李曙光，李麗，倪永梁

(山東兗礦集團(tuán)總醫(yī)院，山東濟(jì)寧，273500)

近年，隨著輸尿管鏡碎石術(shù)的廣泛開展與普及，其出血少、創(chuàng)傷小、康復(fù)快的特點已成為大家的共識，并逐步成為泌尿外科的常規(guī)手術(shù)。然而，與之相關(guān)的并發(fā)癥亦不容忽視，術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥時處理方式不同會產(chǎn)生不同的結(jié)果。2010年1月至2014年6月我們術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)18例并發(fā)癥并結(jié)束一期手術(shù)改為分期手術(shù)，避免了進(jìn)一步手術(shù)可能導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，提高了手術(shù)安全性，效果滿意。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2010年1月至2014年6月因單側(cè)輸尿管結(jié)石在我院行輸尿管鏡碎石術(shù)治療，術(shù)中發(fā)生輕、中度并發(fā)癥的18例患者納入本研究。18例患者中男10例，女8例;21～66歲，平均(43.23±15.76)歲。其中，輸尿管上段結(jié)石2例，中段結(jié)石6例，下段結(jié)石10例;左側(cè)11例，右側(cè)7例;患者均為單側(cè)結(jié)石。結(jié)石直徑1.0～2.0 cm，平均(1.41±0.36)cm。臨床表現(xiàn)為急性腎絞痛9例，肉眼血尿3例，體檢發(fā)現(xiàn)6例，病程2周至6個月?；颊呔心蚵菲狡?靜脈尿路造影(intravenous urography，IVU)檢查，可見輸尿管結(jié)石同時伴患側(cè)輸尿管腎盂不同程度積水?dāng)U張，其中輕度積水7例，中度積水9例，重度積水2例。18例患者均一期行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)輸尿管黏膜下假道形成14例，輸尿管輕度穿孔2例，輸尿管內(nèi)出血2例。

1.2 手術(shù)方法采用9.8 FWolf輸尿管硬鏡，患者取截石位，全麻。直視下輸尿管鏡順尿道進(jìn)入膀胱，尋找輸尿管口，將斑馬導(dǎo)絲插入患側(cè)輸尿管，鏡端對準(zhǔn)輸尿管口直接插入，沿導(dǎo)絲向上緩慢進(jìn)鏡至輸尿管結(jié)石處，調(diào)低灌注泵壓力，進(jìn)行鈥激光碎石。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄、黏膜游離度大，更換8.0 FStoze輸尿管硬鏡仍無法順利進(jìn)鏡;或術(shù)中出現(xiàn)輸尿管黏膜下假道形成、輸尿管輕度穿孔、輸尿管內(nèi)出血等并發(fā)癥且明顯影響手術(shù)時，應(yīng)放棄一期手術(shù)，在C臂X線機(jī)監(jiān)視下，緩慢將工作導(dǎo)絲置于腎盂，沿導(dǎo)絲留置5F雙J管。手術(shù)時間30～60 min，平均(48.53±8.26)min。術(shù)后預(yù)防性使用廣譜抗生素3 d，2～6周后行二期輸尿管鏡下碎石術(shù)。

2 結(jié)果

18例均成功置入5F雙J管，術(shù)后均未出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等癥狀。對于輸尿管黏膜損傷、黏膜下假道形成、輕度輸尿管內(nèi)出血患者，2～4周后行二期輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù);輸尿管輕度穿孔、較重輸尿管內(nèi)出血患者，6周后行二期輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)?；颊甙纬鲭pJ管后均進(jìn)境成功。鏡下見原一期手術(shù)出現(xiàn)的輸尿管黏膜損傷、黏膜下假道及穿孔己完全再生恢復(fù)，部分黏膜可見小蒼白點形成。18例二期輸尿管鏡手術(shù)均行鈥激光成功碎石，手術(shù)順利。術(shù)后恢復(fù)順利，兩周后拔出雙J管。術(shù)后3個月患者均復(fù)查B超，提示結(jié)石均排凈，輕度積水消失，中、重度積水明顯改善。隨訪6～12個月后，患者均未出現(xiàn)輸尿管狹窄、閉塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

目前，輸尿管鏡碎石術(shù)已是處理輸尿管及腎盂腎盞內(nèi)結(jié)石的主要手段之一，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、碎石效率高、術(shù)后康復(fù)快、對輸尿管病變同時具有診斷與治療作用等優(yōu)點。然而，由于存在術(shù)者操作技術(shù)不夠嫻熟，器械配備未能完善或患者自身輸尿管存在不良狀態(tài)等原因，輸尿管鏡操作存在一定的術(shù)中并發(fā)癥。早前文獻(xiàn)報道術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為2%～8%［1］。為此，我們探索了在輸尿管鏡術(shù)中出現(xiàn)輕、中度并發(fā)癥且明顯影響繼續(xù)手術(shù)操作的可行性與安全性時，采用分期輸尿管鏡手術(shù)治療。

3.1 常見的術(shù)中并發(fā)癥

3.1.1 輸尿管黏膜損傷、輸尿管黏膜下假道形成這是輸尿管鏡術(shù)中最常見且容易被術(shù)者忽視的并發(fā)癥之一。好發(fā)于輸尿管口、輸尿管膀胱壁間段、輸尿管扭曲成角處、結(jié)石嵌頓處輸尿管。發(fā)生于輸尿管口、輸尿管膀胱壁間段往往與患者輸尿管開口狹窄有關(guān)。術(shù)中如能及時發(fā)現(xiàn)，回抽導(dǎo)絲，并在輸尿管鏡直視下放回正確管腔內(nèi)，可不造成嚴(yán)重危害，亦可繼續(xù)手術(shù)操作。否則，繼續(xù)沿假道用力插入導(dǎo)絲，可導(dǎo)致黏膜損傷擴(kuò)大，甚至撕脫、斷裂。其應(yīng)對措施有:術(shù)前行IVU仔細(xì)了解輸尿管走向及結(jié)石嵌頓情況;術(shù)中如發(fā)現(xiàn)輸尿管開口狹窄，應(yīng)對輸尿管鏡能否通過有所預(yù)判，及時更換細(xì)鏡;術(shù)中動作輕柔，切忌盲目用力，導(dǎo)絲插入遇阻力時可回抽少許后變動角度嘗試滑入;必要時經(jīng)輸尿管鏡直視下或X線機(jī)監(jiān)視輔助下插入導(dǎo)絲。本組研究中14例出現(xiàn)輸尿管黏膜損傷、黏膜下假道形成，由于術(shù)中操作不當(dāng)，導(dǎo)致黏膜損傷0.5～1.5 cm，但均未造成穿孔、撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥，考慮手術(shù)的安全性，術(shù)中留置5F雙J管，2～4周后行二期輸尿管鏡碎石，術(shù)中可見原損傷黏膜修復(fù)良好，手術(shù)順利，術(shù)后未出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥。

3.1.2 輸尿管穿孔亦是較常見的輸尿管鏡術(shù)中并發(fā)癥。Stoller等［2］報道1984～1992年5 117例輸尿管鏡手術(shù)，穿孔并發(fā)癥發(fā)生率為6.1%。通過設(shè)備技術(shù)的提高及術(shù)者技術(shù)的改善，近年國內(nèi)外報道輸尿管穿孔發(fā)生率已小于1%［3］。常見原因可為長時間或不正確的碎石方式;強(qiáng)行擴(kuò)張或通過狹窄段輸尿管;輸尿管黏膜下假道未被發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步擴(kuò)大損傷;術(shù)者動作粗暴等。輸尿管穿孔部位早期可見脂肪、筋膜組織，灌注液可外滲。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔，應(yīng)立即調(diào)低或關(guān)閉灌注泵壓力，如果結(jié)石已被取出，可留置雙J管，黏膜自行修復(fù)能力強(qiáng)，可不出現(xiàn)嚴(yán)重結(jié)果;如果穿孔后結(jié)石仍未取出，且輸尿管穿孔面積較大，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開放手術(shù)取石，并行輸尿管修補(bǔ)術(shù)。本研究中，2例患者一期術(shù)中結(jié)石取出前較早發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔，且穿孔較小，立即停止手術(shù)操作后，在C臂X線機(jī)監(jiān)視下置入工作導(dǎo)絲至腎盂，留置5F雙J管，其中1例因外滲液較多，術(shù)中留置腹膜后引流。2例患者術(shù)后均未出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腰痛等癥狀。6周后再次行輸尿管鏡手術(shù)，碎石成功。3.1.3輸尿管內(nèi)出血主要原因為操作過程中器械擦傷輸尿管黏膜，輕度出血適當(dāng)加大灌注液沖洗壓力使術(shù)野清晰，可不予處理。一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，伴大量出血，如穿孔、撕裂等，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)處理。本研究中2例患者出現(xiàn)術(shù)中較多持續(xù)性出血，且術(shù)中視野明顯模糊，影響手術(shù)操作，輕度增大灌注液壓力未能使術(shù)野清晰，考慮手術(shù)安全性，先留置雙J管，術(shù)后予以廣譜抗生素抗感染治療3 d，6周后行二期輸尿管鏡手術(shù)，術(shù)中注意操作輕柔、精細(xì)，2例患者均未再出現(xiàn)大量出血，應(yīng)用鈥激光碎石成功。

3.2 術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥輸尿管黏膜長段撕脫、輸尿管撕脫、斷裂，是輸尿管鏡術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多出現(xiàn)在輸尿管中上段，操作動作過于粗暴，鏡體擺動過大，未發(fā)現(xiàn)穿孔、黏膜下假道形成仍盲目進(jìn)鏡等是其主要原因。然而，術(shù)者只要謹(jǐn)慎操作，輸尿管撕脫、斷裂是完全可避免的，一旦發(fā)生輸尿管撕裂，應(yīng)立即停止操作，及時選擇開放手術(shù)處理結(jié)石并行輸尿管吻合術(shù)。本組未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

一期輸尿管鏡手術(shù)，由于術(shù)中操作不當(dāng)，器械及配套設(shè)施未完善，或患者自身輸尿管存在不良狀態(tài)如狹窄扭曲等，造成本組18例患者術(shù)中出現(xiàn)輸尿管黏膜下假道形成、輸尿管輕度穿孔、輸尿管內(nèi)出血等輕、中度并發(fā)癥，如果繼續(xù)手術(shù)操作，反復(fù)嘗試進(jìn)鏡，可加重輸尿管黏膜水腫、損傷及出血，穿孔部位容易擴(kuò)大，黏膜下假道可能由原輕微損傷不斷加重，導(dǎo)致穿孔、撕裂等嚴(yán)重結(jié)果。因此，我們及時放棄繼續(xù)手術(shù)，留置D-J管，準(zhǔn)備二期手術(shù)。

早前動物實驗結(jié)果證明，輸尿管內(nèi)切開后黏膜可在3周后完全愈合，Mandhani等［4］報道52例行輸尿管內(nèi)切開的患者，留置雙J管2周后黏膜均可完全愈合，因此提出輸尿管內(nèi)留置導(dǎo)管2周足以使損傷黏膜愈合，長期留置導(dǎo)管反而會加重局部炎癥反應(yīng)，促使纖維化形成。文獻(xiàn)報道［5］，雙J管留置過程中可主動擴(kuò)張輸尿管，顯著降低輸尿管黏膜炎癥反應(yīng)，減輕水腫，通暢引流。對于輸尿管穿孔者，4～6周可恢復(fù)連續(xù)性。因此，對于輸尿管黏膜損傷、黏膜下假道形成患者，我們一般于2～4周后行二期手術(shù);對于輸尿管穿孔者，6周后行二期手術(shù)。

總之，隨著輸尿管鏡器械及配套設(shè)備的改進(jìn)，術(shù)者操作技術(shù)水平的不斷提高，輸尿管鏡術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率會進(jìn)一步降低。我們認(rèn)為，在輸尿管鏡碎石術(shù)中，如果發(fā)生輸尿管黏膜損傷、輸尿管黏膜下假道形成、輸尿管小穿孔、持續(xù)較多出血等輕中度并發(fā)癥時，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，立即放棄繼續(xù)手術(shù)的嘗試，一期留置雙J管，等待2～6周后行二期輸尿管鏡碎石術(shù)，此法是減少術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生、避免術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的有效方法。

［1］ 胡衛(wèi)列，何恢緒，呂軍，等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管中下段結(jié)石伴息肉(附56例報告)［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2(z1):86-87.

［2］ Stoller ML，Wolf JS Jr，Hofmann R，et al.Ureteroscopy without routine balloon dilation:an outcome assessment［J］.JUrol，1992，147(5):1238-1242.

［3］ Harmon WJ，Sershon PD，Blute ML，et al.Ureteroscopy:current practice and long-term complications［J］.JUrol，1997，157(1):28-32.

［4］ Mandhani A，Kapoor R，Zaman W，et al.Is a 2-week duration sufficient for stenting in endopyelotomy?［J］.JUrol，2003，169(3):886-889.

［5］ Lawrentschuk N，Russell JM.Ureteric stenting 25 years on:routine or risky?［J］.ANZ JSurg，2004，74(4):243-247.