成善操,黎惠蓮,任家庚,鄧美珍 (廣東省連州市人民醫(yī)院影像科,廣東 清遠(yuǎn) 513400)
腰椎過(guò)伸過(guò)屈位是動(dòng)態(tài)攝影的一種,是為了椎間盤(pán)變性或者因慢性損傷所致的椎間節(jié)段性不穩(wěn)而進(jìn)行的一種攝影方法。腰椎不穩(wěn)是由于腰椎前后縱韌帶可發(fā)生松弛,與之相關(guān)的隨意肌也發(fā)生退變,無(wú)力制約椎體的正?;⌒芜\(yùn)動(dòng)而松動(dòng)所形成的。腰椎正側(cè)位在顯示椎體不穩(wěn)的陽(yáng)性率較低,CT、MRI 能夠顯示椎間盤(pán)改變、椎管硬膜囊內(nèi)、椎旁區(qū)等小結(jié)構(gòu)病變有絕對(duì)優(yōu)勢(shì),但是其顯示椎體全貌有一定的局限性,更無(wú)法顯示椎體動(dòng)態(tài)下的異常改變。腰椎的普通X 線(xiàn)片具有空間分辨率高的優(yōu)勢(shì),特別是過(guò)伸過(guò)屈功能位對(duì)于椎體不穩(wěn)、滑脫及小關(guān)節(jié)退變?cè)斐傻陌朊撐挥歇?dú)特價(jià)值。我院對(duì)腰椎正側(cè)位片上椎體前后緣弧線(xiàn)顯示光整的患者加攝腰椎過(guò)伸過(guò)屈功能位片,通過(guò)觀察測(cè)量,能對(duì)臨床在判斷腰椎穩(wěn)定性和局部功能改變提供可靠的影像依據(jù)。
1.1 一般資料:搜集我院近4 年來(lái)腰椎病患者病例164 例,其中男98 例,女66 例,年齡19 ~68 歲,平均48 歲,患者臨床資料完整,均為甲級(jí)片圖像。
1.2 方法:患者均攝腰椎正側(cè)位、腰椎過(guò)伸過(guò)屈功能位片。腰椎過(guò)伸位:取左側(cè)臥位,患者左前臂枕于頭下,右手掌放于胸前床面用來(lái)支撐身體,保持身體冠狀面與床面垂直,兩腿伸直身體盡量后仰,體形呈前弓狀;過(guò)屈位:取左側(cè)臥位,患者雙臂下放抱膝,身體向前盡量彎曲,使軀干腰部呈后弓狀,中心線(xiàn)經(jīng)髂嵴上6 cm 處垂直射入。腰椎過(guò)伸過(guò)屈位在擺體位過(guò)程中應(yīng)輔導(dǎo)患者自主伸屈,持續(xù)均勻用力,注意伸與屈的度,切忌用力過(guò)猛,避免意外發(fā)生。攝影條件:用濾線(xiàn)器DR 自動(dòng)曝光,較傳統(tǒng)X 光機(jī)射線(xiàn)量少,部分可根據(jù)檢查者體型自行選擇曝光條件。
1.3 使用設(shè)備飛利浦Digital Diagnost-DR 處理系統(tǒng);影像PACS 系統(tǒng)。
1.4 測(cè)量方法:腰椎椎體滑移及椎間成角的測(cè)量參照dupuis法[1]進(jìn)行:在過(guò)伸和過(guò)屈側(cè)位片上,于相鄰兩椎體的下位椎體上緣與上位椎體下緣各劃一直線(xiàn),兩直線(xiàn)相交的角度即為該椎體不穩(wěn)的角度;上位椎體后緣相對(duì)于下位椎體后緣的水平移位即為椎體的滑移。腰椎滑脫程度目前常用的分級(jí)為Meyerding分級(jí)[2],主要是基于滑脫的椎體對(duì)應(yīng)下一椎體滑移的百分比,分為以下4 度。Ⅰ度指椎體向前、后滑動(dòng)小于下一椎體矢狀徑25%,Ⅱ度介于25%~49%之間,Ⅲ度在50%~74%之間,Ⅳ度為75%以上。
1.5 鑒別診斷:腰椎失穩(wěn)與腰椎滑脫之間的區(qū)別:椎體滑脫就是椎體失穩(wěn)中的一種,只是椎體移位程度較為明顯,只要上位椎體后緣相對(duì)于下位椎體后緣前后移位≥3 mm(相當(dāng)于下位椎體上緣線(xiàn)的1/6)時(shí),便可定性為椎體滑脫。椎體滑脫與椎間失穩(wěn)臨床表現(xiàn)相似,在繼發(fā)移位椎體的椎弓根峽部斷裂、椎管的牽拉和壓迫性病變后,其臨床癥狀會(huì)比一般椎體失穩(wěn)嚴(yán)重一點(diǎn)。
側(cè)位、過(guò)伸和過(guò)屈位檢查經(jīng)Dupuis 法測(cè)量,再通過(guò)Meyerding 法分型結(jié)果分析:
表1 側(cè)位、過(guò)伸和過(guò)屈位檢查結(jié)果(例)
X 線(xiàn)片示164 例患者有133 例存在不同程度椎體及椎小關(guān)節(jié)增生硬化表現(xiàn)、56 例腰椎生理曲度改變,而側(cè)位片上椎體未見(jiàn)明顯椎體前后移位征像。在腰椎過(guò)伸過(guò)屈位片顯示腰椎水平移位≥3 mm 或椎間角度>10°有67 例患者,約占41%,其中:椎間角度位移≥10°有11 例,約占7%;Ⅰ度滑脫有53 例,約占32%;Ⅱ度滑脫有3 例,約占2%。這些患者在腰椎過(guò)伸位、過(guò)屈位片中顯示腰椎不穩(wěn)與腰椎滑脫效果更佳。
3.1 腰椎不穩(wěn)癥的概念及診斷:美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)(AAOS,2000 年)[3]認(rèn)為腰椎不穩(wěn)癥的概念為:正常生理負(fù)荷下,腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段超過(guò)正常范圍并表現(xiàn)出異?;顒?dòng)及因此引發(fā)的一系列臨狀。腰椎不穩(wěn)是由于腰椎前后縱韌帶可發(fā)生松弛,與之相關(guān)的隨意肌也發(fā)生退變,無(wú)力制約椎體的正?;⌒芜\(yùn)動(dòng)而松動(dòng),導(dǎo)致椎體位移超過(guò)其生理平衡限度而引起的病變。國(guó)外學(xué)者Bambakidis 等[4]推薦使用腰椎過(guò)伸過(guò)屈位X 片上椎間位移≥3 mm,在L5/S1>5 mm 或椎間成角>10°為退變性腰椎不穩(wěn)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有影像學(xué)不穩(wěn)而無(wú)臨床癥狀稱(chēng)為腰椎節(jié)段性不穩(wěn),有影像學(xué)不穩(wěn)同時(shí)伴有臨床癥狀稱(chēng)為腰椎節(jié)段性不穩(wěn)癥。
3.2 腰椎過(guò)伸過(guò)屈位檢查的價(jià)值:過(guò)伸過(guò)屈位檢查腰椎退行性失穩(wěn)定具有其獨(dú)特的診斷價(jià)值。
3.2.1 本組164 例患者中,正側(cè)位等影像檢查均未見(jiàn)滑脫或不穩(wěn)征像,而在過(guò)伸過(guò)屈位X 片上有67 例在水平移位≥3 mm(在L5/S1>5 mm)或椎間成角>10°,可診斷為腰椎失穩(wěn)。可見(jiàn)腰椎過(guò)伸過(guò)屈位檢查可顯示腰椎正側(cè)位、雙斜位及CT、MRI無(wú)法顯示出的動(dòng)態(tài)中腰椎不穩(wěn)情況。
3.2.2 本組164 例中在側(cè)位片顯示椎體前后緣連線(xiàn)均光整,而在腰椎過(guò)伸和過(guò)屈功能位片示腰椎水平移位≥3 mm 或椎間角度>10°有67 例。說(shuō)明過(guò)伸過(guò)屈位檢查可測(cè)量出失穩(wěn)椎體的微前移或后移的改變及移位程度,能主動(dòng)地客觀反映出腰椎動(dòng)態(tài)下的穩(wěn)定狀況。
3.2.3 可用于觀察腰椎在伸屈運(yùn)動(dòng)的范圍,正常人腰椎生理曲度是呈前曲狀,本組164 例中在常規(guī)正側(cè)位片上有生理曲度改變的有56 例,約占34.1%,有生理曲度改變的患者消在伸屈動(dòng)態(tài)幅度上比正常人明顯變窄,這些都是椎小關(guān)節(jié)退變呈半脫位所致腰椎局部功能性障礙表現(xiàn)。因此腰椎在過(guò)伸過(guò)屈位檢查時(shí)有無(wú)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙,便可判定腰椎是否處于不穩(wěn)狀態(tài)。
3.2.4 可用于臨床療效的觀察,通過(guò)腰椎過(guò)伸過(guò)屈位檢查對(duì)比其治療前后椎體水平移位、椎間角度及椎體伸屈幅度,可作為觀察臨床療效的參考指標(biāo)。
3.3 適應(yīng)證和禁忌證:腰椎過(guò)伸過(guò)屈功能位適用于懷疑退行性腰椎不穩(wěn)者。有明顯骨質(zhì)疏松癥、脆骨病,建議慎用,腰椎急性損傷患者禁用功能位拍片,避免在動(dòng)態(tài)條件下加重椎體損傷、脊髓損傷。
腰椎過(guò)伸過(guò)屈位檢查價(jià)值在于可以顯示椎體向前或向后滑動(dòng)程度,椎間角度位移,主要是可以顯示常規(guī)腰椎攝片無(wú)法看到的微滑移、伸屈運(yùn)動(dòng)障礙等情況,能為臨床提供診斷治療依據(jù),也可用作臨床療效的觀察。
[1] Dupuis PR,Y ounghing K,Cassidy JD,et al.Radiologicdiagnosis ofdegenerative lumbar spine instability[J].Spine,1985,10(3):262.
[2] Meyerdingh W.Spondylolisthesis[J].Surggynecol Obstet,1932,54:371.
[3] GAFFIN SR,HERKOWITZ HV,MIRKOVIC S.Spinal Stenosis[J].Instr Course Lec,2000,49:361.
[4] Bambakidis NC,F(xiàn)eiz-Erfan I,Klopfenstein JD,et al.Indications for surgical fusion of the cervical and lumbar motion segment[J].Spine,2005,30(16 Suppl):2.