程 茜，石 煒，張惠榮

慢性鼻竇炎是耳鼻咽喉科常見(jiàn)疾病，鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)逐漸成為手術(shù)治療該病的主要方式。術(shù)后定期系統(tǒng)的康復(fù)治療是提高鼻息肉、慢性鼻竇炎經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效的有力措施。因此，我科基于?？铺厣A(chǔ)上著力打造慢性鼻竇炎病人全程無(wú)縫隙護(hù)理特色的同時(shí)，重點(diǎn)對(duì)鼻竇手術(shù)后病人進(jìn)行精細(xì)化管理，提高病人復(fù)診依從性，縮短病人鼻腔黏膜上皮化時(shí)間，提高病人滿意度。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月—2014年1月在我院耳鼻咽喉－頭頸外科接受鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)的慢性鼻竇炎病人共242例，其中男166例，女76例；年齡16歲～67歲，平均42歲。按1997年?？跇?biāo)準(zhǔn)分為：Ⅰ型1期10例，2期19例，3期23例；Ⅱ型1期30例，2期41例，3期52例；Ⅲ型67例；89例病人伴有鼻中隔偏曲，其中76例同時(shí)行鼻中隔黏膜下矯正術(shù)。按入院時(shí)間分為對(duì)照組102例（2012年10月—2013年5月），男72例，女30例，年齡18歲～59歲，平均40.3歲。觀察組140例（2013年6月—2014年1月），男94例，女46例，年齡16歲～67歲，平均43.2歲。全部病人隨訪3個(gè)月。兩組病人年齡、性別、文化程度、病情等基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組管理方法 出院當(dāng)天由經(jīng)管醫(yī)生口頭告知復(fù)診時(shí)間，責(zé)任護(hù)士口頭指導(dǎo)病人及家屬出院后的注意事項(xiàng)、外帶藥物使用方法和復(fù)診相關(guān)事宜。復(fù)診時(shí)，病人自行到門(mén)診掛號(hào)換藥，由術(shù)者親自觀察局部傷口恢復(fù)情況，及時(shí)清除分泌物、結(jié)痂及肉芽組織，并交代注意事項(xiàng)。

1.2.2 觀察組管理方法 對(duì)病人術(shù)后復(fù)診實(shí)施精細(xì)化康復(fù)管理。

1.2.2.1 制作及發(fā)放出院聯(lián)系圖冊(cè) ①圖冊(cè)制作。鼻竇術(shù)后病人的康復(fù)過(guò)程與藥物治療、換藥處理、生活習(xí)慣等諸多因素有關(guān)［1］，通過(guò)制作圖冊(cè)將相關(guān)內(nèi)容展現(xiàn)給病人。結(jié)合對(duì)出院病人進(jìn)行隨訪調(diào)查的結(jié)果，圖冊(cè)內(nèi)容包括手術(shù)后的自護(hù)方法、日常飲食、生活注意事項(xiàng)、門(mén)診預(yù)約掛號(hào)流程、教授坐診時(shí)間、復(fù)診換藥的意義和需要攜帶的資料、常見(jiàn)外用藥的作用、滴鼻、噴鼻、鼻腔沖洗的方法及注意事項(xiàng)、病區(qū)咨詢電話、咨詢QQ群號(hào)等內(nèi)容。全部文字深入淺出、通俗易懂，同時(shí)配有大量圖片，便于病人理解。②圖冊(cè)發(fā)放及宣教方法。病人術(shù)后第4天，責(zé)任護(hù)士即向病人發(fā)放該圖冊(cè)，并介紹其中涉及內(nèi)容、作用，指導(dǎo)病人及家屬閱讀。同時(shí)強(qiáng)調(diào)術(shù)后換藥的重要性，使病人了解到手術(shù)只是治療的一部分，只有按時(shí)來(lái)院換藥才能及時(shí)清理鼻腔內(nèi)痂皮、分泌物和早期的病變組織，促進(jìn)黏膜的生長(zhǎng)和功能的恢復(fù)。③宣教效果評(píng)價(jià)。責(zé)任護(hù)士每天下午用開(kāi)放式提問(wèn)的方法了解病人對(duì)相關(guān)內(nèi)容的掌握情況，對(duì)仍有疑問(wèn)者及時(shí)作出解答；對(duì)圖冊(cè)中未涉及的內(nèi)容詳細(xì)登記，以待日后修改和完善。很多病人因沒(méi)有認(rèn)識(shí)到復(fù)診換藥的重要意義而隨意推遲或拒絕換藥。將病人出院后必須了解和配合的內(nèi)容制作成冊(cè)，并提前交給病人，使病人及家屬有足夠時(shí)間去了解這些知識(shí)，對(duì)有疑問(wèn)的方面及時(shí)提出，從而獲得面對(duì)面的、專業(yè)的、及時(shí)的解答。充裕的時(shí)間使護(hù)患間有更多機(jī)會(huì)互動(dòng)、溝通，從而提高宣教的全面性和有效性，使病人充分認(rèn)識(shí)到復(fù)診的必要性，變被動(dòng)“遵從醫(yī)囑”為積極主動(dòng)“配合醫(yī)囑”。

1.2.2.2 建立復(fù)診檔案 出院當(dāng)天，護(hù)士登記建立電子檔案，資料包括病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、診斷，并根據(jù)病人要求確定聯(lián)系人和聯(lián)系方式，遵醫(yī)囑登記首次換藥時(shí)間。對(duì)住院期間有特殊情況或有特殊要求病人需作好備注。檔案建立后，護(hù)士可通過(guò)多種途徑搜索到病人信息，以隨時(shí)全面了解病人情況。備注欄信息為護(hù)士必須關(guān)注和重視的內(nèi)容，在隨訪和接受咨詢時(shí)需注意，以提供有針對(duì)性、個(gè)性化的服務(wù)。

1.2.2.3 傷口康復(fù)觀察與處理 門(mén)診設(shè)有傷口康復(fù)室，有專人協(xié)助醫(yī)生觀察傷口恢復(fù)情況和處理?yè)Q藥。觀察醫(yī)生均為術(shù)者，所有換藥操作都在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行：清除術(shù)腔周圍結(jié)痂及分泌物，觀察鼻黏膜上皮組織的轉(zhuǎn)化和移行情況，如有囊泡、小息肉和肉芽組織產(chǎn)生、纖維素性粘連等則及時(shí)清除，對(duì)已明顯狹窄或閉合的竇口重新開(kāi)放。并有專人留取當(dāng)次換藥影像資料，依據(jù)住院號(hào)和換藥時(shí)間統(tǒng)一管理，以便醫(yī)生能動(dòng)態(tài)、全面了解病人術(shù)腔恢復(fù)情況。根據(jù)病人不同的病情，醫(yī)生調(diào)整用藥方案，決定其行鼻腔沖洗的時(shí)機(jī)。正確地進(jìn)行鼻腔沖洗不僅能幫助清理術(shù)腔內(nèi)分泌物和痂皮，還能促進(jìn)鼻腔通氣。需要進(jìn)行鼻腔沖洗時(shí)，由護(hù)士協(xié)助病人，邊操作邊講解需要注意的事項(xiàng)，直到病人完全掌握操作方法，并再次強(qiáng)調(diào)按時(shí)復(fù)診換藥的重要意義。

1.2.2.4 追蹤隨訪 每日下午均有責(zé)任護(hù)士對(duì)出院病人進(jìn)行隨訪。依據(jù)電子檔案中登記的時(shí)間，責(zé)任護(hù)士提前1d～2d通過(guò)電話或短信等方式提醒病人按時(shí)來(lái)院，并通知醫(yī)生做好相應(yīng)準(zhǔn)備。隨訪時(shí)，護(hù)士還需重點(diǎn)詢問(wèn)病人近期的工作、生活環(huán)境、飲食習(xí)慣和用藥情況，對(duì)不利于鼻腔黏膜恢復(fù)的行為加以干預(yù)和指導(dǎo)；對(duì)病人提出的問(wèn)題及時(shí)解答。

1.2.2.5 QQ平臺(tái)的建立 在護(hù)患溝通的QQ平臺(tái)上，病人對(duì)康復(fù)中的任何疑問(wèn)都可留言，護(hù)士不定時(shí)上線解答。在《出院病人聯(lián)系圖冊(cè)》上注明QQ群號(hào)，指導(dǎo)病人加入群內(nèi)。病人間也可通過(guò)此平臺(tái)互相交流心得、互相鼓勵(lì)。通過(guò)QQ平臺(tái)的建立不僅能解答出院病人的疑問(wèn)，還可進(jìn)行心理疏導(dǎo)。通過(guò)護(hù)患溝通和病人間相互交流以幫助病人提高自我效能，促進(jìn)康復(fù)［2］。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①?gòu)?fù)診依從性：遵醫(yī)囑嚴(yán)格按時(shí)復(fù)診。統(tǒng)計(jì)兩組病人出院后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月按時(shí)復(fù)診人數(shù)，比較兩組依從性。②術(shù)腔黏膜上皮化：黏膜薄而光滑，與骨壁緊密連接；骨壁在黏膜的覆蓋下能清晰地顯示各部隆起，各竇口通暢。比較兩組病人黏膜上皮化時(shí)間。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件包對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果（見(jiàn)表1、表2）

表1 兩組病人復(fù)診依從性比較 例（%）

表2 兩組病人鼻腔黏膜上皮化情況比較

3 討論

3.1 復(fù)診依從性提高 鼻竇手術(shù)后，術(shù)腔完全恢復(fù)需要3個(gè)月左右時(shí)間，定期復(fù)查換藥是保證手術(shù)效果的重要手段。通過(guò)及時(shí)換藥能有效清理術(shù)腔內(nèi)分泌物和結(jié)痂，保證通氣順暢；更能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理新生的病變組織，對(duì)手術(shù)本身起到了維護(hù)和促進(jìn)康復(fù)的作用。如不及時(shí)處理或不處理，術(shù)腔黏膜在轉(zhuǎn)歸競(jìng)爭(zhēng)階段出現(xiàn)的囊泡、小息肉和肉芽等病變組織就會(huì)不斷擴(kuò)大并阻礙上皮化的擴(kuò)展，從而形成慢性遷延性炎癥［3，4］，導(dǎo)致術(shù)腔粘連和竇口縮窄，甚至閉塞。越來(lái)越多的研究證明：健康宣教是改變病人認(rèn)知和行為的重要手段［5］。通過(guò)對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體化反復(fù)健康教育，避免了病人因文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)、病程發(fā)展的不同而造成的宣教內(nèi)容過(guò)于籠統(tǒng)或缺乏可操作性的缺點(diǎn)；同時(shí)也減少了因時(shí)間推移而造成的宣教結(jié)果的減弱［6］。由表1可見(jiàn)，通過(guò)精細(xì)化管理方式，病人在每一個(gè)時(shí)間階段均能保持較高的復(fù)診依從性。

3.2 上皮化時(shí)間縮短 慢性鼻竇炎經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后，術(shù)腔均為裸露骨面，須待上皮組織完全轉(zhuǎn)化修復(fù)后才能徹底恢復(fù)，但諸多因素均會(huì)影響到預(yù)后。游學(xué)俊等［1］認(rèn)為：術(shù)后合理使用纖毛活性促進(jìn)劑能加快上皮組織轉(zhuǎn)化，同時(shí)促使上皮細(xì)胞纖毛清除功能及早形成；對(duì)鼻息肉或竇腔黏膜廣泛水腫病人全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療能顯著延緩和減少病變的復(fù)發(fā)；然而當(dāng)術(shù)腔再生黏膜上皮經(jīng)常受到粉塵顆粒的侵襲及有毒、異味氣體的刺激，則會(huì)導(dǎo)致其轉(zhuǎn)化延緩、細(xì)胞功能受損，繼而無(wú)法及時(shí)自行清除術(shù)腔的纖維蛋白膜、痂皮等，致使術(shù)后康復(fù)受到影響；煙酒及辛辣食物對(duì)上呼吸道黏膜的刺激，會(huì)延緩術(shù)野上皮組織的轉(zhuǎn)化，阻礙再生上皮細(xì)胞功能的形成與完善，從而影響康復(fù)的效果。因此，除了按時(shí)復(fù)查換藥、適時(shí)地使用各種藥物治療，正確的生活、飲食習(xí)慣和自護(hù)方法也至關(guān)重要。通過(guò)詢問(wèn)隨訪，護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正病人出現(xiàn)的影響其康復(fù)的行為，如未嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥者，尤其是糖皮質(zhì)激素，須指導(dǎo)其按時(shí)按量用藥；經(jīng)常接觸粉塵和刺激性氣體者，應(yīng)正確選擇和佩戴口罩；盡量避免進(jìn)食刺激性食物并禁用煙酒，多進(jìn)食新鮮的蔬菜、水果。通過(guò)這樣的方式能使病人避免生活中能阻抑鼻腔內(nèi)上皮組織轉(zhuǎn)化的有害因素，掌握正確的自護(hù)方法。由表2可看出，觀察組上皮化時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短。

［1］ 游學(xué)俊，劉爭(zhēng)，胡勁，等.慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內(nèi)鏡術(shù)后的康復(fù)治療［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19（1）：31.

［2］ 陳彬.QQ群溝通對(duì)合同制護(hù)士自我效能的影響［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2012，21（11）：11.

［3］ 許庚，李源，謝民強(qiáng)，等.功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后術(shù)腔黏膜轉(zhuǎn)歸階段的劃分及處理原則［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1999，34（10）：302.

［4］ 韓德民，周兵，劉華超.11 000例鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)療效分析［J］中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31（6）：358－361.

［5］ 鄭亞光，范麗鳳.強(qiáng)化糖尿病教育干預(yù)對(duì)患者態(tài)度、知識(shí)、行為的影響［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2015，11（19）：1573－1576.

［6］ Norris SL，Lau L，Smith SJ，etal.Self－management education for adults with type 2diabetes：A meta－analysis of the effect on glycemic control［J］.Diabetes Care，2002，25：1159－1171.