劉丹 李多

呼吸衰竭患者是ICU最常收治的重癥患者，機(jī)械通氣呼吸支持技術(shù)在呼吸衰竭患者的救治中具有重要的價(jià)值。臨床上現(xiàn)在普遍應(yīng)用正壓機(jī)械通氣，正壓機(jī)械通氣按是否需要建立人工氣道分為無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣。無創(chuàng)正壓通氣的優(yōu)勢(shì)為易于操作、患者容易適應(yīng)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）和氣壓傷發(fā)生率較低，在呼吸衰竭患者的治療中得到廣泛的應(yīng)用[1-3]。良好的護(hù)理措施對(duì)于無創(chuàng)正壓通氣的順利實(shí)施和患者的治療具有重要的意義。本研究通過對(duì)2012年1月-2014年6月在本院ICU無創(chuàng)正壓通氣治療的80例呼吸衰竭患者分別給予常規(guī)護(hù)理和給予舒適護(hù)理，以探討舒適護(hù)理在ICU無創(chuàng)正壓通氣患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將相關(guān)資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2014年6月本院ICU收治的80例呼吸衰竭患者，男48例，女32例，年齡18~89歲，平均（45.3±12.7）歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例，兩組的性別、年齡、疾病構(gòu)成等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查結(jié)果符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無行無創(chuàng)正壓通氣的禁忌證[1，4]。

1.2 方法 80例患者入ICU后均常規(guī)予以抗感染、擴(kuò)張氣道、祛痰、持續(xù)吸氧、營養(yǎng)支持和基礎(chǔ)疾病的治療。所有患者常規(guī)治療呼吸衰竭無改善，經(jīng)與患者及家屬溝通簽字后同意行無創(chuàng)正壓通氣治療。一般選用口鼻全面罩，對(duì)能閉口呼吸者選用鼻罩，采用頭帶固定。無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)采用具有雙水平氣道正壓功能的呼吸機(jī)，工作參數(shù)設(shè)定：模式選擇為S/T模式，頻率14~20次/min，雙水平氣道正壓初始設(shè)定為：吸氣相壓力（IPAP）8~10 cm H2O，呼氣相壓力（EPAP）根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病設(shè)定；哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者EPAP為3~5 cm H2O，急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者EPAP設(shè)定為8~15 cm H2O?；颊吲浜线M(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣后，每隔5 min上調(diào)吸氣相壓力2 cm H2O，在20 min內(nèi)將IPAP上調(diào)至14~25 cm H2O，從而保證支持壓力（PSV）達(dá)10~20 cm H2O，患者的通氣量達(dá)6~10 mL/（kg·min）以保證患者總的有效通氣量，避免通氣不足或過度通氣[1]。呼吸機(jī)的給氧濃度（FiO2）根據(jù)患者的動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）調(diào)節(jié)。對(duì)經(jīng)無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療無效、病情加重的患者，及時(shí)與患者家屬溝通同意后給予患者經(jīng)口或鼻行氣管插管建立人工氣道后給予有創(chuàng)機(jī)械通氣繼續(xù)搶救治療。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組予以一般常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加以舒適護(hù)理。

1.3.1 心理舒適護(hù)理 ICU患者由于無家屬陪護(hù)容易產(chǎn)生緊張感，對(duì)無創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用容易產(chǎn)生懷疑、恐懼的心理，部分患者擔(dān)心花錢不愿意采用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，而無創(chuàng)機(jī)械通氣能否成功與患者的理解與配合密切相關(guān)。護(hù)理人員在上機(jī)前應(yīng)主動(dòng)與患者進(jìn)行醫(yī)患溝通，交代清楚無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的價(jià)值，以打消患者的顧慮，得到患者的同意和配合。在無創(chuàng)正壓通氣進(jìn)行過程中，注意觀察患者有無憋氣、人機(jī)不協(xié)調(diào)等不良反應(yīng)，及時(shí)進(jìn)行語言溝通，指導(dǎo)患者順利配合進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣治療。

1.3.2 上機(jī)舒適護(hù)理 要根據(jù)患者臉型和病情選擇合適的口鼻面罩或鼻罩，選擇適合患者的罩能增加無創(chuàng)正壓通氣的成功率。對(duì)神智清醒、能閉口呼吸患者選擇鼻罩，以方便患者自主咳嗽排痰和進(jìn)食，而對(duì)病情較重者選擇口鼻全面罩。戴鼻罩或面罩時(shí)應(yīng)注意頭帶的松緊合適，頭帶過緊患者容易產(chǎn)生壓迫感，頭帶過松則閉合不嚴(yán)容易漏氣，文獻(xiàn)[1]報(bào)道一般以頭部兩側(cè)與頭帶間能通過兩指比較合適。上機(jī)前應(yīng)先連接好呼吸機(jī)管道，檢查整個(gè)管道的密閉性，將加溫濕化器的水位及加溫設(shè)定在要求范圍。其后應(yīng)連接電源，打開呼吸機(jī)開關(guān)，調(diào)節(jié)相關(guān)參數(shù)及設(shè)定報(bào)警數(shù)值區(qū)間，以模擬肺連接呼吸機(jī)后檢查呼吸機(jī)能否正常工作?；颊呱蠙C(jī)時(shí)應(yīng)先佩戴固定好面罩或鼻罩，其后再將面罩或鼻罩與呼吸機(jī)管道連接開始無創(chuàng)正壓通氣。雙水平氣道正壓無創(chuàng)呼吸機(jī)具有較強(qiáng)的漏氣補(bǔ)償功能，在呼吸機(jī)工作送氣狀態(tài)下將呼吸機(jī)管道與面罩或鼻罩連接后再接患者的做法是錯(cuò)誤的，因漏氣補(bǔ)償可使通氣量過大，使得患者感覺潮氣量過大、不舒服而不配合繼續(xù)無創(chuàng)正壓通氣治療[5]。

1.3.3 生理舒適護(hù)理 對(duì)無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣的患者，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者取高枕臥位或半坡臥位，進(jìn)食勿過飽，盡量閉口呼吸，必要時(shí)可予以胃腸動(dòng)力藥，以防止胃腸脹氣及返流誤吸。囑患者在無創(chuàng)機(jī)械通氣間歇期持續(xù)吸氧，適當(dāng)多飲水，給予霧化吸入相關(guān)藥物以擴(kuò)張氣道和稀釋痰液，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽排痰，對(duì)咳痰困難患者應(yīng)用振動(dòng)排痰機(jī)有利于促進(jìn)患者咳嗽排痰，以上措施均有利于暢通氣道、提高無創(chuàng)通氣治療效果[6]。

1.3.4 不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理 在對(duì)患者實(shí)施無創(chuàng)正壓通氣治療后，應(yīng)注意患者的病情變化和無創(chuàng)正壓通氣的效果，觀察床旁心電監(jiān)護(hù)儀的指標(biāo)：心率（HR）、呼吸（RR）、血壓（BP）、脈氧飽和度（SpO2）的變化，注意患者的反應(yīng)和神志變化。在無創(chuàng)正壓通氣治療過程中，護(hù)士要注意保障呼吸機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和患者與呼吸機(jī)之間良好的適應(yīng)與配合，對(duì)呼吸機(jī)治療過程中的報(bào)警信息要及時(shí)觀察記錄并通知醫(yī)師及時(shí)處理，以確?；颊邿o創(chuàng)正壓通氣治療的效果和安全。在無創(chuàng)正壓通氣治療前后，應(yīng)常規(guī)行動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)，從而對(duì)治療是否有效進(jìn)行判斷，并正確指導(dǎo)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者實(shí)施無創(chuàng)正壓通氣治療后無效，病情加重出現(xiàn)意識(shí)障礙加深、缺氧加重，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生對(duì)患者停止無創(chuàng)正壓通氣，及時(shí)氣管插管改行有創(chuàng)機(jī)械通氣繼續(xù)搶救治療。對(duì)無創(chuàng)正壓通氣時(shí)間較長的患者，應(yīng)觀察患者有無面部壓傷、腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生。1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的治療有效率、舒適度、滿意度、并發(fā)癥及住院時(shí)間。治療有效標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)無創(chuàng)正壓通氣治療后動(dòng)脈血酸堿度（pH）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）較治療前上升，治療后動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）較治療前下降[7]。有效率＝有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者無創(chuàng)正壓通氣治療后，觀察組40例中39例治療有效，對(duì)照組40例中32例治療有效；觀察組1例、對(duì)照組8例無創(chuàng)正壓通氣治療無效，均及時(shí)改行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。兩組治療前后的心率（HR）、呼吸頻率（RR）、動(dòng)脈血酸堿度（pH）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）見表1，治療后兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組治療前后各指標(biāo)的比較（x-±s）

觀察組治療有效率、舒適度、滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，住院時(shí)間觀察組小于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組的治療有效率、舒適度、滿意度、住院時(shí)間比較

觀察組發(fā)生面部壓傷為1例（2.5%），對(duì)照組8例（20.0%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組發(fā)生腹脹為2例（5.0%），對(duì)照組為8例（20.0%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

機(jī)械通氣是重要的呼吸支持技術(shù)，呼吸機(jī)治療是ICU的重要搶救治療措施。呼吸機(jī)通過增加患者的肺臟通氣，可以糾正缺氧增加氧合、緩解高碳酸血癥，達(dá)到治療呼吸衰竭的作用。無創(chuàng)正壓通氣的優(yōu)點(diǎn)為易于操作、患者容易適應(yīng)、不良反應(yīng)發(fā)生率低，適合于ICU各種呼吸衰竭患者的搶救治療。但患者在ICU一般無家屬陪護(hù)，無創(chuàng)正壓通氣時(shí)不能說話表達(dá)要求，ICU的各種儀器、管道、噪音等可導(dǎo)致患者產(chǎn)生悲觀心理，不愿或不配合進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣[8-9]?！叭种委煛⑵叻肿o(hù)理”，良好的護(hù)理對(duì)患者順利接受搶救治療和早日康復(fù)具有積極的作用。

隨著我國的醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，臨床護(hù)理模式也從傳統(tǒng)護(hù)理模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀藶楸尽奔啊耙曰颊邽橹行摹钡恼w護(hù)理模式。舒適護(hù)理作為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的主要組成部分，成為了整體護(hù)理在臨床護(hù)理工作中的延續(xù)。舒適護(hù)理是一種使患者在生理、心理和社會(huì)等方面達(dá)到愉快狀態(tài)或降低、縮短不愉快程度的新型臨床護(hù)理模式，可以使患者減輕生理、心理和社會(huì)等方面的壓力，盡可能的接受“以人為本”的全面護(hù)理，從而充分減輕患者的焦慮、抑郁和恐懼等不佳情緒[10]。劉傳蘭等[11]認(rèn)為舒適護(hù)理可以明顯改善患者的心理狀態(tài)，提高患者對(duì)治療的配合程度。孫小麗[12]研究了舒適護(hù)理在模型阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭清醒患者行呼吸機(jī)輔助通氣的應(yīng)用，認(rèn)為舒適護(hù)理可以降低患者的焦慮、抑郁等不安情緒，同時(shí)可以提高患者對(duì)呼吸機(jī)輔助通氣的配合度和護(hù)理滿意度，有助于呼吸機(jī)輔助通氣的成功實(shí)施。舒適護(hù)理是能夠提高護(hù)理質(zhì)量，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)的先進(jìn)護(hù)理模式[13-15]。

本研究通過對(duì)ICU呼吸衰竭無創(chuàng)正壓通氣治療患者分為兩組：對(duì)照組予以一般護(hù)理，觀察組予以舒適護(hù)理，兩組患者接受無創(chuàng)正壓通氣治療后，觀察組40例中39例治療有效，對(duì)照組40例中32例治療有效，心率、呼吸頻率、pH、PaO2、SaO2、PaCO2同組治療后與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明無創(chuàng)正壓通氣治療ICU呼吸衰竭患者有效，且舒適護(hù)理組的有效率更高。觀察組治療有效率、舒適度、滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，住院時(shí)間觀察組小于對(duì)照組，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率小于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究表明舒適護(hù)理應(yīng)用于ICU無創(chuàng)正壓通氣治療患者，可以提高患者的舒適度和配合度，提高治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)生，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

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