成善操，黎惠蓮，任家庚，鄧美珍 (廣東省連州市人民醫(yī)院影像科，廣東 清遠(yuǎn) 513400)

腰椎過(guò)伸過(guò)屈位是動(dòng)態(tài)攝影的一種，是為了椎間盤(pán)變性或者因慢性損傷所致的椎間節(jié)段性不穩(wěn)而進(jìn)行的一種攝影方法。腰椎不穩(wěn)是由于腰椎前后縱韌帶可發(fā)生松弛，與之相關(guān)的隨意肌也發(fā)生退變，無(wú)力制約椎體的正?；⌒芜\(yùn)動(dòng)而松動(dòng)所形成的。腰椎正側(cè)位在顯示椎體不穩(wěn)的陽(yáng)性率較低，CT、MRI 能夠顯示椎間盤(pán)改變、椎管硬膜囊內(nèi)、椎旁區(qū)等小結(jié)構(gòu)病變有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，但是其顯示椎體全貌有一定的局限性，更無(wú)法顯示椎體動(dòng)態(tài)下的異常改變。腰椎的普通X 線(xiàn)片具有空間分辨率高的優(yōu)勢(shì)，特別是過(guò)伸過(guò)屈功能位對(duì)于椎體不穩(wěn)、滑脫及小關(guān)節(jié)退變?cè)斐傻陌朊撐挥歇?dú)特價(jià)值。我院對(duì)腰椎正側(cè)位片上椎體前后緣弧線(xiàn)顯示光整的患者加攝腰椎過(guò)伸過(guò)屈功能位片，通過(guò)觀察測(cè)量，能對(duì)臨床在判斷腰椎穩(wěn)定性和局部功能改變提供可靠的影像依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:搜集我院近4 年來(lái)腰椎病患者病例164 例，其中男98 例，女66 例，年齡19 ～68 歲，平均48 歲，患者臨床資料完整，均為甲級(jí)片圖像。

1.2 方法:患者均攝腰椎正側(cè)位、腰椎過(guò)伸過(guò)屈功能位片。腰椎過(guò)伸位:取左側(cè)臥位，患者左前臂枕于頭下，右手掌放于胸前床面用來(lái)支撐身體，保持身體冠狀面與床面垂直，兩腿伸直身體盡量后仰，體形呈前弓狀;過(guò)屈位:取左側(cè)臥位，患者雙臂下放抱膝，身體向前盡量彎曲，使軀干腰部呈后弓狀，中心線(xiàn)經(jīng)髂嵴上6 cm 處垂直射入。腰椎過(guò)伸過(guò)屈位在擺體位過(guò)程中應(yīng)輔導(dǎo)患者自主伸屈，持續(xù)均勻用力，注意伸與屈的度，切忌用力過(guò)猛，避免意外發(fā)生。攝影條件:用濾線(xiàn)器DR 自動(dòng)曝光，較傳統(tǒng)X 光機(jī)射線(xiàn)量少，部分可根據(jù)檢查者體型自行選擇曝光條件。

1.3 使用設(shè)備飛利浦Digital Diagnost－DR 處理系統(tǒng);影像PACS 系統(tǒng)。

1.4 測(cè)量方法:腰椎椎體滑移及椎間成角的測(cè)量參照dupuis法［1］進(jìn)行:在過(guò)伸和過(guò)屈側(cè)位片上，于相鄰兩椎體的下位椎體上緣與上位椎體下緣各劃一直線(xiàn)，兩直線(xiàn)相交的角度即為該椎體不穩(wěn)的角度;上位椎體后緣相對(duì)于下位椎體后緣的水平移位即為椎體的滑移。腰椎滑脫程度目前常用的分級(jí)為Meyerding分級(jí)［2］，主要是基于滑脫的椎體對(duì)應(yīng)下一椎體滑移的百分比，分為以下4 度。Ⅰ度指椎體向前、后滑動(dòng)小于下一椎體矢狀徑25%，Ⅱ度介于25%～49%之間，Ⅲ度在50%～74%之間，Ⅳ度為75%以上。

1.5 鑒別診斷:腰椎失穩(wěn)與腰椎滑脫之間的區(qū)別:椎體滑脫就是椎體失穩(wěn)中的一種，只是椎體移位程度較為明顯，只要上位椎體后緣相對(duì)于下位椎體后緣前后移位≥3 mm(相當(dāng)于下位椎體上緣線(xiàn)的1/6)時(shí)，便可定性為椎體滑脫。椎體滑脫與椎間失穩(wěn)臨床表現(xiàn)相似，在繼發(fā)移位椎體的椎弓根峽部斷裂、椎管的牽拉和壓迫性病變后，其臨床癥狀會(huì)比一般椎體失穩(wěn)嚴(yán)重一點(diǎn)。

2 結(jié)果

側(cè)位、過(guò)伸和過(guò)屈位檢查經(jīng)Dupuis 法測(cè)量，再通過(guò)Meyerding 法分型結(jié)果分析:

表1 側(cè)位、過(guò)伸和過(guò)屈位檢查結(jié)果(例)

X 線(xiàn)片示164 例患者有133 例存在不同程度椎體及椎小關(guān)節(jié)增生硬化表現(xiàn)、56 例腰椎生理曲度改變，而側(cè)位片上椎體未見(jiàn)明顯椎體前后移位征像。在腰椎過(guò)伸過(guò)屈位片顯示腰椎水平移位≥3 mm 或椎間角度＞10°有67 例患者，約占41%，其中:椎間角度位移≥10°有11 例，約占7%;Ⅰ度滑脫有53 例，約占32%;Ⅱ度滑脫有3 例，約占2%。這些患者在腰椎過(guò)伸位、過(guò)屈位片中顯示腰椎不穩(wěn)與腰椎滑脫效果更佳。

3 討論

3.1 腰椎不穩(wěn)癥的概念及診斷:美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)(AAOS，2000 年)［3］認(rèn)為腰椎不穩(wěn)癥的概念為:正常生理負(fù)荷下，腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段超過(guò)正常范圍并表現(xiàn)出異?；顒?dòng)及因此引發(fā)的一系列臨狀。腰椎不穩(wěn)是由于腰椎前后縱韌帶可發(fā)生松弛，與之相關(guān)的隨意肌也發(fā)生退變，無(wú)力制約椎體的正?；⌒芜\(yùn)動(dòng)而松動(dòng)，導(dǎo)致椎體位移超過(guò)其生理平衡限度而引起的病變。國(guó)外學(xué)者Bambakidis 等［4］推薦使用腰椎過(guò)伸過(guò)屈位X 片上椎間位移≥3 mm，在L5/S1＞5 mm 或椎間成角＞10°為退變性腰椎不穩(wěn)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有影像學(xué)不穩(wěn)而無(wú)臨床癥狀稱(chēng)為腰椎節(jié)段性不穩(wěn)，有影像學(xué)不穩(wěn)同時(shí)伴有臨床癥狀稱(chēng)為腰椎節(jié)段性不穩(wěn)癥。

3.2 腰椎過(guò)伸過(guò)屈位檢查的價(jià)值:過(guò)伸過(guò)屈位檢查腰椎退行性失穩(wěn)定具有其獨(dú)特的診斷價(jià)值。

3.2.1 本組164 例患者中，正側(cè)位等影像檢查均未見(jiàn)滑脫或不穩(wěn)征像，而在過(guò)伸過(guò)屈位X 片上有67 例在水平移位≥3 mm(在L5/S1＞5 mm)或椎間成角＞10°，可診斷為腰椎失穩(wěn)。可見(jiàn)腰椎過(guò)伸過(guò)屈位檢查可顯示腰椎正側(cè)位、雙斜位及CT、MRI無(wú)法顯示出的動(dòng)態(tài)中腰椎不穩(wěn)情況。

3.2.2 本組164 例中在側(cè)位片顯示椎體前后緣連線(xiàn)均光整，而在腰椎過(guò)伸和過(guò)屈功能位片示腰椎水平移位≥3 mm 或椎間角度＞10°有67 例。說(shuō)明過(guò)伸過(guò)屈位檢查可測(cè)量出失穩(wěn)椎體的微前移或后移的改變及移位程度，能主動(dòng)地客觀反映出腰椎動(dòng)態(tài)下的穩(wěn)定狀況。

3.2.3 可用于觀察腰椎在伸屈運(yùn)動(dòng)的范圍，正常人腰椎生理曲度是呈前曲狀，本組164 例中在常規(guī)正側(cè)位片上有生理曲度改變的有56 例，約占34.1%，有生理曲度改變的患者消在伸屈動(dòng)態(tài)幅度上比正常人明顯變窄，這些都是椎小關(guān)節(jié)退變呈半脫位所致腰椎局部功能性障礙表現(xiàn)。因此腰椎在過(guò)伸過(guò)屈位檢查時(shí)有無(wú)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙，便可判定腰椎是否處于不穩(wěn)狀態(tài)。

3.2.4 可用于臨床療效的觀察，通過(guò)腰椎過(guò)伸過(guò)屈位檢查對(duì)比其治療前后椎體水平移位、椎間角度及椎體伸屈幅度，可作為觀察臨床療效的參考指標(biāo)。

3.3 適應(yīng)證和禁忌證:腰椎過(guò)伸過(guò)屈功能位適用于懷疑退行性腰椎不穩(wěn)者。有明顯骨質(zhì)疏松癥、脆骨病，建議慎用，腰椎急性損傷患者禁用功能位拍片，避免在動(dòng)態(tài)條件下加重椎體損傷、脊髓損傷。

腰椎過(guò)伸過(guò)屈位檢查價(jià)值在于可以顯示椎體向前或向后滑動(dòng)程度，椎間角度位移，主要是可以顯示常規(guī)腰椎攝片無(wú)法看到的微滑移、伸屈運(yùn)動(dòng)障礙等情況，能為臨床提供診斷治療依據(jù)，也可用作臨床療效的觀察。

［1］ Dupuis PR，Y ounghing K，Cassidy JD，et al.Radiologicdiagnosis ofdegenerative lumbar spine instability［J］.Spine，1985，10(3):262.

［2］ Meyerdingh W.Spondylolisthesis［J］.Surggynecol Obstet，1932，54:371.

［3］ GAFFIN SR，HERKOWITZ HV，MIRKOVIC S.Spinal Stenosis［J］.Instr Course Lec，2000，49:361.

［4］ Bambakidis NC，F(xiàn)eiz－Erfan I，Klopfenstein JD，et al.Indications for surgical fusion of the cervical and lumbar motion segment［J］.Spine，2005，30(16 Suppl):2.