梅志亮， 章志玲，周淑蘭

急性下壁心肌梗死時，病變血管多為右冠狀動脈（RCA），少數(shù)為左回旋支（LCX），常合并心動過緩或低血壓，及早識別病變血管、判斷受累血管病變部位及是否為優(yōu)勢型血管，對于指導(dǎo)進行風(fēng)險評估，及時行介入治療以改善患者的預(yù)后，防止并發(fā)癥的發(fā)生等都具有重要意義[1]。體表心電圖是一種簡單無創(chuàng)的檢查方法，本文對84例經(jīng)冠狀動脈造影證實RCA為梗死相關(guān)動脈患者的18導(dǎo)聯(lián)心電圖進行分析，以評價其對RCA病變位置及判斷RCA是否為優(yōu)勢血管的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 江西省人民醫(yī)院2011年12月～2013年12月因急性ST段抬高型下壁心肌梗死入院，經(jīng)冠狀動脈造影證實RCA為梗死相關(guān)動脈的患者84例，其中男50例，女34例，平均年齡66.2±7.4歲（58～75歲）。臨床診斷標準：①胸痛持續(xù)時間＞30 min；②至少2個下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF）的ST段抬高≥1 mm；③發(fā)病6 h后肌酸激酶（CK）與肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高2倍以上。

1.2 研究方法 發(fā)病6 h內(nèi)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。ST段偏移自J點后0.08 s處計算，指標如下：①STV1-V2抬高≥2 mm為陽性，正?；蛱Ц撸? mm為陰性；②STV4R抬高≥1 mm為陽性，正?；蛱Ц撸? mm為陰性；③STV5-V6抬高≥1 mm為陽性，＜1 mm為陰性。

冠狀動脈造影：在發(fā)病12 h內(nèi)行冠狀動脈造影，顯示完全閉塞的動脈為梗死相關(guān)動脈，如閉塞再通，則以最狹窄的部位作為閉塞位置。排除LCX病變、RCA與LCX雙支病變、冠狀動脈痙攣的患者。銳緣支開口及其以上的RCA定為RCA近段，銳緣支開口以下定為RCA遠段。RCA優(yōu)勢型：指RCA在膈面除發(fā)出后降支外，并有分支分布于左室膈面的部分或全部。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSSl7.0軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P值＜0.05有顯著性差異。

2 結(jié)果

在84例RCA為梗死相關(guān)動脈的患者中，RCA近段病變的62例，RCA遠段病變的22例。RCA近段病變患者中，STV4R抬高≥1 mm的56例，陽性率90.3%，STV1-V2抬高≥2 mm的52例，陽性率83.9%，而RCA遠段病變的22例患者中，出現(xiàn)STV4R抬高≥1 mm的0例，出現(xiàn)STV1-V2抬高≥2 mm的1例，陽性率4.5%，兩組間有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。本組患者中，RCA優(yōu)勢型為56例，非RCA優(yōu)勢型28例，RCA優(yōu)勢型的56例患者中，STV5-V6抬高≥1 mm50例，陽性率89.3%。非RCA優(yōu)勢型的28例患者中，STV5-V6抬高≥1 mm 0例。 STV5-V6抬高≥1 mm，常提示患者為RCA優(yōu)勢型，其診斷的特異性、敏感性均較高。

3 討論

下壁心肌梗死時，病變的冠狀動脈可為RCA（約80%）或LCX（約20%）。左室下壁和后壁的血供多來自RCA和LCX，可由其中的一支占優(yōu)勢。因此根據(jù)冠狀動脈供血情況，可命名為右冠優(yōu)勢型，左冠優(yōu)勢型。如果右冠狀動脈有較粗大的后外側(cè)支（PL）和后降支（PD），而前降支（LAD）很小或中等大小，常提示有巨大RCA[2]。

RCA導(dǎo)致急性下壁心肌梗死，因ST段向量直接指向右，所以Ⅲ導(dǎo)聯(lián)中ST段的抬高大多高于Ⅱ?qū)?lián)，在Ⅱ?qū)?lián)上ST段的抬高比Ⅲ導(dǎo)聯(lián)明顯，則提示為LCX病變[3]。芬蘭學(xué)者Eskola等認為RCA相關(guān)的急性ST段抬高型下壁心梗，有以下三種情況，應(yīng)考慮患者受損心肌范圍較大，需及時行再灌注治療。①RCA優(yōu)勢型患者的血管近端阻塞，在這些患者當中，心電圖顯示在所有的下壁導(dǎo)聯(lián)都有ST段的抬高且Ⅲ導(dǎo)聯(lián)中的抬高超過Ⅱ?qū)?lián)的抬高，在I導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)有對應(yīng)的ST段下降；在右側(cè)胸壁導(dǎo)聯(lián)（例：V4R和/或V1-2導(dǎo)聯(lián)）有ST段的抬高，是近端閉塞的標志，在V5～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是RCA占優(yōu)勢的標志。②巨大RCA，因RCA明顯粗大，供應(yīng)心肌范圍較廣，即使在右室支以后的遠端發(fā)生閉塞，也提示有大范圍的心肌缺血。此時心電圖往往有V5～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過2 mm（敏感性94%，特異性98%）。 ③下壁ST段抬高型心梗時，在V4～V6導(dǎo)聯(lián)有ST段的下降，這些心電圖改變可能是由大的缺血區(qū)域?qū)е伦笫沂鎻埬荷叨鸬?，冠狀動脈造影常提示患者有明顯LAD或三支病變，其院內(nèi)死亡率明顯增加[4]。

本組資料顯示，RCA近段病變患者中，STV4R抬高≥1 mm的56例，陽性率的90.3%，STV1-V2抬高≥2 mm的52例，陽性率的83.9%，而RCA遠段病變的22例患者中。出現(xiàn)STV4R抬高≥1 mm的0例，出現(xiàn)STV1-V2抬高≥2 mm的1例，陽性率4.5%，提示RCA近段病變時，STV1-V2抬高≥2 mm和STV4R抬高≥1 mm具有較強敏感性，其預(yù)測價值較大。需要注意的是，在急性下壁心梗時，如右心室受累，STV1-V2和STV4R的抬高持續(xù)時間一般不超過12 h，應(yīng)及早采取左后壁，右胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖。RCA優(yōu)勢型的56例患者中，STV5-V6抬高≥1 mm的50例，陽性率89.3%。非RCA優(yōu)勢型28例患者中，STV5-V6抬高≥1 mm 0例，提示在急性下壁心梗時，STV5-V6抬高≥1 mm有較強的特異性。如有STV5-V6抬高≥2 mm ，常提示巨大RCA受累及。

總之，急性ST段抬高型下壁心?；颊撸醪酱_定RCA為病變血管時，如合并有心電圖STV4R抬高≥1 mm和/或STV1-V2抬高≥2 mm，往往意味著RCA近段閉塞，患者受累心肌可能較廣泛。如合并有STV5-V6抬高≥1 mm，常提示患者為RCA優(yōu)勢型，心肌缺血范圍也可能較大，需要及時行再灌注治療。對介入醫(yī)生來講，如能根據(jù)心電圖改變，及時確定病變血管，準確評估患者心肌受損范圍，對減少介入手術(shù)風(fēng)險，正確采取治療方案是大有裨益的。

表1 心電圖指標與RCA病變位置的關(guān)系

[1] 常學(xué)偉,魏毅東,張嬈嬈,等. 心電圖在診斷急性心肌梗死相關(guān)動脈中的價值[J]. J Clin Electrocardiol,2007,6(12):416- 9.

[2] 李起棟,時翠華,洪鈺錕. 急性下壁心肌梗死心電圖對右冠狀動脈病變的診斷價值[J]. 臨床心電學(xué)雜志,2007,16(4):271- 2.

[3] Zimetbaum. Peter J,Josephson. Mark E. Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction[J].N ENJL J MED,2003,10:933-40.

[4] Eskola Markku J,Nikus Kjell C,Niemela Kari,et al. How to Use ECG for Decision Support in the Catheterization Laboratory [J]. Journal of Electrocardiology,2004,37:257-66.