任潔，高宇平，李毅，白娜，李學(xué)文

1 臨床資料

患者男性，26歲，主因“活動(dòng)后胸痛3月，加重1周”入院。既往無高血壓、糖尿病、高脂血癥病史，4年前因顱內(nèi)靜脈竇血栓行支架植入術(shù)。入院時(shí)：血壓145/90 mmHg，心率102 次/分，體溫36.1℃，心肺腹無陽(yáng)性體征。視力檢查：右眼無光感 、左眼數(shù)指/10 cm。入院輔助檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過速，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR波，V1～V6T波低平。心臟彩超：心臟大小結(jié)構(gòu)功能未見異常。胸部CT：未見明顯異常。急查肌酸激酶同工酶（CK-MB）40.6 ng/ml，肌鈣蛋白-I 6.13 ng/ml，超敏C-反應(yīng)蛋白 61.3 mg/，血沉30 mm/h。初步診斷：急性冠脈綜合癥。給予抗血小板、抗凝、穩(wěn)定斑塊、改善心肌供血等治療。入院第3 d，患者出現(xiàn)發(fā)熱，T 38.2℃，血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.0×109/L，中性粒細(xì)胞70.2%，加抗感染治療。住院治療期間胸痛癥狀仍有間斷發(fā)作，胸痛發(fā)作時(shí)心電圖可見：V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1～0.4 mV，偶發(fā)室性早搏。于入院第四日患者體溫升為39.4℃，并再次突發(fā)胸痛，伴氣短、大汗、煩躁不安，心電圖示：心房顫動(dòng)，給予相應(yīng)處理后轉(zhuǎn)為竇率。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)24.0×109/L，中性粒細(xì)胞89.8%，CKMB279.1 IU/L，肌鈣蛋白-I 65.34 ng/ml，B型腦鈉肽（BNP）2308.00 pg/mL，心電圖：V1～V4呈QS波，ST抬高0.1～0.3 mV，心臟超聲：左心房（LA）38 mm，左心室（LV）59 mm，右心房（RA）33×28 mm，右心室（RV）20 mm， 左室射血分?jǐn)?shù)（EF）35%，胸部CT：雙肺滲出影。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及各項(xiàng)檢查結(jié)果，確定診斷：①冠心病、急性前壁心肌梗死、心臟擴(kuò)大、心功能IV級(jí)（killip分級(jí)）、心律失常、陣發(fā)性心房顫動(dòng)；②肺部感染；③顱內(nèi)靜脈竇支架植入術(shù)后。在原治療方案基礎(chǔ)上給予調(diào)整抗生素，加大抗感染力度，并給予糾正心力衰竭、對(duì)癥治療。

治療期間追問病史：患者15年來無誘因反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍伴疼痛、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、毛囊炎，曾有2次生殖器潰瘍及2次虹膜炎，輸液后針眼難以愈合（針刺反應(yīng)陽(yáng)性），并于4年前因持續(xù)頭痛伴進(jìn)行性視力下降診斷為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，行靜脈竇血栓介入溶栓術(shù)（機(jī)械+尿激酶50萬(wàn)單位接觸溶栓）。術(shù)后2周頭痛癥狀再次加重，右眼失明，左眼光感，再次行靜脈竇血栓介入溶栓術(shù)，同時(shí)在靜脈竇內(nèi)植入支架1枚，術(shù)后造影顯示：顱內(nèi)靜脈竇顯影良好，造影劑無淤滯。術(shù)后堅(jiān)持服用華法林3 mg 1次/日至今，未監(jiān)測(cè)INR。根據(jù)以上病例特點(diǎn)，結(jié)合本次檢查：血抗核抗體（-），抗雙鏈DNA抗體（-）、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（-）、類風(fēng)濕因子（-）、查外周血未見狼瘡細(xì)胞，經(jīng)風(fēng)濕科會(huì)診，診斷：白塞病，并給予激素加環(huán)磷酰胺治療。經(jīng)治療1周后，患者胸痛癥狀明顯緩解，一般狀況顯著改善，停用環(huán)磷酰胺，加用嗎替麥考酚酯膠囊 0.5 g 2/日，復(fù)查各項(xiàng)異常指標(biāo)全部恢復(fù)正常，治療40 d出院。出院時(shí)強(qiáng)的松15 mg 1/日，嗎替麥考酚酯膠囊 0.5 g 2/日，冠心病二級(jí)預(yù)防藥物堅(jiān)持服用。

2 討論

白塞病（BD）是一種慢性全身性血管炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，也可累及血管、神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、關(guān)節(jié)、肺等器官。本病累及血管時(shí)基本病變?yōu)檠苎?，全身大小血管均可累及，約10%～20%患者合并大中血管炎，是致死、致殘的主要原因。靜脈系統(tǒng)受累較動(dòng)脈系統(tǒng)多見，25%左右患者發(fā)生表淺或深部的血栓性靜脈炎及靜脈血栓形成，造成狹窄與栓塞[1]。研究表明[2]白塞病合并冠狀動(dòng)脈炎極為罕見，發(fā)生率約為1%。Hattori S等[3]回顧了自1980～2002年英文公開報(bào)道的白塞病合并急性心肌梗死的病例，僅10例。

本病例根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖動(dòng)態(tài)演變及心肌酶譜變化，急性心肌梗死診斷成立。分析心肌梗死原因考慮由白塞病所致，依據(jù)如下：①患者為青年男性，無動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)危險(xiǎn)因素；②15年慢性病程，反復(fù)發(fā)生痛性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎、雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑及針刺后的炎癥反應(yīng)；③4年前因反復(fù)頭痛、視力急劇下降確診為靜脈竇血栓形成，行支架植入術(shù)，術(shù)后堅(jiān)持服用華法林，服藥中發(fā)生急性心肌梗死；④入院后根據(jù)臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查排除了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病。根據(jù)以上特點(diǎn)，考慮急性心肌梗死系白塞病導(dǎo)致血管炎癥侵犯冠狀動(dòng)脈致原位血栓形成引起，因本病病理改變與常見冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂引起急性心肌梗死的機(jī)制不同[4]，治療在積極治療原發(fā)病（白塞?。┑幕A(chǔ)上進(jìn)行急性心肌梗死及肺部感染等治療?；颊呷朐汉?，以急性冠脈綜合癥給予相應(yīng)治療，但病情并未控制，并在第4 d急劇惡化，發(fā)生急性前壁心肌梗死。在應(yīng)用激素及環(huán)磷酰胺治療后，病情得到控制。故對(duì)于此疾病合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑至關(guān)重要，此措施也是白塞病合并心臟損害的主要和基礎(chǔ)治療，應(yīng)與常規(guī)心肌梗死治療區(qū)別。

另外，通過對(duì)患者病情進(jìn)行系統(tǒng)回顧，認(rèn)為4年前顱內(nèi)靜脈竇血栓形成為白塞病累及顱內(nèi)靜脈所致，在本次住院治療期間，對(duì)患者進(jìn)行了頭顱MRI檢查，結(jié)果顯示：上矢狀竇、下矢狀竇、右側(cè)橫竇及乙狀竇未見顯影（圖1）。與術(shù)后1年MRI結(jié)果（上矢狀竇后部管腔未見明顯顯示，左側(cè)乙狀竇管腔內(nèi)血流信號(hào)減弱）（圖2）相比病情明顯加重，說明因當(dāng)時(shí)未對(duì)患者原發(fā)病進(jìn)行明確診斷及合理治療，致使顱內(nèi)血管病變不斷進(jìn)展，并在服用華法林的前提下累及冠狀動(dòng)脈，導(dǎo)致急性心肌梗死的發(fā)生?；颊哂谧≡旱?0 d行冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示：前降支（LAD）近端50%～60%節(jié)段性狹窄，中段可見巨大動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤形成造成第一對(duì)角支（D1）完全閉塞；回旋支（LCX）自近端起完全閉塞，可見LCX自身橋側(cè)枝形成， 鈍緣支側(cè)枝循環(huán)形成；右冠狀動(dòng)脈（RCA）后三叉分支處可見疑似血栓影，最窄處90%狹窄，后降支（PL）完全閉塞，可見PL-LCX側(cè)枝循環(huán)形成（圖3、4）。以上特點(diǎn)符合白塞病侵犯冠狀動(dòng)脈后引起血管炎性反應(yīng)的病理改變。有報(bào)道示[5]對(duì)于白塞病累及心血管系統(tǒng)，目前還沒有更多有效與安全的治療措施，對(duì)于合并有冠狀動(dòng)脈瘤的急性冠脈綜合征患者，因傳統(tǒng)藥物治療不能減小動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)，可選擇冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)，但是，考慮到自發(fā)動(dòng)脈夾層和再次動(dòng)脈瘤形成的風(fēng)險(xiǎn)，這種方法有待商榷。在本病例中，鑒于患者多支彌漫的血管病變，未行冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)。常規(guī)冠心病二級(jí)預(yù)防藥物聯(lián)合糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療也得到了滿意的療效。另有研究[6]顯示冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張部位易出現(xiàn)慢血流和后向血流，致血小板聚集，不僅易形成附壁血栓，且血栓可能脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞，故對(duì)冠狀動(dòng)脈瘤患者長(zhǎng)期治療效果而言，同時(shí)給予抗血小板聚集治療，對(duì)既往發(fā)生急性心肌梗死患者，更應(yīng)強(qiáng)化抗血小板聚集，對(duì)左主干病變患者需要華法林抗凝。

圖1 頭顱MRV（2014-03-26）

圖2 頭顱MRV（2011-01-19）

圖3 左冠狀動(dòng)脈造影

圖4 右冠狀動(dòng)脈造影

在對(duì)患者的診治中有以下幾點(diǎn)值得反思。首先，患者為青年男性，15年來反復(fù)發(fā)生痛性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎等癥狀，但這些癥狀并未引起患者及家人重視，說明我國(guó)在此方面科普知識(shí)宣傳不足，居民對(duì)相關(guān)知識(shí)了解不夠；其次，患者因反復(fù)頭痛、視力急劇下降確診為靜脈竇血栓形成前一年曾發(fā)生車禍，患者認(rèn)為頭痛及視力下降為車禍所致，誤導(dǎo)了醫(yī)生對(duì)疾病的診斷思路；另外，患者于4年前曾連續(xù)兩次行靜脈竇血栓介入溶栓術(shù)，并行支架植入術(shù)，但未考慮到基礎(chǔ)疾病為白塞病，說明白塞病對(duì)顱內(nèi)靜脈的損害實(shí)屬少見；最后，患者最初入院時(shí)并未提供反復(fù)出現(xiàn)的潰瘍的病史，醫(yī)生最初也未意識(shí)到靜脈竇血栓與冠狀動(dòng)脈受損的相關(guān)性，但后經(jīng)仔細(xì)詢問病史，最終還是做出了明確的診治。所以，雖然白塞病合并冠狀動(dòng)脈炎的發(fā)生極為少見，但一旦累及冠狀動(dòng)脈病情發(fā)展迅速，危害極大，這一點(diǎn)應(yīng)引起高度重視。同時(shí)，對(duì)于有其他系統(tǒng)損害病史的患者，如果出現(xiàn)胸部不適等類似心絞痛的癥狀，也應(yīng)給予極大的重視，并進(jìn)行全方位診查及處理，以避免因片面治療所致的病情加重，影響患者最終預(yù)后。

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