劉偉 朱志華

椎體壓縮性骨折（Osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是臨床骨科常見疾病，好見于老年人，多發(fā)于胸腰椎[1]。隨著我國人口老齡化日益嚴重，OVCF的發(fā)生率有逐年升高的趨勢[2]。由于椎體高度丟失，脊柱后凸畸形，可造成嚴重的腰背部疼痛，影響患者的生活質(zhì)量[3]。因此，OVCF的治療具有重要的臨床意義。以往OVCF多采取保守治療，因長期臥床休息，加重骨質(zhì)疏松，骨折難以愈合，形成惡性循環(huán)，治療效果較差。而傳統(tǒng)的手術(shù)治療因創(chuàng)傷大，并且因骨質(zhì)疏松易導致內(nèi)固定松動而使手術(shù)失敗。近年來，OVCF的微創(chuàng)治療獲得廣泛關(guān)注，其中經(jīng)皮椎體成形術(shù)（經(jīng)皮椎體成形術(shù)）和椎體后凸成形術(shù)（椎體后凸成形術(shù)）是最常用的兩種手術(shù)方式。但是術(shù)后患者由于體位原因、肢體制動原因及年齡因素，術(shù)后極易發(fā)生并發(fā)癥，特別是栓塞并發(fā)癥，栓塞性并發(fā)癥包括下肢深靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞等情況[4]。靜脈血栓栓塞癥（VTE）一直以來被認為是少見病，未引起足夠重視[5]。實際上，VTE在我國患者中的發(fā)病率并不低，目前VTE防治的臨床醫(yī)療指南對臨床護理的指導性不強，普遍存在護理人員對VTE認識不足、護士未進行血栓風險評估、醫(yī)護之間缺乏有效溝通和護士被動執(zhí)行醫(yī)囑等問題[6]。減少其發(fā)生率，降低并發(fā)癥嚴重程度，對于改善患者的預后有著重要臨床意義。積極的臨床護理作為DVT發(fā)生的重要保護因素，在預防DVT發(fā)生上發(fā)揮了重要的作用。目前關(guān)于預防關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的護理干預措施的報道比較多見，但不同文獻報道的護理干預措施有所不同，且均取得了良好的臨床效果。本研究著眼于基于DVT形成的危險因素、臨床護理經(jīng)驗及以往文獻報道，制定出預見性護理干預策略，觀察其對DVT的預防效果，并與常規(guī)護理干預措施進行比較，探討預見性護理干預策略在減少THA后DVT發(fā)生的價值。現(xiàn)將筆者本院近3年開展的椎體壓縮性骨折患者的資料進行了相應的分析、研究以及總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月-2014年6月本院收治的胸腰段單純性椎體壓縮骨折患者70例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各35例患者。其中，觀察組男19例，女16例；年齡21~62歲，平均（37.89±4.36）歲；致傷原因：車禍19例，高空墜落9例，意外砸傷7例。對照組男18例，女17例；年齡20~63歲，平均（39.56±5.63）歲；致傷原因：車禍18例，高空墜落10例，意外砸傷7例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 納入排除標準 入選標準：（1）與影像學檢查相匹配的有疼痛癥狀的OVCF，通過放射學和骨密度檢查確診骨質(zhì)疏松；（2）椎體塌陷不能超過原椎體高度的2/3，后壁完整；（3）自愿加入本研究，能夠配合治療及觀察者。排除標準：（1）轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤及骨髓炎等疾病導致的病理性骨折；（2）發(fā)生與骨折相關(guān)的神經(jīng)損傷者；（3）超過3個節(jié)段的OVCF；（4）合并嚴重心肺肝腎功能及凝血功能障礙者；（5）精神疾病等不能配合治療及觀察者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 兩組患者均給予椎體后凸成形術(shù)，采用美國Allegiance Healthcare公司生產(chǎn)的椎體后凸成形術(shù)穿刺包，穿刺方法同經(jīng)皮椎體成形術(shù)。抽出針芯，置入導針，拔出穿刺針，沿導針置入擴張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠?，?jīng)工作套管將精細鉆緩慢鉆入，達椎體前緣，取出精細鉆，放入可擴張球囊，側(cè)位片顯示其理想位置為椎體前3/4處，由后上向前下傾斜。同法完成對側(cè)穿刺和球囊放置，同時擴張兩側(cè)球囊，通過C型臂監(jiān)視球囊擴張和復位情況，椎體復位滿意或球囊達椎體四周骨皮質(zhì)時停止增壓，壓力一般不超過300 psi，取出球囊，最后注入骨水泥。骨水泥可滲漏到椎旁軟組織、椎間盤、椎間孔和椎管內(nèi)，骨水泥滲漏到椎間盤或椎旁軟組織中時，一般不引起癥狀。當骨水泥注入椎體中央后靜脈和椎旁靜脈叢可造成血管栓塞，甚至可以造成肺栓塞。為了減少骨水泥滲漏，應注意以下：（1）術(shù)前進行全面的影像學檢查，了解椎體壓縮、破壞程度及椎體邊緣是否完整；（2）穿刺針需穿刺到椎體前1/3處，骨水泥注射量達到椎體后2/3時應停止注射，一般認為胸椎骨水泥量不超過3 mL，腰椎一般不超過5 mL，術(shù)中影像學監(jiān)視是防止骨水泥滲漏的關(guān)鍵；（3）嚴格按照比例調(diào)制骨水泥，切勿過?。唬?）骨水泥注射速度不硬過快，發(fā)現(xiàn)滲漏后，立即停止，并改變針尖方向后嘗試再次注入。

1.3.2 護理方法 兩組患者均給予常規(guī)護理措施，觀察組患者在常規(guī)護理基礎上給予預見性護理。對照組實施傳統(tǒng)護理未進行預見性護理，觀察組實施預見性護理，具體措施為：科學制定規(guī)范化防治護理方案，以預見性護理診療指南為核心，結(jié)合骨科護理臨床實踐，化被動為主動，積極制定血栓性疾病防治規(guī)范化預防護理方案，保證實施質(zhì)量和患者安全。醫(yī)護之間有效溝通共同制定三級預防方案；護士主動實施該方案，包括基本預防（術(shù)后抬高患肢、鼓勵主動活動和改善生活方式等）、物理預防（正確使用梯度壓力彈力襪和間歇充氣壓力泵等）和藥物預防（包括低分子肝素和維生素k拮抗劑等），保證預防措施的積極效果；規(guī)范相關(guān)健康教育，依據(jù)自制的常見疾病教育手冊和功能鍛煉圖譜按時有效地實施，同時監(jiān)督患者的依從性[7]?；颊甙l(fā)生血栓性疾病，護士要及時進行病情觀察并識別是否并發(fā)深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PTE），配合醫(yī)生積極治療搶救。為便于觀察，骨科自行設計了該規(guī)范化護理方案的實施評價登記表，每班次登記1次，真正做到早發(fā)現(xiàn)、早匯報、早治療，為搶救患者生命贏得了寶貴時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的栓塞并發(fā)癥比較 觀察組栓塞并發(fā)癥總發(fā)生率為2.86%，顯著低于對照組的14.29%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=4.632，P<0.05），見表1。

表1 兩組栓塞并發(fā)癥比較 例（%）

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者滿意率為97.14%，顯著高于對照組的74.29%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組平均住院時間、平均下地活動時間均較對照組低，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

3 討論

椎體壓縮性骨折患者術(shù)前術(shù)后可形成血栓、脂肪栓子等，當栓子脫落時，可導致股靜脈、盆腔靜脈、肺血管栓塞等嚴重并發(fā)癥，對椎體壓縮性骨折栓塞并發(fā)癥的預防至關(guān)重要[8]。因操作簡單，創(chuàng)傷小，療效確切，OVCF的經(jīng)皮椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)治療獲得臨床的廣泛認可。椎體后凸成形術(shù)是在經(jīng)皮椎體成形術(shù)的基礎上發(fā)展起來的一項微創(chuàng)技術(shù)[9]。1998年美國的Garfin首先提出了椎體后凸成形術(shù)的設計構(gòu)想，后來Lieberman在Garfin的研究部基礎上將可膨脹氣囊經(jīng)皮植入椎體，充氣擴張后再注入骨水泥，行后凸成形術(shù)[10]。近年來，成形術(shù)在我國廣泛開展，逐漸推廣應用于脊椎血管瘤、骨髓瘤、溶骨性轉(zhuǎn)移瘤、骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折合并頑固性疼痛者，具有良好的止痛效果，并且能夠加固椎體，增加脊柱的穩(wěn)定性，防止椎體的進一步壓縮，盡快恢復患者的日常生活。經(jīng)皮椎體成形術(shù)能固定椎體，緩解疼痛但不能改善椎體畸形，椎體后凸成形術(shù)不但可以恢復壓縮椎體的強度和硬度，還可以使骨折塌陷椎體復位，矯正后凸畸形，并且充氣后在椎體內(nèi)形成一定的空腔，椎體內(nèi)壓力降低，使骨水泥注入更加容易、安全，降低骨水泥滲漏等并發(fā)癥發(fā)生率[11]。趙志剛等[12]觀察67例患者的113處骨質(zhì)疏松壓縮性骨折椎體后凸成形術(shù)后的早期結(jié)果，發(fā)現(xiàn)椎體后凸成形術(shù)在有效恢復壓縮椎體高度，迅速緩解疼痛的同時，骨水泥滲漏率僅為2.57%。

影響手術(shù)后DVT形成的臨床因素眾多，高齡深靜脈血栓病史、肥胖、全麻、應用骨水泥以及大量輸血等是重要的危險因素。趙秀娟[13]探討了多發(fā)管狀骨骨折并發(fā)脂肪栓塞的護理方法，認為有效的護理干預對于降低脂肪栓塞后患者的死亡率，改善患者預后具有積極意義。竇維玲[14]總結(jié)了高齡髖部骨折患者預防深靜脈栓塞的護理措施，針對高齡髖部骨折患者具有易發(fā)生深靜脈栓塞這一特點，進行術(shù)前評估，心理護理、宣教，觀察護理，通過積極有效的護理措施，有效地避免深靜脈栓塞的發(fā)生，與本研究結(jié)果吻合。

術(shù)后并發(fā)癥的護理是預防鍛煉的主要部分，患者長期的臥床多會導致壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、便秘、下肢靜脈曲張等并發(fā)癥的發(fā)生，所以要針對每種并發(fā)癥制定相應的預防護理措施。針對壓瘡，要嚴格指導患者翻身，督促患者按時翻身，并保證患者皮膚、衣物、被褥等清潔，另外要給予患者合理的營養(yǎng)支持，增加患者抵抗力；針對肺部感染，要指導患者戒煙、呼吸鍛煉、咳痰等，同時保證患者病房的空氣清潔，注意保暖，防止上呼吸道感染。另外根據(jù)情況給予患者吸痰、吸氧及抗生素的治療；針對泌尿系統(tǒng)感染，術(shù)前給予患者床上排尿的鍛煉，減少留置尿管的幾率。對留置尿管的患者要鼓勵飲水，并嚴格對尿道口和導尿外管的消毒，另外要鍛煉患者膀胱肌的功能，盡快拔除尿管。針對便秘，要根據(jù)患者排便規(guī)律，術(shù)前指導練習床上排便，必要時術(shù)前灌腸，減少術(shù)后便秘的發(fā)生；術(shù)后通過調(diào)節(jié)患者飲食，口服藥物或穴位按摩等方式進胃腸蠕動，減少便秘的發(fā)生。針對靜脈血栓，要在患者術(shù)后盡早給予抬高雙下肢，使下肢處在功能位，密切觀察患者下肢血液循環(huán)情況，并給予合適的擠壓按摩和正確指導功能鍛煉，預防靜脈血栓的發(fā)生；對于可能出現(xiàn)的肢體功能障礙，采取有針對性的護理措施，加強功能鍛煉，盡量改善肢體功能。本臨床研究采用的是預見性護理方法，就是針對可能存在的栓塞危險因素，提前進行預防性措施，從而預防椎體壓縮性骨折術(shù)后的栓塞并發(fā)癥[15]。經(jīng)過本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組栓塞并發(fā)癥總發(fā)生率為2.86%，顯著低于對照組14.29%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），由此可見，預見性護理方式能夠顯著減少栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，觀察組患者滿意率為97.14%，顯著高于對照組74.29%；觀察組平均住院時間、平均下地活動時間均較對照組低，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），因此通過預見性護理干預措施，患者的治療與護理均具有計劃性，減少了很多不必要的時間浪費，患者的下地活動時間顯著縮短，平均住院時間顯著縮短，提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，預見性護理措施能減少椎體壓縮性骨折栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的滿意程度，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應用。

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