汪利合 李慧英 王韜 趙鵬飛 喬衛(wèi)平 孟東方

·臨床醫(yī)學(xué)·

膝外翻畸形的人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)療效分析

汪利合 李慧英 王韜 趙鵬飛 喬衛(wèi)平 孟東方

目的 探討外翻畸形的膝關(guān)節(jié)行人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的手術(shù)技巧及療效。方法 15例合并有膝外翻畸形的需行人工膝關(guān)節(jié)置換的患者, 術(shù)前評估畸形程度及造成畸形的原因和局部軟組織情況, 術(shù)中進(jìn)行合理截骨和恰當(dāng)?shù)南ズ笸鈧?cè)的軟組織松解, 術(shù)后隨訪觀察膝關(guān)節(jié)活動度、X線股脛角及美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會的KSS膝關(guān)節(jié)評分評價術(shù)后療效。結(jié)果 隨訪1～5.5年, 平均2.3年, 所有患者外翻畸形基本矯正, 末次隨訪時股脛角平均為(9.1±2.3)°, 較術(shù)前(28.5±2.7)°明顯改善, 手術(shù)前后對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；KSS膝關(guān)節(jié)評分由術(shù)前的(23.3±5.1)分提高到(87.8±4.9)分；膝關(guān)節(jié)活動度由術(shù)前的(52.6±6.5)°改善至術(shù)后的(112.4±5.8)°, 手術(shù)前后的KSS評分及膝關(guān)節(jié)活動度相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 對膝外翻畸形患者合理的軟組織松解配合常規(guī)的截骨, 應(yīng)用后穩(wěn)定性假體植入可以矯正膝外翻畸形并獲得良好的功能。

膝外翻；關(guān)節(jié)置換；人工膝關(guān)節(jié)

各種原因引起的膝關(guān)節(jié)疾患在晚期由于疼痛及功能的嚴(yán)重受限不得不接受人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù), 據(jù)統(tǒng)計在接受人工膝關(guān)節(jié)置換的患者中約10%的患者合并不同程度的外翻膝畸形, 膝外翻畸形行人工全膝關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)難度大, 尤其是對于重度膝外翻畸形的患者［1］。有部分醫(yī)生采用加大截骨的方法解決間隙的問題, 損失過多骨質(zhì), 而且使正常膝關(guān)節(jié)線改變。因此, 對合并有膝外翻畸形的患者需要給予足夠的重視, 術(shù)前評估畸形程度和局部軟組織情況, 術(shù)中進(jìn)行合理截骨和恰當(dāng)?shù)南ネ鈧?cè)軟組織松解方有可能矯正畸形并獲得好的療效。本文對有膝關(guān)節(jié)外翻畸形的人工膝關(guān)節(jié)置換患者的術(shù)中處理提出一些初步體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組對象為河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科2008年3月～2013年8月收治的38例膝外翻患者, 其中15例接受了人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù), 其中男4例4膝, 女11例11膝；年齡55～76歲, 平均年齡62.2歲。術(shù)前診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎12例, 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例, 合并屈曲畸形者7例,內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定者1例, 髕骨半脫位者1例。術(shù)前行常規(guī)膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X線片, 測量股脛角12～41°, 平均(28.5±2.7)°, 所有病例均有不同程度的關(guān)節(jié)外側(cè)間隙狹窄, 關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成,其中8例軟骨下骨骨質(zhì)硬化。

1.2 處理方法

1.2.1 術(shù)前判斷畸形的原因及程度 造成膝外翻畸形的原因為外側(cè)關(guān)節(jié)囊及外側(cè)副韌帶攣縮、內(nèi)側(cè)副韌帶松弛、股骨外側(cè)髁骨缺損或發(fā)育畸形、脛骨平臺骨缺損。這些骨缺損或骨畸形造成股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)畸形、股骨干發(fā)育畸形及髕骨軌跡異常。測量股脛角大小, 判斷膝外翻畸形程度, 股脛角＞10°為膝外翻, ＞20°為重度膝外翻, 本組15例中膝外翻9例,重度膝外翻6例。

1.2.2 術(shù)中處理

1.2.2.1 手術(shù)入路 常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路, 去除部分髕下脂肪墊, 清除脛骨平臺周緣的骨贅但不做內(nèi)側(cè)軟組織的松解,松解外側(cè)髕股韌帶以利于外側(cè)結(jié)構(gòu)的顯露, 根據(jù)髕韌帶的張力大小決定是否行外翻髕骨顯露關(guān)節(jié)囊, 避免強(qiáng)力外翻髕骨造成脛骨結(jié)節(jié)部位髕腱的撕脫。

1.2.2.2 截骨 先行脛骨側(cè)截骨, 對外翻畸形合并脛骨平臺缺損的患者以外側(cè)脛骨平臺最低點為參考進(jìn)行測量和截骨, 要充分顯露脛骨平臺周圍, 完全暴露脛骨平臺骨床, 其截骨量寧少勿太多, 以避免間隙過大或者關(guān)節(jié)線上移。然后行股骨髁截骨：由于膝外翻畸形大部分病例存在股骨外髁的缺損或外髁的發(fā)育不良, 同時合并有外側(cè)結(jié)構(gòu)的攣縮, 需注意股骨遠(yuǎn)端的外翻截骨不能大, 一般以5～6°為宜。股骨髁部的旋轉(zhuǎn)截骨要參考股骨解剖軸線, 而不能僅僅參考后髁外旋3°的方法, 要幾種外旋方法同時參考, 如Whiteside線, 經(jīng)內(nèi)外上髁連線, 通過外旋對線獲得對稱的屈曲間隙等方法。股骨和脛骨根據(jù)截骨和松解情況決定是否需要再次截骨。但不能只是靠截骨來恢復(fù)伸直位的膝關(guān)節(jié)間隙。

1.2.2.3 軟組織松解 膝外翻畸形根據(jù)屈曲及伸直間隙的緊張度不同而重點松解的軟組織亦不同。對屈曲間隙緊張的松解通過股骨后髁骨贅的清理及后關(guān)節(jié)囊的松解完成, 必要時可行腘繩肌松解, 將腘繩肌從股骨附著點處剝離。對伸直間隙緊張的以行髂脛束松解為主, 采用針刺法進(jìn)行松解, 用針頭反復(fù)針刺髂脛束, 邊針刺邊觀察, 直至松解滿意為止,必要時將髂脛束從其脛骨止點處剝離。對伸直及屈曲間隙皆緊張的情況以松解外側(cè)副韌帶為主, 首先清理股骨外髁、脛骨平臺外側(cè)的骨贅, 觀察觸摸緊張的部位進(jìn)行緊張點的松解。

1.2.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后彈力繃帶加壓包扎, 常規(guī)引流管引流, 術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除引流管。常規(guī)應(yīng)用抗生素, 并給予局部冰敷, 鎮(zhèn)痛及抗凝處理。術(shù)后1～2 d拔出引流管后在助行器保護(hù)下部分負(fù)重行走, 同時行股四頭肌功能鍛煉。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)［2］①下肢負(fù)重位測量股脛角、評價假體位置及固定情況。②膝關(guān)節(jié)活動度測量。③美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會制定的KSS膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示, 實施t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后所有膝關(guān)節(jié)外翻畸形均得到基本矯正, 負(fù)重為X線顯示股脛角由術(shù)前的(28.5±2.7)°降低到隨訪時的(9.1±2.3)°,假體位置好。所有患者均在3個月內(nèi)膝關(guān)節(jié)完全伸直, 無一例殘余外翻畸形, 且置換側(cè)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能均良好。KSS膝關(guān)節(jié)評分由術(shù)前的(23.3±5.1)分提高到(87.8±4.9)分；膝關(guān)節(jié)活動度由術(shù)前的(52.6±6.5)°改善至術(shù)后的(112.4±5.8)°,手術(shù)前后的KSS評分及膝關(guān)節(jié)活動度相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后股脛角、膝關(guān)節(jié)活動度及KSS評分比較

表1 手術(shù)前后股脛角、膝關(guān)節(jié)活動度及KSS評分比較

時間例數(shù)股脛角(°)膝關(guān)節(jié)活動度(°)KSS評分(分)術(shù)前1528.5±2.7 52.6±6.523.3±5.1術(shù)后15 9.1±2.3112.4±5.887.8±4.9 t 3.1363.6823.459 P 0.0070.0010.005

3 討論

3.1 膝外翻畸形的臨床特點 膝關(guān)節(jié)外翻畸形與內(nèi)翻畸形在臨床特點上有顯著的不同點。膝關(guān)節(jié)外翻畸形及膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室疾病的患者, 其對結(jié)構(gòu)性損壞的耐受力通常較相同程度的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形患者好。另外膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形的來源不同, 在膝內(nèi)翻畸形、脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨缺損的患者, 脛骨平臺關(guān)節(jié)線呈明顯的內(nèi)翻, 股骨側(cè)的關(guān)節(jié)線常仍保持5～9°的外翻。而在外翻膝畸形患者, 其病因多來源于股骨側(cè), 脛骨平臺的關(guān)節(jié)線常呈中立位, 甚至為2～3°的內(nèi)翻, 而股骨側(cè)呈明顯的外翻［3］。

3.2 膝外翻畸形的截骨技術(shù)及骨缺損的處理要點

3.2.1 脛骨的截骨 以常規(guī)方法進(jìn)行截骨, 脛骨平臺截骨量需較常規(guī)截骨量少, 避免在行軟組織松解后出現(xiàn)伸直間隙過大或者關(guān)節(jié)線上移［4］。

3.2.2 股骨截骨 股骨遠(yuǎn)端的截骨角度一般選擇常規(guī)的5～6°的外翻截骨, 但膝外翻畸形常常伴有股骨外髁的發(fā)育不良或者長期的磨損導(dǎo)致外側(cè)髁的骨缺損［5］, 對重度外翻畸形合并有股骨外髁發(fā)育不良或外側(cè)髁骨缺損是可以減少至3～5°的外翻截骨, 其原因是這樣可以稍微過度矯正外翻畸形,以至于被拉伸松弛的內(nèi)側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊在負(fù)重時承受的較小的張力?？傮w來說股骨的外翻角越小膝內(nèi)側(cè)承受的張力越小。另外對外翻膝行股骨遠(yuǎn)端截骨時必須避免強(qiáng)求截骨到骨缺損平面, 而應(yīng)對外側(cè)骨缺損做增強(qiáng)處理。膝外翻畸形股骨遠(yuǎn)端過度截骨可能導(dǎo)致兩個方面的問題：①是股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)的額外截骨使得伸直間隙異常增大；②是關(guān)節(jié)線的太高干擾了側(cè)副韌帶的正常運動學(xué)特性, 可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)在半屈曲位松弛。因此對嚴(yán)重膝外翻畸形的患者股骨和脛骨的初始截骨量應(yīng)盡量保守一些, 股骨遠(yuǎn)端外側(cè)髁的截骨通常為零或者負(fù)數(shù)。

3.2.3 對骨缺損的處理 膝內(nèi)翻畸形脛骨平臺內(nèi)側(cè)的骨缺損多發(fā)生在脛骨平臺的邊緣, 因此多呈非包容性骨缺損, 對結(jié)構(gòu)損壞更為嚴(yán)重。而造成膝外翻畸形的原因往往是股骨外側(cè)髁的遠(yuǎn)端和后側(cè)發(fā)育不良所致, 隨著膝外翻的逐漸發(fā)展,內(nèi)側(cè)副韌帶逐漸被拉長變薄, 外翻畸形進(jìn)一步加重, 以至于出現(xiàn)股骨外側(cè)髁侵入脛骨外側(cè)平臺的中央, 此時脛骨平臺的邊緣仍保持完整, 故脛骨側(cè)多呈包容性骨缺損。對脛骨外側(cè)平臺的中央型包容性骨缺損可以采用骨水泥填充, 同時結(jié)合使用或者不使用支撐螺釘, 由于脛骨平臺此處骨質(zhì)嚴(yán)重硬化一般不做骨移植。對外側(cè)髁結(jié)構(gòu)性骨缺損增強(qiáng)的方法有單純骨水泥、骨水泥加螺釘固定及組配式金屬楔形墊片［3］。

3.3 軟組織平衡技術(shù)要點 通過韌帶平衡, 使得伸屈間隙內(nèi)外側(cè)平衡且呈矩形。與膝內(nèi)翻畸形不同, 膝外翻的屈曲平衡操作與伸直平衡是相對獨立的。根據(jù)作者的經(jīng)驗, 嚴(yán)重膝外翻畸形的膝外側(cè)組織并不是非常緊張, 屈曲時內(nèi)側(cè)組織的松弛程度與伸直時也不一樣。伸直時內(nèi)側(cè)松弛可以通過內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的緊縮, 或者外側(cè)緊張結(jié)構(gòu)的松解, 或者同時采用上述兩種方法來解決。雖然嚴(yán)重外翻膝畸形存在內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的松弛,但只要術(shù)中注意保護(hù)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)避免過度牽拉, 即使不行內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的緊縮而僅行外側(cè)韌帶的松解在大多數(shù)情況下也可以保持平衡。在行外側(cè)結(jié)構(gòu)的松解時原則與技巧是“松松看, 看看松, 邊試邊松解”。松解過程中反復(fù)在伸直及屈曲位用手指觸及緊張的部位, 應(yīng)用針刺法松解緊張的韌帶及組織, 這樣既能起到松解的目的又能避免過度松解。Richard D.Scott提出了“倒十字松解法”進(jìn)行外側(cè)組織的松解［3］, 采用這一技術(shù)最需關(guān)注的是腓總神經(jīng)麻痹并發(fā)癥。對外側(cè)結(jié)構(gòu)存在固定攣縮畸形應(yīng)用上述方法仍無法矯正外翻畸形時可將緊張的部分韌帶直接切斷。Whiteside［6］的研究亦證實了在軟組織松解過程中選擇性切斷緊張的外側(cè)副韌帶及腘肌腱, 術(shù)后并未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定, 長期隨訪亦未發(fā)現(xiàn)增加假體松動和翻修的幾率。但Richard D Scott認(rèn)為一般不需做腘肌腱和外側(cè)副韌帶在股骨止點處的松解來矯正嚴(yán)重的膝外翻畸形, 他認(rèn)為外側(cè)副韌帶的松解只要用于屈曲位緊張, 由于屈曲時外側(cè)緊張的情況比較罕見, 所以很少需要作外側(cè)副韌帶的松解［3］。作者的經(jīng)驗亦證實了這一觀點, 所有15例外翻膝患者無一例通過切開外側(cè)副韌帶或腘肌腱的松解方式達(dá)到矯正外翻畸形的目的。

綜上所述, 對膝外翻的人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)在矯正骨性畸形的同時, 更強(qiáng)調(diào)對外側(cè)組織結(jié)構(gòu)的合理松解從而獲得對稱的屈曲及伸直間隙［7］, 以及獲得膝關(guān)節(jié)的初始穩(wěn)定。由于外翻膝畸形臨床少見, 觀察的病例數(shù)量較少, 隨訪時間亦較短, 其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步隨訪觀察。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.021

2014-09-24］

河南省重點中醫(yī)學(xué)科(?？?學(xué)術(shù)帶頭人培養(yǎng)項目資助(項目編號：豫中醫(yī)2011-43號)；河南省科技攻關(guān)課題(項目編號：122102310186)；河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項課題(項目編號：2013ZY03015)

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