楊志維，王志國 (.陜西省榆林市定邊縣人民醫(yī)院顱腦外科，陜西 榆林 78600;.吉林大學(xué)南嶺校區(qū)醫(yī)院藥劑科，吉林長春 300)

重型腦外傷術(shù)后腦積水臨床多采用手術(shù)治療，常用的手術(shù)方式有腦室腹腔分流術(shù)、第三腦室造瘺術(shù)等［1］。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，因其對患者創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少而易于被臨床醫(yī)生及患者接受。本研究選擇我院2010 年10 月～2014 年10 月收治的60 例重型腦外傷腦積水患者為研究對象，給予腹腔鏡下腦室－腹腔分流術(shù)治療，并與非腹腔鏡下腦室－腹腔分流術(shù)比較，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本次研究對象60 例，為本院收治的重型腦外傷腦積水患者，入院時均經(jīng)CT 及MRI 檢查提示有程度不同的腦挫裂傷及蛛網(wǎng)膜下腔出血，后而出現(xiàn)腦室系統(tǒng)不斷擴(kuò)大，側(cè)腦室前角擴(kuò)大極為顯著，出現(xiàn)明顯的間質(zhì)水腫帶，符合腦積水的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。入院后急診行顱內(nèi)血腫清除術(shù)、腦室鉆孔引流術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)治療。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60 例患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各30 例，兩組患者性別、年齡等一般情況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法:對照組采用腦室－腹腔分流術(shù)治療。于全身麻醉下做外耳道后及上方4 cm 的弧形小切口，行顱骨鉆孔后并硬腦膜切1 小裂隙，然后采用鬧食管在針芯的引導(dǎo)下送入側(cè)腦室5 ～6 cm。采用皮下隧道器于頸前外方、胸前壁皮下做隧道，將分流管埋入隧道內(nèi)，再將腹腔管從劍突下置入腹腔內(nèi)20～30 cm，遠(yuǎn)端置于盆腔，依次縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)行抗感染治療7 d，術(shù)后第1 d 復(fù)查頭顱CT，觀察引流管位置是否有出血。

觀察組采用腹腔鏡下腦室－腹腔分流術(shù)治療。局部麻醉或全身麻醉，取患者仰臥位，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，暴露頸部。經(jīng)側(cè)腦室額角穿刺，于額部做平行于中線的2 cm 直切口，鉆孔后呈“十”字形切開硬腦膜，然后在針芯引導(dǎo)下將引流管垂直于雙外耳道連線插入腦膜下4 ～5 cm，穿刺成功后拔出針芯，將引流管深入至側(cè)腦室前角，藍(lán)瞳腦室端分流管與泵，建立人工氣腹后，于左上腹、右上腹做腹壁切口，導(dǎo)入腹腔鏡。然后在直視下降分流管腹腔端置入右上腹肝臟隔面，固定分流管，按壓分流閥見有腦脊液流出后，縫合腹壁切口，術(shù)畢。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn):參考徐昊的標(biāo)準(zhǔn)判定治療效果［2］，即:治療后患者臨床癥狀消失，頭顱恢復(fù)至正常水平且可穩(wěn)定不再繼續(xù)發(fā)展，顱縫閉合后囟門張力低，未見頭皮靜脈怒張，智力發(fā)展穩(wěn)定，四肢活動未見異常，X 線及CT 檢查提示正常為顯效;經(jīng)治療后，患者臨床癥狀顯著改善，頭顱縮小、前囟平坦，顱縫變窄，智力未見明顯影響，四肢功能有所恢復(fù)，X 線及CT 檢查提示有所改善為有效;經(jīng)治療后，患者腦積水臨床癥狀、體征未見明顯變化為無效?？傆行蕿轱@效率與有效率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對臨床治療效果、治療前后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較:兩組術(shù)后均復(fù)查頭顱CT/MRI，經(jīng)治療后，觀察組總有效率為91.7%，顯著高于對照組的73.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較(例)

2.2 兩組治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較:觀察組治療過程中出現(xiàn)分流管堵塞1 例，感染1 例，未見死亡患者，并發(fā)癥發(fā)生率6.7%。對照組治療過程中出現(xiàn)分流管堵塞1 例，發(fā)熱3 例，皮下積液1 例，感染4 例，未見死亡患者，并發(fā)癥發(fā)生率為30%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.45，P ＜0.05)。

3 討論

外傷性腦積水發(fā)展過程中伴隨機(jī)械性壓迫、牽拉作用，血腦屏障功能障礙、細(xì)胞死亡、腦血管數(shù)量及管徑減少等病理生理變化，從而造成腦積水不可逆性損害。早期干預(yù)可使腦積水病變有極大程度的恢復(fù)，故臨床一旦確診為腦積水應(yīng)及早給予治療。目前臨床多采用內(nèi)鏡治療、腦室心房分流術(shù)、腦室腹腔分流術(shù)、腦室腰蛛網(wǎng)膜下腔分流術(shù)治療［3］。

腦室－腹腔分流目的是建立新的腦脊液循環(huán)通路，消除腦脊液在蛛網(wǎng)膜下腔及腦室中的積聚，減少腦積水的各種并發(fā)癥的發(fā)生率。傳統(tǒng)腦室－腹腔分流術(shù)需在患者腹部做較長切口，引流管腹腔端置于肝隔間隙所需切口更大，對患者創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，不利于患者恢復(fù)。腹腔鏡下行腦室－腹腔分流術(shù)，可于電視屏幕直視下進(jìn)行手術(shù)操作，可有效避免對腹腔臟器的損傷，對患者損傷少，切口小，利于患者恢復(fù)。分流管末端可固定于肝隔間隙，從而有效降低分流管腹腔端阻塞的發(fā)生率。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，把握恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)，對重型腦外傷術(shù)后腦積水患者行腹腔鏡下腦室－腹腔分流術(shù)治療，臨床效果佳，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 王忠誠.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2000:473.

［2］ 徐 昊，王占祥，張紹林，等.第三腦室造瘺術(shù)與腦室腹腔分流術(shù)治療腦積水療效的系統(tǒng)評價［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12(1):61.

［3］ 吳文彬，葉金練，胡偉鑫，等.腦室－腹腔分流術(shù)治療腦積水51 例分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(24):56.