陳慶國

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的傳統(tǒng)麻醉方法采用腰硬聯(lián)合阻滯，隨著神經(jīng)刺激定位儀的問世，在神經(jīng)定位儀下行腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯的方法，由于其操作方便，對患者生理功能影響輕微，在臨床實(shí)踐中得到普遍應(yīng)用[1]。羅哌卡因因其長效性和不良反應(yīng)少，麻醉禁忌證及并發(fā)癥相對較少等優(yōu)點(diǎn)，對老年患有心血管疾患或低血容量的患者更為適合。因此，對維持循環(huán)穩(wěn)定具有重要的意義，已經(jīng)成為用于神經(jīng)阻滯的常用局麻藥[2]。由于羅哌卡因?yàn)殚L效酰胺類局麻藥，對心臟和神經(jīng)毒性均較低，所以常被用于周圍神經(jīng)阻滯。羅哌卡因復(fù)合阿片類藥物有神經(jīng)阻滯的效果，但各種研究報(bào)道的說法還不統(tǒng)一。此次研究旨在觀察和分析神經(jīng)刺激定位下采用羅哌卡因行腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯對膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的影響，并與傳統(tǒng)的麻醉方法腰硬聯(lián)合阻滯作對比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次研究選了本院從2013年11月-2014年11月700例行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組各350例患者。A組中男170例，女180例，年齡55~77歲，平均（66.8±5.4）歲；B組男173例，女177例，年齡55~77歲，平均（65.4±7.0）歲。在本次研究中，所有患者均已知曉并簽署名知情同意書，本研究已經(jīng)通過本院倫理委員會許可。納入標(biāo)準(zhǔn)：在腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：包括患者存在嚴(yán)重的臟器功能不全、凝血功能障礙、穿刺部位感染、局麻藥過敏史、吸毒或近期使用阿片類藥物者。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組均在手術(shù)操作前認(rèn)真記錄每位患者的基本身體情況，包括：身高、體重、建立靜脈輸液通路，并且在神經(jīng)阻滯過程中及術(shù)中持續(xù)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度以及呼吸頻率等。術(shù)前常規(guī)禁食水，術(shù)前30 min肌肉注射地西泮10 mg，皮下注射阿托品0.5 mg，進(jìn)入手術(shù)室馬上建立外周靜脈通路，快速靜滴復(fù)方乳酸鈉500 mL，常規(guī)監(jiān)測RR、HR、SpO2、HP和ECG等生命體征。（1）B組患者采用腰硬聯(lián)合阻滯，患者側(cè)臥位，屈髖屈膝，患側(cè)向上，穿刺點(diǎn)在L2~3或L3~4椎間隙，回抽無血確定穿刺成功后，在蛛網(wǎng)膜下腔以0.1 mL/s的速度緩慢推入0.5%羅哌卡因3 mL，然后向頭側(cè)插入硬膜外導(dǎo)管3 cm左右，妥善固定導(dǎo)管，使麻醉平面控制在平臥位T8以下，手術(shù)開始后，根據(jù)麻醉作用消退情況，適當(dāng)追加局麻藥。（2）A組先行腰叢阻滯（Chayan法），皮膚常規(guī)消毒，患者取側(cè)臥屈膝位，患肢向上，兩側(cè)髂脊最高點(diǎn)連線與棘突交點(diǎn)為L4所在位置，以距離L4旁5 cm為穿刺點(diǎn)，神經(jīng)刺激器pns（Stimup lex HNS ll，B/BRAUN公司，德國）的正極與患者的患側(cè)大腿皮膚相連，負(fù)極與刺激針相（Stimyp lexA 100MM B/BRAUN，公司，德國）連接，刺激頻率設(shè)為2 Hz，電流強(qiáng)度設(shè)為1.0 mA，后減至0.3 mA并維持受刺激肌群輕微運(yùn)動反應(yīng)，先以1%的利多卡因局麻后，將針頭與皮膚垂直刺入觸及L4橫突，觸到骨質(zhì)后將針頭向頭端或尾端進(jìn)針1.5 cm左右，若患者出現(xiàn)電擊抽搐感表明觸及腰叢神經(jīng)，緩慢推入0.5%羅哌卡因，總量25~30 mL。坐骨神經(jīng)阻滯法：體位同上，穿刺點(diǎn)位于髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)的垂線上。穿刺部位常規(guī)消毒和局麻后，將刺激針（德國貝朗）垂直刺入，誘出腓腸肌的電擊抽搐感后，如上方法調(diào)節(jié)刺激器，緩慢注入0.5%羅哌卡因，總量25~30 mL。

1.3 觀察指標(biāo) 用針刺法確定麻醉平面，記錄麻醉前（T0），麻醉后5 min（T5）、10 min（T10）、20 min（T20）、30 min（T30），手術(shù)結(jié)束時的RR、HR、SpO2、HP以及麻醉起效時間（T1）、麻醉后感覺恢復(fù)時間（T2）、運(yùn)動恢復(fù)時間（T3）、術(shù)后首次排尿時間（T4）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資量以（±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生理功能監(jiān)測 兩組患者術(shù)中生理指標(biāo)比較，A組患者的MAP、HR低于B組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者生理功能監(jiān)測比較（x-±s）

2.2 兩組患者的麻醉起效時間、術(shù)后感覺恢復(fù)時間、運(yùn)動恢復(fù)時間、術(shù)后首次排尿時間比較 A組患者的麻醉起效時間、術(shù)后感覺恢復(fù)時間、運(yùn)動恢復(fù)時間、術(shù)后首次排尿時間均短于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組的麻醉起效時間、術(shù)后感覺恢復(fù)時間、運(yùn)動恢復(fù)時間、術(shù)后首次排尿時間比較（x-±s）

3 討論

老年患者全身各系統(tǒng)退行性變，呼吸/循環(huán)系統(tǒng)合并癥多，自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控能力差，對手術(shù)麻醉耐受力差，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常選擇硬膜外麻醉，鎮(zhèn)痛完善，但交感神經(jīng)被節(jié)段性阻滯，副交感神經(jīng)相對興奮對患者血流動力學(xué)干擾較大而腰叢坐骨神經(jīng)阻滯避免了全麻和椎管內(nèi)麻醉對老年人心肺功能的影響，血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后不良反應(yīng)少，對于危重患者和高齡患者其優(yōu)越性更突出[3-6]。骨質(zhì)增生、骨質(zhì)破壞、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等是老年人常見骨疾病，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展給骨疾病的治療帶來了很大的便利。傳統(tǒng)的腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉的效果確切，鎮(zhèn)痛顯著，能夠滿足長時間手術(shù)要求，但是由于其風(fēng)險(xiǎn)較大，麻醉平面不易控制，術(shù)后不良反應(yīng)如頭痛較多見，且麻醉阻滯腰骶神經(jīng)范圍不如腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯范圍大，對患者生理功能影響較大等缺點(diǎn)，故現(xiàn)在臨床上多采用腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉[7-9]。下肢的支配神經(jīng)主要為腰叢和骶叢，腰叢主要由T12，L1~4前支構(gòu)成，其阻滯效果確切；骶叢主要分支為坐骨神經(jīng)而且其位于體表，操作簡單安全，麻醉效果良好，神經(jīng)刺激定位器的發(fā)明和使用使此種方法定位準(zhǔn)確，神經(jīng)損傷程度小，可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥如腹膜后血腫、局麻藥中毒等的發(fā)生率，可以達(dá)到起效快，阻滯完全，對患者生理指標(biāo)影響小的效果，特別是對年齡大者更宜應(yīng)用此方法[10-12]。本研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)中生理指標(biāo)比較，A組患者術(shù)中的MAP、HR均低于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組的麻醉起效時間、術(shù)后感覺恢復(fù)時間、運(yùn)動恢復(fù)時間、術(shù)后首次排尿時間均較B組術(shù)后感覺恢復(fù)短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究提示神經(jīng)刺激器輔助下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，阻滯完善，麻醉效果確切，血流動力學(xué)平穩(wěn)，尤其適合手術(shù)相對長時間的患者，值得在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉中推廣。

羅哌卡因因其療效長、毒性小，尤其是對于合并有心腦血管疾病的老年患者其安全性高等特點(diǎn)，現(xiàn)在已經(jīng)作為神經(jīng)定位阻滯下腰叢合并坐骨神經(jīng)阻滯首選局麻藥。目前多采用0.5%的羅哌卡因，也有人采用0.75%的羅哌卡因，筆者采用的是0.5%濃度的羅哌卡因，旨在增加麻醉的安全性[13-15]。

此次研究表明神經(jīng)刺激器定位下行羅哌卡因腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，麻醉效果確切，阻滯完全，術(shù)后并發(fā)癥少，特別適合年齡較大且伴心腦血管功能障礙、手術(shù)時間相對較長的患者，值得在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉中推廣。

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