田福利，張二箭

1 臨床資料

患者男性，48歲，主因“陣發(fā)性心前區(qū)絞痛2 h”入院?；颊哂? h前因情緒激動(dòng)突發(fā)心前區(qū)絞痛，呈壓榨樣，伴左肩及背部放射，持續(xù)2 h，服用“硝酸甘油”后無(wú)緩解就診于解放軍251醫(yī)院。急診行心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高約0.1～0.3 mV（圖1），以“急性下壁心肌梗死”收住心內(nèi)科，無(wú)明顯腹痛、腹瀉等腹部不適，精神、睡眠、飲食差，無(wú)大便，小便正常。既往高血壓病史5年，吸煙史20年，約20支/日，否認(rèn)糖尿病史。父親患“急性心肌梗死”病逝。查體：體溫36.8℃，脈搏86 次/分，呼吸20 次/分，血壓150/80 mmHg，（1 mmHg=0.133kPa），痛苦面容，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音；心界稍大，心率86 次/分，律齊，心音弱，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音；腹軟，肝脾肋下未觸及，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)肌緊張，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酸激酶 1643.10 u/L，肌酸激酶同工酶 122.8 u/L，乳酸脫氫酶435.4 u/L，肌鈣蛋白 0.109 ng/ml（正常0～0.10 ng/ml），心臟超聲檢查示：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）45%，心室腔大小正常，右室后壁略變薄，運(yùn)動(dòng)幅度減弱。根據(jù)臨床癥狀及輔助檢查。初步診斷：急性下壁心肌梗死。入院后給予鎮(zhèn)靜、止痛、擴(kuò)冠、抗凝、溶栓治療（尿激酶 150 wu靜脈點(diǎn)滴），溶栓后2 h抬高的ST段回落至基線，心前區(qū)疼痛等癥狀消失。于入院后第6 d行冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示右冠狀動(dòng)脈再通，近中段僅殘存狹窄35%，內(nèi)膜粗糙，血流TIMI Ⅱ級(jí)，左主干及其分支未見(jiàn)狹窄性病變（圖2），未植入支架治療。于心梗后第8 d夜間，突發(fā)左上腹疼痛，伴發(fā)熱，體溫38.5℃，惡心嘔吐2次，嘔吐呈非噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，局部壓痛、反跳痛明顯，輕度肌緊張，未觸及肝、脾，急查血常規(guī)：WBC 12.05×109/L、中性粒細(xì)胞0.86、血紅蛋白 102 g/L，血小板計(jì)數(shù) 238×109/L，腦利納鈦（BNP）498 pg/ml，血清淀粉酶54 u/L，尿淀粉酶153 u/L，腹部超聲檢查示：脾稍大，厚3.5 cm，脾中部可探及4.2×4.8 cm回聲不均勻區(qū)，腹部增強(qiáng)CT示：脾內(nèi)動(dòng)脈狹窄95%，脾實(shí)質(zhì)部可見(jiàn)多個(gè)契形境界清楚的低密度灶，CT值20Hu，脾臟腫脹飽滿隆起（圖3，圖4）。結(jié)合臨床輔助檢查，診斷為脾梗死。給予抗凝、抗感染、鎮(zhèn)靜、止痛等治療，一周后患者癥狀消失，查體正常，痊愈出院。

圖1 入院急診心電圖

圖2 術(shù)后6 h冠狀動(dòng)脈造影

圖3 腹部CT示脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端重度狹窄至閉塞

圖4 腹部CT示脾梗死部位

2 討論

脾梗死指脾動(dòng)脈及分支阻塞造成局部組織缺血壞死，臨床少見(jiàn)。小面積梗死可無(wú)癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱，外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多，一般無(wú)明顯腹痛，發(fā)生大面積梗死時(shí)，可左上腹劇烈脹痛或撕裂樣疼痛，可伴惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，查體時(shí)可發(fā)現(xiàn)左上腹壓痛、反跳痛及肌緊張[1]。本例患者是急性下壁心肌梗死在溶栓后出現(xiàn)脾梗死，腹部增強(qiáng)CT顯示脾動(dòng)脈重度狹窄（＞95%），其原因是動(dòng)脈粥樣硬化所致。脾動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈都屬于中小動(dòng)脈，發(fā)生粥樣硬化幾率相同。心肌梗死亦可并發(fā)脾梗死。脾動(dòng)脈在嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上出現(xiàn)痙攣或高凝狀態(tài)[2]，均可使動(dòng)脈閉塞引發(fā)梗死。脾梗死診斷要注意以下幾點(diǎn)[3]：①突發(fā)性左上/中腹部疼痛，發(fā)熱、惡心、嘔吐，伴有白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)升高者應(yīng)考慮脾梗死的可能，需急查血尿淀粉酶除外胰腺炎；②腹部B超對(duì)脾動(dòng)脈及脾臟可起到初步篩查作用，但腹部增強(qiáng)CT檢查可確診；③脾梗死增強(qiáng)CT示：脾臟體積增大，有多個(gè)片狀低密度影，邊緣不清，梗死灶多呈椎狀，底部位于被膜面尖端指向脾門。脾梗死在治療上包括[4]：①一般處理：包括吸氧、止痛、靜脈注射罌粟堿解除脾血管痙攣；②溶栓及抗凝治療：發(fā)病6 h內(nèi)可用尿激酶100～150 wu靜脈滴注，以溶解血栓，肝素、華法林抗凝后續(xù)治療；③手術(shù)治療：對(duì)于脾梗死面積大，并發(fā)脾內(nèi)大血腫、脾破裂引發(fā)失血性休克、脾膿腫者，應(yīng)盡早切除。

[1]郭花,朱金水,王龍,等. 脾梗死一例[J]. 上海醫(yī)學(xué),2008,31(9):616-封2.

[2]陳勇. 脾梗死的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),1997,13(1):81-2.

[3]王祥龍,夏中平,聞久輝,等. 胰腺炎并發(fā)脾梗死6例診治體會(huì)[J]. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2007,5(6):500.

[4]李秀芹,郝軍強(qiáng),王建軍,等. 脾梗死誤診為急性心肌梗死[J]. 臨床誤診誤治,2007,20(8):106-7.