劉澤良，朱建方，何偉

(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院密地院區(qū)，四川攀枝花，617063)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是臨床膽道外科開展最多、技術(shù)最為成熟的微創(chuàng)外科手術(shù)，是現(xiàn)代微創(chuàng)外科手術(shù)的典范。隨著LC的廣泛開展，其術(shù)中對膽囊管的處理失誤造成的并發(fā)癥發(fā)生率逐步升高，如醫(yī)源性膽管損傷、術(shù)后膽漏、繼發(fā)性膽管結(jié)石及膽囊管殘留結(jié)石等，并越來越引起人們的關(guān)注，文獻(xiàn)報道也逐漸增多。2010年1月至2014年9月我院行1 500例LC，術(shù)中根據(jù)具體情況對膽囊管采用不同的方式進(jìn)行處理，臨床效果較好?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組1 500例中男468例，女1 032例，23～77歲，平均(53.4±5.7)歲。術(shù)前通過B超、CT及MRCP等影像學(xué)檢查，確診膽囊結(jié)石1 387例，單純膽囊息肉66例，膽囊息肉合并膽囊結(jié)石16例，其他病變31例，同時合并膽囊管結(jié)石23例。急診行LC 315例，其中急性結(jié)石性膽囊炎295例，急性非結(jié)石性膽囊炎20例。擇期LC 1 185例，其中慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石1 092例，膽囊息肉等93例。三孔法LC 1 332例，經(jīng)臍單孔法LC 168例，術(shù)中改行四孔法LC 63例。

1.2 術(shù)中膽囊管的具體處理方式膽囊管完全解剖游離，并依據(jù)三管一壺腹的解剖關(guān)系完全判定為膽囊管后，根據(jù)膽囊管的粗細(xì)、長短、炎癥水腫及瘢痕增生程度、有無解剖變異及結(jié)石占位等情況，采用不同的處理方式。其中1 314例單純采用生物夾于距膽管匯合處0.3～0.5 cm處結(jié)扎、切斷膽囊管;132例單純用4-0絲線或2-0可吸收縫線結(jié)扎、切斷;45例先用絲線或可吸收縫線進(jìn)行結(jié)扎，再于其遠(yuǎn)側(cè)施以生物夾進(jìn)行結(jié)扎、切斷處理;9例膽囊管斷端及切斷的膽囊壺腹部采用3-0或4-0的可吸收縫線縫合結(jié)扎。術(shù)前通過B超、CT及MRCP等影像學(xué)檢查，并結(jié)合術(shù)中探查共發(fā)現(xiàn)膽囊管結(jié)石占位46例，其中19例術(shù)中采用彎鉗直接將膽囊管內(nèi)結(jié)石推擠回膽囊，膽囊管再根據(jù)具體情況分別采用前述不同的方式進(jìn)行處理。27例膽囊管結(jié)石粘連、嵌頓較緊無法推動，其中9例膽囊管結(jié)石嵌頓部位離膽管匯合處相對較遠(yuǎn)，于其近端適當(dāng)部位直接施以生物夾或縫線結(jié)扎后，在其遠(yuǎn)端直接剪斷膽囊管，再采用電鉤直接切開膽囊管斷端，取出膽囊管內(nèi)嵌頓粘連的結(jié)石;18例由于膽囊管結(jié)石嵌頓的部位離膽管匯合處相對較近，不能直接進(jìn)行結(jié)扎處理，則直接用電鉤縱行切開膽囊管膨大部位遠(yuǎn)端的二分之一，再采用彎鉗直接掏擠出結(jié)石，其中13例采用生物夾或縫線直接結(jié)扎處理，5例由于切口距膽管較近，采用4-0可吸收縫線縫合結(jié)扎切口，再采用4-0絲線或2-0可吸收縫線進(jìn)行結(jié)扎、切斷處理。

2 結(jié)果

本組1 500例，其中1 493例均順利完成LC，手術(shù)成功率99.53%，7例由于操作困難、發(fā)生手術(shù)意外中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率0.47%。手術(shù)時間30～100 min，平均(47.6±17.4)min。術(shù)中出血量5～50 ml，平均(13.1±5.2)ml。術(shù)后2～5 d出院，平均住院(5.10±0.67)d。術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷1例，中轉(zhuǎn)開腹，患者恢復(fù)良好。術(shù)后發(fā)生膽漏1例，由于漏出量不大，經(jīng)保守治療治愈;發(fā)生繼發(fā)性膽總管結(jié)石2例，于LC術(shù)后3～5 d行內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開取石，并放置鼻膽管引流，術(shù)后均恢復(fù)良好。術(shù)后隨訪3～12個月，平均(6.20±1.57)個月，患者均恢復(fù)正常生活與工作，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

LC是臨床膽道外科開展最多、技術(shù)最為成熟的微創(chuàng)外科手術(shù)，已成為膽囊良性疾病手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，是現(xiàn)代微創(chuàng)外科手術(shù)的典范。LC的關(guān)鍵步驟是膽囊三角(Calot三角)的解剖與分離，幾乎所有的LC手術(shù)并發(fā)癥都與Calot三角的解剖操作及其內(nèi)的管道組織結(jié)構(gòu)處理失誤等有關(guān)，其中最關(guān)鍵的步驟之一是膽囊管的解剖游離、判斷及處理已解剖游離的膽囊管，對于膽囊管的解剖游離及判斷方面的經(jīng)驗，相關(guān)文獻(xiàn)報道較多［1］，而對于已解剖游離的膽囊管的具體處理，則文獻(xiàn)報道相對較少?，F(xiàn)結(jié)合本組1 500例LC的膽囊管處理經(jīng)驗，探討膽囊管的最佳處理方式。

3.1 已解剖游離的膽囊管的處理LC術(shù)中膽囊管已完全解剖游離后，對膽囊管本身的處理也十分重要，如處理得當(dāng)，則患者恢復(fù)順利;反之有可能引起術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷、術(shù)后膽漏、繼發(fā)性膽管結(jié)石及膽囊管殘留結(jié)石等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中對于膽囊管的處理并不是一律采用生物夾進(jìn)行結(jié)扎、切斷即可，而是應(yīng)根據(jù)膽囊管的粗細(xì)、長短、炎癥水腫及瘢痕增生程度、有無解剖變異及結(jié)石占位等情況綜合評估，選擇個體化的處理方式，如單純采用生物夾進(jìn)行結(jié)扎，或采用絲線、可吸收縫線進(jìn)行結(jié)扎;或兩者相結(jié)合的方式進(jìn)行處理;可采用3-0或4-0可吸收縫線直接縫合結(jié)扎膽囊管殘端。

對于膽囊管的具體處理方法，筆者通過對1 500例LC手術(shù)經(jīng)驗的總結(jié)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)報道，認(rèn)為臨床一般分為以下幾種情況:(1)如果膽囊急、慢性炎癥的病理改變只局限于膽囊本身，而膽囊管并未受到波及，即當(dāng)膽囊管解剖出來發(fā)現(xiàn)并無任何明顯急、慢性炎癥改變，屬于人體正常的組織結(jié)構(gòu)，或炎癥改變較輕微時，對于此類膽囊管的處理，一般采用生物夾距膽管匯合處0.3～0.5 cm直接施夾結(jié)扎、遠(yuǎn)端剪斷即可，這占LC中膽囊管處理的絕大多數(shù)。但手術(shù)結(jié)束前應(yīng)仔細(xì)檢查膽囊管的結(jié)扎情況，確保結(jié)扎可靠、無誤。(2)膽囊管呈急、慢性炎癥改變，尤其亞急性炎癥改變時，膽囊管的處理應(yīng)特別小心，一是膽囊管內(nèi)可能存在結(jié)石嵌頓，這就要按膽囊管結(jié)石的正確處理方法進(jìn)行處理［2］，否則可能引起相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。如果膽囊管內(nèi)判定確無結(jié)石，可用縫線距膽管匯合處0.3～0.5 cm先結(jié)扎處理，必要時緊靠遠(yuǎn)側(cè)再施以生物夾結(jié)扎1次，再剪斷膽囊管。千萬不能直接施以生物夾進(jìn)行結(jié)扎并剪斷膽囊管，這樣很容易在施夾時直接將膽囊管的黏膜層及肌層夾碎、夾斷，只留下漿膜層的存在。如術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，則緊靠生物夾剪斷漿膜層并取掉生物夾，再采用3-0或4-0可吸收縫線直接進(jìn)行殘端的全層縫合結(jié)扎即可。如果術(shù)中未及時發(fā)現(xiàn)，術(shù)后容易形成膽漏，由于膽囊管是直接開口于肝外大膽管，因此漏出量一般均較大，而且需要及時行再次手術(shù)。本組2例均為術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，并采用此方式處理，術(shù)后患者恢復(fù)良好。(3)膽囊管很短，或根本無膽囊管存在，膨大的膽囊壺腹部直接貼近并開口于膽管。對于此種情況應(yīng)特別小心，如果直接用生物夾或用縫線進(jìn)行結(jié)扎，術(shù)后容易引起膽管狹窄。我們的處理方式是:距膽管交匯處0.3～0.5 cm直接整齊地剪斷膽囊壺腹，其黏膜適度電灼處理后直接用3-0或4-0可吸收縫線縫合結(jié)扎。我們采用此種方法處理7例膽囊管，術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。(4)膽囊管并無嚴(yán)重的急、慢性炎癥改變，但相對較粗，估計用一枚生物夾不能妥善結(jié)扎，也可采用縫線直接結(jié)扎，這樣結(jié)扎處膽囊管就相對變細(xì)，如果有必要緊靠其遠(yuǎn)側(cè)再施1枚生物夾，這樣處理較安全、可靠，同時也避免了采用多枚生物夾重疊施夾，達(dá)到了節(jié)約的目的。(5)膽囊管與肝總管并行，兩者間并無間隙，呈共壁狀態(tài)［3］，首先不要過度解剖游離膽囊管，慎防引起醫(yī)源性膽管損傷，一般只解剖分離到上緣兩者交匯處，結(jié)扎膽囊管。并行共壁段膽囊管內(nèi)如無結(jié)石占位，不必再進(jìn)行特殊處理。如內(nèi)有結(jié)石占位則需縱行切開并取出結(jié)石，切口采用4-0可吸收縫線直接縫合結(jié)扎?？p合時應(yīng)注意共壁段的肝總管壁不能縫合過多，慎防引起術(shù)后膽管狹窄。(6)膽囊管自肝總管后面跨過，并開口于膽管的左側(cè)壁［4］。不要過度解剖游離膽囊管，慎防在解剖游離時引起門靜脈及肝動脈損傷，導(dǎo)致術(shù)中大出血。一般解剖游離到肝總管右側(cè)壁即可，但施夾結(jié)扎膽囊管時必須緊貼肝總管的右側(cè)壁進(jìn)行，盡量減少膽囊管殘留的長度，以防止術(shù)后小膽囊形成及膽囊管殘株炎。

3.2 LC術(shù)中膽囊管結(jié)石的處理膽囊管結(jié)石由于其特殊的解剖位置，術(shù)前采用常規(guī)B超、CT等影像學(xué)檢查對其確診率不高，而MRCP作為特異的檢查手段，由于價格較昂貴，僅在高度懷疑時才選用。因此，膽囊管已解剖游離后，對膽囊管是否存在結(jié)石的正確判斷與處理尤其重要，是LC的重要組成部分，如判斷失誤、處理不當(dāng)可導(dǎo)致術(shù)后膽囊管殘留結(jié)石、繼發(fā)性膽管結(jié)石及術(shù)后膽漏等并發(fā)癥。筆者通過總結(jié)多年LC的手術(shù)經(jīng)驗，認(rèn)為一般分以下幾種情況:(1)膽囊管未嵌頓結(jié)石:因膽囊管結(jié)石的術(shù)前確診率不高，而且術(shù)中因操作不當(dāng)也有將相對較小的結(jié)石擠入膽囊管的可能，由于結(jié)石未嵌頓，術(shù)中往往缺乏特征性的表現(xiàn)，常常未引起術(shù)者的注意，因此，術(shù)前影像檢查見膽囊結(jié)石較小，且術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管相對較粗時，應(yīng)警惕有膽囊管結(jié)石的可能。在此情況下術(shù)中牽拉膽囊應(yīng)特別小心，不要過度擠壓膽囊，慎防由于壓力的增加將結(jié)石擠入膽囊管形成新的膽囊管結(jié)石。完全解剖分離出膽囊管后應(yīng)注意用彎鉗自近膽管處開始，向膽囊方向輕輕逐步夾持，可將膽囊管內(nèi)的結(jié)石推擠回膽囊，再結(jié)扎處理膽囊管;注意用鉗夾持推擠的延續(xù)性，跳躍式地夾持推擠不但起不到將結(jié)石推擠回膽囊的作用，反而容易導(dǎo)致膽囊管結(jié)石的殘留，或?qū)⒔Y(jié)石反推擠入膽管，形成繼發(fā)性膽管結(jié)石。(2)膽囊管嵌頓結(jié)石:膽囊管結(jié)石嵌頓常引起膽囊的急性炎癥、積液、積膿。由于結(jié)石嵌頓，術(shù)中往往具有特征性的表現(xiàn)，如膽囊管局部膨隆、觸之質(zhì)地較硬、有異物感等，因此術(shù)中發(fā)現(xiàn)并診斷較容易［5］。但膽囊管嵌頓結(jié)石的處理較困難，如嵌頓部位離膽管匯合處較遠(yuǎn)，可直接于近膽管側(cè)的適當(dāng)位置施以生物夾或用縫線結(jié)扎，再于其遠(yuǎn)端緊貼結(jié)石剪斷膽囊管，采用電鉤直接切開膽囊管斷端，取出膽囊管內(nèi)嵌頓粘連的結(jié)石。如果嵌頓結(jié)石距膽管較近不能直接施夾或縫線結(jié)扎時，我們的處理方式為:①分離出膽囊管，并確診為膽囊管結(jié)石嵌頓后，用長彎分離鉗自膽囊管匯入膽管處開始，輕輕逐步向膽囊側(cè)夾持，可將部分嵌頓、粘連不緊的結(jié)石推擠入膽囊。②如果結(jié)石粘連、嵌頓較緊，用前法無法推動時，可切開其近膽囊側(cè)，用彎鉗掏、擠出結(jié)石，直至流出清亮膽汁。一般需將膽囊管縱向切開到膨大部位的二分之一處，才能完全掏、擠出結(jié)石，因嵌頓的結(jié)石距膽管匯合處較近，在結(jié)石完全取出后，由于膽囊管切口的存在，膽囊管往往不能直接結(jié)扎，可采用4-0可吸收縫線縫合切口，再用縫線結(jié)扎、切斷，這樣操作較安全，可有效避免術(shù)后膽漏的發(fā)生。此外，需要特別強(qiáng)調(diào)的是，在采用前述方法對膽囊管嵌頓結(jié)石進(jìn)行處理時應(yīng)特別小心，慎防由于操作不當(dāng)將膽囊管內(nèi)的結(jié)石推擠入膽管，形成繼發(fā)性膽總管結(jié)石。(3)由于膽囊管內(nèi)結(jié)石嵌頓壓迫形成Mirizzi綜合征時，必須按Mirizzi綜合征的處理原則進(jìn)行處理［6］。

總之，LC術(shù)中對膽囊管及膽囊管結(jié)石的正確處理，是有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、確保手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。對于膽囊管的具體處理方式應(yīng)根據(jù)膽囊管的粗細(xì)、長短、炎癥水腫及瘢痕增生程度、有無解剖變異、有無結(jié)石占位及結(jié)石占位的具體情況等綜合評估，個體化地進(jìn)行處理。

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