李幸洲，吳龍梅，石宇杰，張健

心力衰竭（心衰）是指任何原因導致心室結構或心室充盈或心室射血功能受損的一種復雜的臨床綜合征，為各種心臟病發(fā)展的嚴重階段[1]。在引起慢性心衰的各種原因中，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┱紦?/3，冠心病治療成為慢性心衰患者治療的重要方面[2]。2013年ACCF/AHA心衰指南指出[3]：直徑狹窄＞70%的冠狀動脈（冠脈）多支病變或左前降支（LAD）近端病變且靶血管區(qū)域有存活心肌的輕、中度左室收縮功能障礙（LVEF 35～50%）患者，冠狀動脈旁路移植術（CABG）提高生存率是可行的；冠脈病變直徑狹窄＞70%的重度左室收縮功能障礙[左室射血分數（LVEF）＜35%]患者，給予CAGB或藥物治療以降低病殘率和心血管死亡率是合理的[4-9]。在LAD近端和多支病變的心衰患者中，指南重點闡述了CABG的相關作用，PCI的作用未明確說明。目前，關于經皮冠狀動脈介入術（PCI）對冠脈LAD近端及多支病變的心衰患者的作用，報道較少。本研究探討了PCI治療對此類患者的臨床價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象和分組 入選2013年7月至2014年3月北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管病研究所住院的資料完整心衰患者66例，其中男性51例，女性15例。入選標準：（1）符合2012年ESC心衰指南診斷；（2）遵循2012年ESC心衰指南規(guī)范化藥物治療，心臟功能及癥狀改善不佳，影響日常生活；（3）直徑狹窄＞70%的冠脈多支病變或LAD近端病變；（4）成功完成血運重建。排除標準：風濕性心臟病、原發(fā)性擴張型心肌病及其他原因導致的心衰；惡性腫瘤、惡性心律失常、肝腎衰竭或者伴有嚴重血液疾病等。按照血運重建方式分為PCI組（35例）和CABG組（31例）。

1.2 手術方法 PCI組采用Judkins法冠脈造影，經橈動脈、肱動脈或者股動脈置入導管，多個體位投照，對于病變血管至少兩個垂直體位觀察，由兩名有經驗的介入醫(yī)師評估并確定病變部位及手術方式，意見不一致結合第三名醫(yī)師意見。所有患者術前常規(guī)服用阿司匹林腸溶片及硫酸氫氯吡格雷片300 mg，靜脈應用肝素100 U/Kg，每增加1 h追加1000 U肝素。術中選用雷帕霉素藥物洗脫支架（XIENCE或Firebird），長短與直徑由術者結合患者冠脈情況選擇。管腔直徑狹窄≥50%，認為是有意義的冠脈病變。LAD近端病變的定義：LAD第一間隔支前的病變；多支病變的定義：LAD、回旋支、右冠狀動脈、中間支中的2支及以上管腔直徑狹窄≥70%。

CABG組由心外科醫(yī)師根據實際情況選取術式，盡量采用非體外循環(huán)方式。靜脈-吸入全麻，右頸內靜脈置入Swan-ganz導管，監(jiān)測心輸出量及肺動脈壓。手術時三組人員同時進行，開胸或者直視取左側乳內動脈、左側橈動脈、大隱靜脈，對部分不能耐受者分次吻合，先近端后遠端，近端采用6-0 Prolene 線，遠端采用7-0 Prolene 線，術后常規(guī)監(jiān)護。

1.3 觀察指標 術前及術后6個月行心臟超聲（惠普2500CF）檢查并記錄患者的LVEF。兩名醫(yī)師根據NYHA心功能分級指標確定心功能級別。NYHA心功能分級：Ⅰ級，患者有心臟病，但日?；顒硬皇芟蓿床灰鹦募?、乏力、心絞痛及呼吸困難）；Ⅱ級，患者有心臟病，日?；顒虞p度受限（即休息狀態(tài)下無癥狀，活動后出現(xiàn)心悸、乏力、心絞痛及呼吸困難）；Ⅲ級，患者有心臟病，體力活動明顯受限（一般活動也可出現(xiàn)上述癥狀）；Ⅳ級，患者有心臟病，不能從事任何體力活動（即休息狀態(tài)下即可出現(xiàn)不適，活動后加重）。6分鐘步行試驗：在平直且空氣流通的科室走廊量出30 m的距離，中間和兩端各放置一把椅子，用于標記及患者休息。測試前讓患者熟悉環(huán)境，并告知目的和方法，測試過程中不鼓勵或暗示患者，讓其盡可能迅速的行走，6分鐘喊停并記錄距離。

2 結果

2.1 基線資料 兩組在年齡、性別、合并危險因素比例、肌酐、血脂、尿酸、尿素氮、血糖和血紅蛋白水平方面比較，無統(tǒng)計學差異（P均＞0.05）。見表1。

表1 患者基線資料比較

表2 兩組患者術后冠脈病變情況比較

2.2 兩組患者術后冠狀動脈病變情況 術后兩組冠狀動脈造影結果見表2。兩組LAD近端病變、2支血管病變以及3支血管病變比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

2.3 觀察指標 與術前相比，PCI組術后LVEF[（39.8±5.2）% vs. （53.9±6.0）%]、NYHA心功能分級[（3.1±0.7） vs. （1.2±0.4）]均改善，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）；6分鐘步行試驗距離增加[（222.5±126.9）m vs.（514.2±71.1）m]，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。CABG組術后較術前LVEF[（39.45±5.3）% vs. （54.4 ±5.6）%]升高，NYHA心功能分級[（3.2±0.7） vs. （1.3±0.6）]改善，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），6分鐘步行試驗距離增加[（215.4 ±125.3）m vs. （511.2±78.1）m]，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

3 討論

中國現(xiàn)有心衰患者400萬，心衰患病率隨著年齡增長而升高，65～74歲患病率高達1.3%[10]。盡管心衰患者的生存率有所提高[11,12]，但5年內死亡率仍接近50%。如何有效治療心衰，成為醫(yī)學研究的一個重要問題。在導致心衰的病因中，冠心病處于首位[2]，它造成了心肌的改變，包括心肌梗死、心肌冬眠、心肌頓抑，其中心肌冬眠和頓抑只是暫時的功能障礙，隨著血運重建，心肌的功能恢復，左室收縮功能也逐漸改善[13]。心肌細胞死亡，則血運重建對局部心室壁運動無明顯影響，及時開通心肌梗死相關血管，能夠最大程度改善LVEF、抑制左心室增大、減少室壁瘤形成[14]。研究表明60%心衰患者只是存活心肌的暫時功能障礙，提示這些患者的心肌功能可通過血運重建而改善[15]。

心衰患者的遠期生存狀況主要與血管重建是否完全有關，而采用何種重建的方法對長期預后無明顯影響[16]。目前血運重建的方式主要有兩種：CABG及PCI，2013ACCF/AHA心衰管理指南及2014中國的心衰診斷和治療指南中，CABG的手術應用指征更廣泛。但伴隨新一代的藥物涂層支架的出現(xiàn)，PCI的適應癥正逐漸擴寬。DiSciascio等[17]選取80例心衰患者，LVEF為（40±9）%，行PCI治療，其中LVEF≤30%者8例（10%），成功率高達99%。Serruys等[18]研究表明PCI治療三支病變比CABG費用更低。AWESOME試驗隨機抽取454例患者（部分LVEF＜35%），分為CABG組（n=232）和PCI組（n=222），隨訪3年生存率分別為72%、69%，無統(tǒng)計學差異[19]。REHEAT對比術后PCI組和CABG組患者情況，結果證實CABG組1個月的心血管不良事件發(fā)生率明顯高于PCI組[20]。研究證實，三支病變合并心衰患者，CABG的11年生存率為24%，藥物組為23%，而2支病變的生存率則低于藥物組（30% vs. 34%）[4-6]。CABG治療在臨床應用中也受到一定限制，部分患者無法耐受CABG，還有部分不接受CABG，產生很強的抵觸情緒。國內研究在PCI聯(lián)合心臟再同步化治療頑固性心衰，PCI治療多支血管病變的心衰，取得了一定成果[21-23]。

本研究中，兩組患者術后較術前心功能分級、6分鐘步行試驗距離和LVEF均改善。由此認為PCI治療改善了患者預后，有積極的臨床價值，可作為CABG替代選擇，本研究也為此類心衰患者開展PCI治療提供了的證據。不足之處在于樣本量偏小，隨訪時間較短，有待大樣本及長期觀察給予進一步證實。

表3 兩組術前及術后6個月觀察指標比較

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