張培平

MRCP結(jié)合軸位薄層T2WI-SPAIR對(duì)膽系結(jié)石的診斷價(jià)值

張培平

目的 評(píng)價(jià)磁共振膽胰管成像(MRCP)結(jié)合軸位薄層T2WI-SPAIR對(duì)膽系結(jié)石的診斷價(jià)值。方法 對(duì)104例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為膽系結(jié)石患者圖像進(jìn)行分析, 全部使用2D-MRCP、3D-MRCP及軸位薄層T2WI-SPAIR,比較分析增加軸位薄層T2WI-SPAIR掃描前后對(duì)膽系結(jié)石的診斷符合率。結(jié)果 MRCP與增加軸位薄層T2WI-SPAIR后診斷符合率分別為62.50%、96.15%, 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論 MRCP結(jié)合軸位薄層T2WI-SPAIR對(duì)膽系結(jié)石, 尤其是小結(jié)石及泥沙樣結(jié)石具有極高的診斷價(jià)值。

磁共振膽胰管成像；磁共振成像；膽系結(jié)石；診斷

膽系結(jié)石是普外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病, 近年來(lái), 隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛開(kāi)展, 術(shù)前往往需要全面了解膽系結(jié)石的大小、數(shù)量及分布。而MRCP技術(shù)以其無(wú)創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確、三維成像、診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)在臨床應(yīng)用日益廣泛并取得了不錯(cuò)的效果, 目前已成為腹腔鏡術(shù)前的常規(guī)檢查［1,2］。然而對(duì)于小結(jié)石、泥沙樣結(jié)石漏診率仍然較高, 如何在常規(guī)MRCP基礎(chǔ)上優(yōu)化序列進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確度是目前需要解決的一個(gè)實(shí)際問(wèn)題。本文嘗試在常規(guī)2D及3D-MRCP基礎(chǔ)上加入了軸位薄層T2WI抑脂序列, 以期提高診斷的準(zhǔn)確度,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年10月～2014 年3 月對(duì)臨床可疑膽道系統(tǒng)結(jié)石104例患者施行上腹部MRCP, 同時(shí)對(duì)感興趣區(qū)行薄層掃描?；颊咧心?4例, 女70例, 年齡27～86歲, 平均年齡59 歲。臨床癥狀中有上腹部不適、疼痛82例, 黃疸史51例, 胰腺炎發(fā)作史6例。均經(jīng)手術(shù)或逆行胰膽道造影術(shù)證實(shí)膽道系統(tǒng)結(jié)石, 其中泥沙樣結(jié)石33例, 結(jié)石＜10 mm者31 例,多發(fā)及結(jié)石≥10 mm 者40例。

1.2 檢查設(shè)備與方法 使用PHILIPS 1.5T Achieva 超導(dǎo)型磁共振掃描儀, 腹部四通道相控陣線圈。加呼吸門(mén)控技術(shù)。所有患者檢查前均空腹10～14 h, 常規(guī)行上腹部2D及3D-MRCP掃描。MRCP 運(yùn)用重T2 加權(quán)SSFSE 序列、厚層投射直接成像技術(shù), 不同角度斜冠狀面采集6幀圖像。以MRCP 正中冠狀面定位, 感興趣區(qū)行軸面薄層T2WI 抑脂掃描。掃描參數(shù): 2D-MRCP TR 8000 ms, TE 800 ms, 視野40 cm×40 cm, 矩陣512×320, 層厚40 mm, 間隔0 mm, 掃描時(shí)間48 s, 掃描層數(shù)6層。3D-MRCP TR 1324 ms, TE 700 ms, 視野40 cm×40 cm,矩陣512×256, 層厚40 mm, 間隔0 mm, 掃描時(shí)間192 s, 掃描層數(shù)72層。軸位薄層壓脂序列T2WI-SPAIR, TR 426 ms, TE 80 ms, 激勵(lì)次數(shù)1, 視野360, 矩陣384×236, 層厚4.0 mm, 間隔1.0 mm, 掃描時(shí)間72 s, 掃描層數(shù)24。

1.3 影像分析方法 由兩位影像科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師用雙盲法獨(dú)立閱片, 第一步提供2D及3D-MRCP; 第二步提供薄層軸面T2WI 脂肪抑制序列圖像。每一步均做出具體診斷, 如有分歧通過(guò)商議達(dá)成共識(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽系結(jié)石的大小、分布、形態(tài)、信號(hào) 泥沙樣結(jié)石33例(見(jiàn)圖1), 直徑＜10 mm的結(jié)石31例, 直徑≥10mm結(jié)石40例。結(jié)石最大直徑32 mm, 最小直徑4 mm。單純膽囊結(jié)石68例, 膽管結(jié)石6例, 膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石30例。單發(fā)結(jié)石18例, 發(fā)生于膽囊15例(見(jiàn)圖2), 膽總管3例(見(jiàn)圖3)。結(jié)石呈顆粒狀、圓形、橢圓形及不規(guī)則形, 結(jié)石在軸位薄層T2WI抑脂序列、2D及3D-MRCP序列上均為低信號(hào)。

2.2 MRCP增加軸位薄層T2WI-SPAIR后診斷診斷符合率的比較 MRCP增加軸位薄層T2WI-SPAIR后診斷診斷符合率比較結(jié)果。對(duì)于膽系結(jié)石, MRCP檢查率僅為62.50%, 加掃軸位薄層T2WI-SPAIR后診斷符合率為96.15%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

圖1 膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石注：a.MRCP 顯示膽囊內(nèi)信號(hào)整體慢性減低, 其內(nèi)隱約可見(jiàn)彌漫點(diǎn)狀稍低信號(hào)影, 邊緣模糊；b.軸位T2WI-SPAIR 清晰顯示膽囊內(nèi)充滿泥沙樣結(jié)石, 并可見(jiàn)分層征象, 上方為少許高信號(hào)膽汁

圖2 膽囊內(nèi)單發(fā)結(jié)石并膽囊壁炎癥注：a.MRCP顯示膽囊內(nèi)結(jié)石隱約可見(jiàn), 膽囊壁明顯增厚；b.軸位T2WI-SPAIR膽囊內(nèi)類(lèi)圓形低信號(hào)結(jié)石清晰可見(jiàn), 膽囊壁明顯水腫增厚

圖3 膽總管末端結(jié)石注：a.MRCP 顯示膽總管末端結(jié)石清晰可見(jiàn), 上方膽道系統(tǒng)明顯擴(kuò)張；b.軸位T2WI-SPAIR膽總管末端結(jié)石在高信號(hào)膽汁襯托下清晰可見(jiàn)

表1 MRCP加掃軸位T2WI-SPAIR前后診斷膽系結(jié)石符合率比較［n(%)］

3 討論

3.1 MRCP成像技術(shù)原理及特點(diǎn) MRCP的成像原理是采用快速采集弛豫增強(qiáng)序列獲得重T2WI, 使膽胰管內(nèi)的液體與周?chē)M織構(gòu)成明顯的對(duì)比。MRCP成像分為2D-MRCP和3D-MRCP。2D-MRCP是在單次激勵(lì)后采集所有相位編碼的數(shù)據(jù), 該技術(shù)掃描時(shí)間短, 一般僅需幾秒時(shí)間, 圖像受呼吸運(yùn)動(dòng)及胃腸蠕動(dòng)影響小, 圖像信噪比高, 重疊影少, 對(duì)膽總管的顯示非常清晰。缺點(diǎn)是信息量相對(duì)較少, 細(xì)小病變?nèi)菀茁┰\, 腹腔內(nèi)其他部位液體容易掩蓋病變。3D-MRCP是在自由呼吸觸發(fā)下完成, 采用三維采集各向同性的體素和連續(xù)性斷面提高圖像質(zhì)量, 產(chǎn)生冠狀位的非常薄的原始圖像, 利用該原始圖像可以做最大強(qiáng)度投影(MIP), 生成立體直觀的3D-MRCP,可以360°多角度觀察膽總管, 同時(shí)還可以做多平面重建(MPR), 了解結(jié)石的詳細(xì)信息［3］。

3.2 軸位薄層T2WI抑脂序列對(duì)膽系結(jié)石的診斷價(jià)值 對(duì)于膽系較大結(jié)石, MRCP大多都能清晰顯示結(jié)石信息, 但對(duì)于較小結(jié)石及泥沙樣結(jié)石, MRCP往往容易漏診, 其原因是,泥沙樣結(jié)石分層特征是下層是低信號(hào)結(jié)石, 上層是高信號(hào)膽汁, 而MRCP原始冠狀位原始圖像上某些層面包含的是高信號(hào)膽汁, 另一些層面包含的是泥沙樣結(jié)石, 由于在同一層面缺乏對(duì)比, 因而原始圖像上難以診斷泥沙樣結(jié)石。MIP重建疊加后, 膽汁高信號(hào)與泥沙樣結(jié)石低信號(hào)平均化, 由于容積效應(yīng), 只能得出中等信號(hào)的膽系成像, 這樣泥沙樣結(jié)石可能淹沒(méi)于高信號(hào)的膽汁中［4］。由此可見(jiàn)無(wú)論MRCP原始圖像還是MIP圖像均難以明確、直觀地診斷膽系泥沙樣結(jié)石。同樣對(duì)于較小的結(jié)石, 由于容積效應(yīng), 小結(jié)石容易淹沒(méi)于高信號(hào)的膽汁中無(wú)法明確顯示。而薄層軸位T2WI抑脂序列由于脂肪抑制效應(yīng), 使得高信號(hào)膽汁與低信號(hào)結(jié)石在同一層面對(duì)比鮮明, 因而診斷符合率明顯增高。本組研究對(duì)象中泥沙樣結(jié)石MRCP診斷符合率僅為24.24%, 遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于加掃軸位薄層T2WI脂肪抑制序列96.97%。這一結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相吻合。

3.3 診斷中的誤區(qū)及應(yīng)注意的技術(shù)因素 在MRCP的診斷中, 有許多技術(shù)性和認(rèn)識(shí)上的誤區(qū), 主要有：①膽管內(nèi)氣泡、腫瘤、血塊亦呈現(xiàn)低信號(hào)充盈缺損, 酷似結(jié)石假象, 了解病史并結(jié)合常規(guī)掃描可加以鑒別。②過(guò)長(zhǎng)扭曲的總膽管壁重疊部分極似膽管內(nèi)結(jié)石, 改變成像角度可以區(qū)分。③膽囊管重疊于膽總管上段的正位像, 似膽管內(nèi)結(jié)石的充盈缺損樣表現(xiàn), 再次不同角度成像可顯示缺損原因。④與病變相似的正常結(jié)構(gòu)、變異或伴隨的偽影誤認(rèn)為結(jié)石, 可通過(guò)觀察正常腹部冠狀面的解剖圖像避免誤診。⑤十二指腸憩室內(nèi)積氣與膽總管重疊, 易誤診為總膽管結(jié)石的信號(hào)缺失, 改變成像角度可予區(qū)別［5］。在診斷肝外膽管結(jié)石時(shí), 同樣有幾個(gè)技術(shù)因素應(yīng)引起高度關(guān)注：①采用斜冠狀位及斜矢狀位成像對(duì)顯示整個(gè)肝外膽管的全程非常有幫助。②盡量采用多方位小角度旋轉(zhuǎn)MIP圖像以避開(kāi)十二指腸內(nèi)容物與肝外膽管重疊而掩蓋結(jié)石。③對(duì)于不能閉氣、合作欠佳的患者應(yīng)采用3D-MRCP, 并重點(diǎn)觀察原始圖像, 特別對(duì)于小結(jié)石的顯示更為有用。④在觀察MRCP圖像時(shí)應(yīng)調(diào)好窗寬、窗位, 避免應(yīng)膽汁信號(hào)過(guò)高而掩蓋較小的結(jié)石［6］。了解和熟悉這些誤區(qū)及技術(shù)因素對(duì)避免診斷錯(cuò)誤是極其重要的。

綜上所述, MRCP是一種簡(jiǎn)便、安全、有效的、無(wú)損傷的膽胰管成像技術(shù), 對(duì)膽系結(jié)石的診斷及鑒別診斷提供了可靠的依據(jù)。在常規(guī)2D及3D-MRCP的成像基礎(chǔ)上, 加掃軸位薄層T2WI抑脂序列, 有利于小結(jié)石及泥沙樣結(jié)石的顯示,對(duì)于腹腔鏡切除膽囊日益普及的今天值得提倡、推廣。

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2015-04-27］

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