張友志

(萊西市第三人民醫(yī)院，山東青島，266606)

腹股溝疝是普外科常見病、多發(fā)病，手術治療是其最有效的治療措施。首例腹股溝疝手術已有100多年的歷史［1］，近年，腹腔鏡微創(chuàng)手術已成為很多疾病手術治療的金標準［2］，但腹腔鏡腹股溝疝修補術尚未普遍開展。目前臨床上腹腔鏡腹股溝疝修補術的常用方式有:經(jīng)腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)、全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)?，F(xiàn)回顧分析我院普外科從2011年2月至2014年2月為140例腹股溝疝患者行腹腔鏡手術的資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2011年2月至2014年2月我院普外科為140例腹股溝疝患者行腹腔鏡手術治療，其中斜疝116例(包括9例嵌頓疝和5例一側(cè)斜疝一側(cè)直疝的雙側(cè)疝)，直疝24例;雙側(cè)疝21例(其中雙側(cè)斜疝13例，雙側(cè)直疝3例，一側(cè)斜疝一側(cè)直疝5例);18～60歲，平均(44.3±1.6)歲;120例行TAPP，20例行TEP。

1.2 手術方法均采用氣管插管全身麻醉及常規(guī)術前插尿管，TAPP體位取頭低腳高位并向健側(cè)稍傾斜以便于操作，臍下緣縱行切開約12 mm皮膚后直接穿刺10 mm Trocar并充CO2建立氣腹，此孔做為觀察孔，CO2氣腹壓力維持在11～13 mmHg，臍水平線腹直肌外緣左右各穿刺10 mm和5 mm Trocar(一般患側(cè)穿刺10 mm，健側(cè)穿刺5 mm)，首先觀察內(nèi)環(huán)口以辨別疝的類型，同時探查腹腔其他臟器有無病變及對側(cè)有無隱匿性疝。沿髂前上棘和內(nèi)環(huán)口上方2 cm連線用電鉤銳性切開腹膜，再沿臍內(nèi)側(cè)韌帶弧形向下切開腹膜，鈍銳性結(jié)合剝離疝囊及游離周圍腹膜前間隙，分離輸精管、精索、腹壁下血管、Copper韌帶、髂血管等，分離范圍要充分顯露恥骨肌孔，內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至腰大肌和髂前上棘，上至聯(lián)合肌腱上至少3 cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下3 cm，外下方至精索［3］。要求精索成分腹壁化，必須將疝囊后方的精索血管和輸精管充分游離6 cm左右［4］，盡量拉出疝囊，如疝囊較大可橫斷囊壁，遠端曠置，不予處理;明確危險三角、疼痛三角，以免損傷重要組織;我們選用8 cm×13 cm普通聚丙烯平片，置入腹膜前間隙后鋪平，要求覆蓋住內(nèi)環(huán)口、直疝三角及股孔處，將補片固定于恥骨結(jié)節(jié)、腹直肌外緣(一般用疝釘槍固定)，鋪平，3-0可吸收線連續(xù)縫合關閉腹膜［4］。對于嵌頓疝，建立氣腹后，經(jīng)腹外手法復位+腹內(nèi)腸鉗鉗夾疝內(nèi)容物復位;如果難以復位，在體外內(nèi)環(huán)口處切開皮膚1 cm，用剪刀剪開皮下組織到達腹外斜肌腱膜，一般能用手指觸到一卡壓環(huán)，剪斷此環(huán)后，疝內(nèi)容物便自動回納腹腔，檢查腸管無壞死，即可行TAPP術。TEP首先在臍下緣做縱行10 mm切口，逐層分離，到腹直肌與后鞘間的間隙后，用手指擴大此間隙，穿刺10 mm Trocar，建氣腹，壓力維持在10～12 mmHg，插入腹腔鏡用鏡推法向前擴大操作空間直到恥骨膀胱間隙。再在直視下分別于臍與恥骨聯(lián)合上1/3、下1/3處穿刺5 mm Trocar至腹膜前間隙，鈍銳性分離擴大腹膜前間隙，剝離出疝囊。疝囊較大的患者，游離出一部分后用絲線結(jié)扎兩道，在兩結(jié)扎線之間切斷，精索要求游離不少于6 cm，置入10 cm×15 cm大小普通聚丙烯平片，放平后不予固定，放氣腹時用分離鉗壓住補片內(nèi)外側(cè)兩邊防止翻卷，撤除器械，縫合切口。

2 結(jié)果

140 例手術均順利完成，其中TAPP手術時間30～61 min，平均(42.6±4.3)min;術后住院3～7 d，平均(3.5±1.3)d。TEP手術時間33～58 min，平均(41.3±5.2)min;術后住院3～6 d，平均(3.4±1.5)d。術后6例行TAPP的患者發(fā)生血清腫或積液;2例行TAPP的患者出現(xiàn)暫時性神經(jīng)感覺異常，患側(cè)腹股溝區(qū)及大腿內(nèi)側(cè)輕微疼痛不適，3個月后恢復正常。隨訪所有患者4～48個月，中位時間16個月，無一例復發(fā)。

3 討論

腹腔鏡疝修補術經(jīng)歷了腹腔鏡內(nèi)環(huán)口關閉術、腹腔鏡填塞術、腹腔內(nèi)補片植入術(intraperitoneal onlaymesh，IPOM)、IPOM+內(nèi)環(huán)口成形術，以及目前臨床應用最廣泛的TAPP及TEP的過程［5］。我們首先開展了80例TAPP手術，在此基礎上選擇合適病例開展了20例TEP，但9例嵌頓疝及疝囊比較大、病程久的31例患者還是選擇TAPP。綜合上述病例，我們體會如下。

3.1 腹腔鏡腹股溝疝修補術的適應證以及優(yōu)點一般來說，適合開放疝修補的患者，亦適合腹腔鏡疝修補術，尤其適合雙側(cè)疝、復合疝、傳統(tǒng)疝修補術后復發(fā)疝的修補。嵌頓疝在腸管未壞死的情況下也可以用腹腔鏡來完成。與傳統(tǒng)無張力疝修補術相比，腹腔鏡疝修補術具有創(chuàng)傷小，術后疼痛輕，恢復快及復發(fā)率低等優(yōu)點。

3.2 熟悉腹腔鏡視野下腹膜前間隙的解剖特性規(guī)范化的操作，以及扎實的腹腔鏡技術操作基本功是完成腹腔鏡疝修補術的必須條件。腹腔鏡疝修補術是從腹腔內(nèi)面對整個恥骨肌孔進行解剖修補的過程，與傳統(tǒng)前入路手術完全不同。因此，首先要對恥骨肌孔區(qū)乃至整個前腹壁從腹膜開始，由內(nèi)向外充分了解腹壁的每一層結(jié)構，尤其一些標志性結(jié)構，如臍韌帶、腹壁下血管、髂血管、精索血管、輸精管、恥骨結(jié)節(jié)、Cooper韌帶、髂恥束等。更應注意“死亡冠”或“死亡環(huán)”、危險三角、疼痛三角等腹腔鏡腹股溝疝修補術的特殊解剖概念的位置。腹腔鏡腹股溝疝修補術的手術原則是對整個恥骨肌孔區(qū)的修補，是真正意義上的無張力疝修補術［6-7］，因此，補片必須覆蓋整個恥骨肌孔區(qū)，并與周圍的肌肉和骨性組織有一定的重疊［4］。手術人員應該首先到腹腔鏡培訓基地進行規(guī)范化培訓，最好先做一些簡單的腹腔鏡手術(如單純性闌尾炎)練習后，能熟練地在腹腔鏡下進行組織切割、分離、止血、縫合、打結(jié)等。腹股溝疝修補術一般先做TAPP，熟練后再做TEP。

3.3 手術方式的選擇腹腔鏡腹股溝疝修補術最常應用的手術方式為TAPP與TEP兩種，兩種術式各有優(yōu)缺點。我們認為，TAPP在腹腔內(nèi)操作，空間比較大，解剖標志清楚，對周圍臟器損傷的幾率低，并可以同時觀察腹腔其他臟器有無病變及對側(cè)有無隱匿疝，若存在病變可以同時進行聯(lián)合手術;缺點是因為進入腹腔并且要切開腹膜，縫合腹膜增加手術時間;如果腹膜縫合關閉不嚴密，腸管有可能通過此間隙進入腹膜前間隙與補片發(fā)生粘連，出現(xiàn)粘連性腸梗阻甚至糞瘺等嚴重并發(fā)癥。TEP術式不進入腹腔，對腹腔的干擾小，損傷腹腔內(nèi)臟器的幾率降低，大大減少了術后腸粘連的發(fā)生率。補片不用固定，減少因固定引起的神經(jīng)感覺異常的幾率。缺點是在腹膜前間隙建立操作空間層次要準確，初學者開始不易掌握;操作空間小，腹膜易破裂，初學者手術時間長，容易導致氣體廣泛擴散，引起皮下氣腫，甚至擴散到頸面部皮下組織，二氧化碳吸收增多，增加了手術和麻醉的風險。相關研究結(jié)果表明術后疼痛、皮下氣腫、住院時間等方面兩種術式近期效果無明顯區(qū)別［8］。對于手術方式的選擇亦可根據(jù)術者的臨床經(jīng)驗決定［9］。

3.4 術后并發(fā)癥腹腔鏡腹股溝疝修補術常見的并發(fā)癥有:血清腫(或陰囊積液)、血腫、尿潴留、暫時性神經(jīng)感覺異常、慢性疼痛、復發(fā)等。本組發(fā)生血清腫或陰囊積液6例，發(fā)生率4.3%;暫時性神經(jīng)感覺異常2例，發(fā)生率1.4%。其中血清腫是所有并發(fā)癥中最常見的一種，大多因術者對解剖層次不清楚，過多運用鈍性分離引起;或術中使用高頻電鉤或電剪刀剝離疝囊、分離腹膜前間隙等導致局部滲出增多［10］。術中精細解剖，層次清楚，鈍銳性結(jié)合分離組織，及時嚴密止血，術后腹股溝區(qū)用沙袋壓迫均可有效減少血清腫的發(fā)生［11］。血清腫一般可自行吸收消退，一周之內(nèi)無需處理，一周后可在局部行熱敷處理，加快吸收，若持續(xù)存在，可穿刺抽吸，除特殊情況不需要手術干預［12］。本組6例患者只有2例在術后2周后經(jīng)過2～4次穿刺抽吸治療后消失，其他患者均自愈。暫時性神經(jīng)感覺異常往往由于對局部解剖不熟悉，手術操作不熟練，在疼痛三角區(qū)域分離過多、電凝、補片及疝釘?shù)拇碳ぞ梢穑?3］。本組患者2例出現(xiàn)腹股溝區(qū)及大腿內(nèi)側(cè)疼痛不適，分別在3個月后恢復正常。所有病例術前均留置導尿管，術后6～24 h拔出，無尿潴留發(fā)生。隨訪所有患者4個月～4年，無一例復發(fā)。我們認為，行腹腔鏡腹股溝疝修補術時，補片要足夠大，要完整覆蓋整個恥骨肌孔區(qū)域，補片要放平整，尤其內(nèi)下邊緣不要卷曲，必要時要釘合防止發(fā)生移位，疝缺損＞4 cm的或是直疝我們常規(guī)釘合。有研究表明﹤4 cm的疝缺損可不固定補片［13］。

隨著腹腔鏡外科技術的逐漸成熟以及設備、器械和相關輔助材料的不斷完善，腹腔鏡腹股溝疝修補術因其修補范圍廣，更加符合力學原理，具有術后復發(fā)率低、住院時間短、疼痛輕、恢復快等優(yōu)點，深受廣大外科醫(yī)師和患者的青睞。對于TAPP與TEP的選擇可根據(jù)術者的臨床經(jīng)驗決定。

［1］ 王衛(wèi)軍，方錢，李劍鋒，等.腹腔鏡腹股溝疝修補術300例［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(5):391-393.

［2］ 李健文，鄭民華，毛志海，等.腹腔鏡腹股溝疝修補術的術式選擇［J］.中華普通外科雜志，2005，20(12):777-779.

［3］ 杜漢朋，何永忠，孔凡東.經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術治療腹股溝嵌頓疝的治療體會［J/CD］.中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2014，8(3):213-215.

［4］ 李健文.腹腔鏡腹股溝疝修補術的技術要點［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(8):567-571.

［5］ 蘇洋，吳碩東，許東，等.腹部疝疾病腹腔鏡手術治療30例體會［J］.中國綜合臨床，2009，25(11):1180-1182.

［6］ 王寶，于洪武.腹腔鏡手術治療腹股溝疝70例臨床體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，18(7):548-550.

［7］ 高瑞崗，保紅平，方登華，等.腹腔鏡腹股溝疝修補術的臨床應用(附45例報告)［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(12):934-936.

［8］ 柳青婷，崔明，王世清，等.完全腹膜外疝修補術與經(jīng)腹腹膜前疝修補術的臨床療效對比［J/CD］.中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2014，8(3):230-232.

［9］ 王漢寧，向國安，肖金豐，等.腹腔鏡腹股溝疝修補術治療成人腹股溝復發(fā)疝:附48例報告［J］.南方醫(yī)科大學學報，2009，29(4):776-777.

［10］ 王博智，李廷堅，翁少濤，等.腹腔鏡腹股溝疝修補術后臨床血清腫的防治體會［J/CD］.中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2014，8(5):447-449.

［11］ 鄧躍文.經(jīng)腹腹膜前疝修補術并發(fā)癥分析［J/CD］.中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2014，8(2):144-146.

［12］ 謝學羿，林唯棟，溫順前，等.經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術(TAPP)502例［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，11(7):585-586，595.

［13］ 李建文，鄭民華，李華青，等.腹腔鏡全腹膜外補片植入術中補片固定與不固定的隨機對照試驗［J］.中華普通外科雜志，2007，22(6):440-442.