥物中毒、局部的血腫、神經(jīng)系統(tǒng)新出現(xiàn)的并發(fā)癥等情況，患者患側(cè)肢體運動恢復良好，手術前后相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1～2。

3 討論

在腰叢—坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的術中體現(xiàn)，其對患者生理干擾是較小的，且循環(huán)穩(wěn)定，術中未出現(xiàn)低血壓情況，術后未出現(xiàn)尿潴留情況，阻滯的成功率高[3-4]。

糖尿病患者可對局部麻醉藥物有著高度敏感性，會增加出現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥風險。老年患者由于普遍病程長，多數(shù)患者同時合并著不同程度的周圍神經(jīng)病變。而A組患者在術中不應用腎上腺素，刺激電流為0.5 mA，術后沒有出現(xiàn)新增并發(fā)癥。

總之，在老年糖尿病患者的下肢手術麻醉中，應用腰叢—坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的成功率高，生理影響小，術中循環(huán)穩(wěn)定，手術結(jié)束后恢復快，值得臨床推廣應用。

[1] 何文政,林成新,劉敬臣.兩種神經(jīng)阻滯方法用于老年糖尿病患者下肢手術的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志,2011,25(3):483.

[2] 向志雄,羅玉翔,王宇飛.神經(jīng)刺激器指導下腰叢加坐骨神經(jīng)阻滯用于老年患者下肢手術麻醉探討[J].河北醫(yī)學,2013,12(9):1853.

[3] 何文政,林成新,王海棠,等.腰叢—坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯在老年糖尿病患者下肢手術中的應用[J].廣東醫(yī)學,2010,14(9):1808.

[4] 于曉榮,李 揚.神經(jīng)阻滯麻醉對老年心臟患者下肢手術圍術期心血管并發(fā)癥的影響[J].心臟雜志,2012,25(3):630.