石天峰，劉　彬，馬天武，張　超，張?zhí)礻唬罴押?，劉建?/p>

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院泌尿外科，吉林　長(zhǎng)春　130012)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合體外沖擊波碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效觀察

石天峰，劉彬，馬天武，張超，張?zhí)礻?，李佳和，劉建?/p>

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院泌尿外科，吉林長(zhǎng)春130012)

[摘要]目的：總結(jié)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)聯(lián)合體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效及安全性。方法：選取應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡碎石取石術(shù)(PCNL)聯(lián)合體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的患者共150例。采用Ⅰ期或Ⅱ期微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石取石術(shù)(PCNL)聯(lián)合體外沖擊波碎石(ESWL)成功處理150例腎結(jié)石,其中鹿角型結(jié)石40例，鑄形結(jié)石20例，多發(fā)性腎結(jié)石60例，開(kāi)放取石手術(shù)后復(fù)發(fā)8例，結(jié)石合并腎積膿22例。結(jié)果：腎結(jié)石Ⅰ期PCNL結(jié)合ESWL手術(shù)102例，Ⅰ期 PCNL結(jié)合ESWL加Ⅱ期手術(shù)48例。無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后隨訪2～12個(gè)月，分別行尿路平片及腎CT檢查,結(jié)石復(fù)發(fā)20例,需要再次手術(shù)者8例,行ESWL者12例。結(jié)論：微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)結(jié)合體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有微創(chuàng)損傷、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、安全高效、結(jié)石清除率高的優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)；輸尿管鏡；體外沖擊波碎石；復(fù)雜性腎結(jié)石

Abstract：ObjectiveSummary of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy (PCNL) combined with external shock wave lithotripsy (ESWL) clinical efficacy and safety of complex infectious kidney stones.MethodA retrospective analysis the application of minimally invasive PCNL combined with ESWL in the treatment of complicated renal calculi 150 cases.The Ⅰor Ⅱ phase minimally invasive percutaneous nephrolithotomy operation (PCNL) combined with external shock wave lithotripsy (ESWL) successfully treated 150 cases of renal calculi，including 40 cases of staghorn calculi，20 cases of staghorn calculi，60 cases，multiple renal calculi stone recurrence after operation in 8 cases，renal calculi empyema in 22 cases.ResultsⅠcombined with kidney stones (ESWL) removal in 102 cases，combined with stage Ⅰ (ESWL)and 48 cases of stage Ⅱ clearance.Follow up for 2 ~ 12 months，no serious complications occurred in operation. Stone recurrence in 20 cases.ConclusionMinimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for the treatment of complex renal calculi with minimally invasive，quick recovery，less complication，high safety，high stone clearance rate advantages.

通訊作者：劉建平

[收稿日期：2015-08-31編校：李曉飛]

Clinical efficacy of minimally percutaneous nephrolithotomy lithotripsy (PCNL) combined with external shock wave lithotripsy (ESWL) treatment of complex renal calculiSHITian-feng,LIUBin,MATian-wu,etal(DepartmentofUrology,Jilingardenhospital，Changchun130012,China)

Key Words:Percutaneous gastrostomy；Ureteroscopy；External shock uave lithotripsy；Complex renal calculi

多腎盞多發(fā)結(jié)石、鑄型或鹿角形結(jié)石,單純性用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)及傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)術(shù)后結(jié)石殘留率都比較高。自2004年5月～2013年6月，我科采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石取石術(shù)(PCNL)聯(lián)合體外沖擊波碎石(ESWL)成功治療腎結(jié)石150例，術(shù)后結(jié)石清除效果良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：選擇我科2004年5月～2013年6月共150例腎結(jié)石患者，男68例，女82例。年齡為18～68歲，平均為48歲。術(shù)前均經(jīng)B超、KUB、IVU及CT檢查發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石直徑均>4 cm,且至少有3個(gè)以上腎盞分支的結(jié)石。診斷為復(fù)雜性腎結(jié)石。其中鹿角型結(jié)石40例，鑄形結(jié)石20例，多發(fā)性腎結(jié)石(3個(gè)或以上腎盞)60例，開(kāi)放取石手術(shù)后復(fù)發(fā)8例，結(jié)石合并腎積膿22例。其中腎結(jié)石無(wú)腎積水患者為20例，結(jié)石合并腎積水患者130例；根據(jù)B超、CT、IVU檢查按腎實(shí)質(zhì)厚度及腎集合系統(tǒng)分離程度將130例腎結(jié)石合并腎積水患者分為：輕度腎積水77例，中度腎積水59例，重度腎積水14例。術(shù)前常規(guī)行中段尿細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn),合并尿路感染者共22例，其中大腸埃希菌屬12例,腸球菌屬5例,金黃色葡萄球菌屬5例，術(shù)前根據(jù)尿培養(yǎng)藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素控制感染，待尿培養(yǎng)結(jié)果為陰性后行手術(shù)治療。

病例選擇的標(biāo)準(zhǔn)：①3個(gè)以上腎盞多發(fā)性腎結(jié)石,或單純ESWL治療失敗者；②鑄型腎結(jié)石大于4 cm以上，或單純Ⅰ期行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)治療殘留結(jié)石者；③巨大鹿角型結(jié)石拒絕行開(kāi)放取石手術(shù)者。

病例排除的標(biāo)準(zhǔn)：①合并未控制的高血壓、尿路感染及糖尿病患者；②合并不能控制的出血性疾病患者；③患者狀態(tài)較差及嚴(yán)重心肺功能障礙患者。

1.2方法：其中37例患者采用插管全身麻醉，剩余113例患者采用硬膜外麻醉。麻醉生效后，常規(guī)手術(shù)區(qū)消毒，先取截石位，注入輸尿管鏡，行患側(cè)輸尿管逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管，盡可能將輸尿管導(dǎo)管插入腎盂，撤出輸尿管鏡，留置16F導(dǎo)尿管，固定輸尿管導(dǎo)管(注意無(wú)菌操作原則)，連接輸液器(制造人工腎積水)。再俯臥位，墊起腎區(qū)腹部，常規(guī)手術(shù)區(qū)消毒，在“C”形臂X線機(jī)引導(dǎo)下以患側(cè)12肋下或11肋間與腋后線至肩胛下角線之間的區(qū)域選擇手術(shù)穿刺點(diǎn)，從輸尿管導(dǎo)管注入造影劑，用18F穿刺針向所需腎盞穿刺。穿入目標(biāo)腎盞后拔出針芯置入斑馬導(dǎo)絲，使用筋膜擴(kuò)張器從10F依次擴(kuò)張至18F留置工作鞘。經(jīng)工作鞘置入F8-9.8Wolf硬性輸尿管鏡，找到結(jié)石后，用鈥激光將結(jié)石擊碎。小于經(jīng)皮腎通道的結(jié)石可直接用取石鉗取出或用水流沖出(一般直徑小于0.5cm的結(jié)石均可用水流沖出)?！癈”形臂X線機(jī)檢查有無(wú)結(jié)石殘留，殘留結(jié)石術(shù)后采用ESWL或Ⅱ期PCNL取石。取石后輸尿管內(nèi)放置5F雙“J”管內(nèi)引流，16F腎造瘺管外引流。術(shù)后4d行臥位腹平片(KUB)檢查，了解結(jié)石殘留情況，若結(jié)石殘留(直徑1.5 cm)1周后行ESWL治療；若結(jié)石殘留(直徑>1.5cm)1周后行Ⅱ期PCNL取石治療。ESWL時(shí)患者取平臥位，從腎造瘺管內(nèi)持續(xù)緩慢向腎內(nèi)滴人生理鹽水，并留置尿管,觀察尿液顏色情況。ESWL碎石后1周復(fù)查KUB，如無(wú)結(jié)石殘留則首先拔出腎造瘺管，2周后再拔出雙“J”管。因結(jié)石復(fù)雜仍有結(jié)石殘留,可給予隔10天后再次行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療。48例多腎盞殘留結(jié)石經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療后，碎石聚于下極腎盞，行Ⅱ期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)治療將碎石取出。

2結(jié)果

150例復(fù)雜性腎結(jié)石患者均行PCNL成功,其中采用單通道碎石取石術(shù)135例，雙通道取石14例，三通道取石1例，手術(shù)時(shí)間為85~125 min，平均住院時(shí)間12 d。術(shù)后行1次ESWL達(dá)到結(jié)石完全清除85例,行2次ESWL后結(jié)石完全清除14例，行3次ESWL后結(jié)石完全清除3例，48例多腎盞殘留結(jié)石經(jīng) ESWL治療后行Ⅱ期PCNL治療清除結(jié)石，行3次以上ESWL及Ⅱ期PCNL后仍有結(jié)石殘留的16例。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，結(jié)石完全清除142例,清除率為94.6%;殘留結(jié)石8例(5.4%)。43例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥:其中3例需要輸血治療(2%);38例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度發(fā)熱(體溫高于38℃),經(jīng)抗炎等對(duì)癥治療后,體溫在2~4 d內(nèi)降至正常。術(shù)后隨訪2～12個(gè)月,分別行尿路平片及腎CT檢查,結(jié)石復(fù)發(fā)20例,需要再次手術(shù)者8例,行ESWL者12例。

3討論

3.1微通道治療的優(yōu)勢(shì)：至1976年開(kāi)始采用經(jīng)皮腎鏡技術(shù)治療腎盂結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石成功以來(lái)，為腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石的外科微創(chuàng)治療開(kāi)辟了一個(gè)新途徑。但傳統(tǒng)的PCNL標(biāo)準(zhǔn)通道為24F，大通道易出現(xiàn)難以控制的大出血，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，直接影響了該技術(shù)在臨床上的應(yīng)用[1]。1992年我國(guó)廣州學(xué)者吳開(kāi)俊和李遜在原技術(shù)上進(jìn)行改進(jìn)，術(shù)中建立的經(jīng)皮腎通道只有14F～18F，稱之為“微通道”，用8F的硬性輸尿管鏡代替?zhèn)鹘y(tǒng)粗大的經(jīng)皮腎鏡進(jìn)行操作，加之沖洗和碎石技術(shù)的改進(jìn)，減少了術(shù)中出血和對(duì)腎組織的損傷，而且絕大多數(shù)結(jié)石經(jīng)Ⅰ期PCNL結(jié)石清除率與以往標(biāo)準(zhǔn)通道(24F)比較無(wú)明顯差異。該技術(shù)的改進(jìn)使得經(jīng)皮腎取石術(shù)在臨床上廣泛開(kāi)展，稱之為微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(mPCNL)[2-3]。

3.2復(fù)雜性腎結(jié)石：復(fù)雜性腎結(jié)石是指多腎盞多發(fā)性腎結(jié)石、多角的鹿角樣結(jié)石及合并感染而引起的腎結(jié)石。診斷一般不難。20世紀(jì)80年代以前，復(fù)雜性腎結(jié)石均采用開(kāi)放性腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)。開(kāi)放性腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，住院時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)腎功能損害大,且術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，開(kāi)放手術(shù)使腎周組織結(jié)構(gòu)改變、術(shù)后腎周組織粘連，結(jié)石復(fù)發(fā)后2次手術(shù)治療難度增大，故目前很少采用此手術(shù)方法。隨著微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)和體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)的出現(xiàn),手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，使得腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)更傾向采用微創(chuàng)的外科治療方法。盡管目前微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)和體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療復(fù)雜性腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石取得了突破性進(jìn)展,但PCNL技術(shù)要求較高，且這兩種技術(shù)單獨(dú)使用時(shí)無(wú)法將腎結(jié)石完全清除。單純使用PCNL取石,由于患者及醫(yī)生追求結(jié)石清除率，復(fù)雜性腎結(jié)石往往需要建立多通道取石，甚至需要留置腎造瘺管行多期手術(shù)治療，這樣加大了手術(shù)的創(chuàng)傷，術(shù)中、術(shù)后發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)50%(主要有感染、和出血)。復(fù)雜性腎結(jié)石單純使用ESWL碎石,由于結(jié)石大，需要反復(fù)多次碎石，且碎石后容易出現(xiàn)石階，加重患者痛苦，加重碎石過(guò)程中腎臟損傷，由于排石過(guò)程長(zhǎng)及長(zhǎng)期腎積水，對(duì)腎臟功能影響大，結(jié)石清除率一般只能達(dá)到30%~40%。但將PCNL及ESWL聯(lián)合使用，可顯著提高結(jié)石清除率,同時(shí)減少腎穿刺取石通道，較少手術(shù)導(dǎo)致腎臟損傷，縮短手術(shù)時(shí)間,減少出血、穿孔、感染等并發(fā)癥，減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。

3.3取石技巧及注意事項(xiàng)：復(fù)雜性腎結(jié)石行PCNL取石時(shí)手術(shù)技巧非常重要。碎石操作過(guò)程中要保持手術(shù)視野清晰，使用脈沖式水流灌注(但要避免腎盂壓力過(guò)高)[4]，手術(shù)視野清洗可避免損傷腎臟黏膜，并可以加快取石速度，縮短手術(shù)時(shí)間。PCNL碎石過(guò)程中不宜將結(jié)石擊打太小，取石鉗鉗夾出工作通道為宜；用脈沖式水流灌注把碎石沖洗出來(lái)[3]。對(duì)多腎盞的鹿角型結(jié)石，尤其是合并感染的患者，手術(shù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，高壓灌注水流可造成感染擴(kuò)散，術(shù)后充分抗感染治療，必要時(shí)行Ⅱ期手術(shù)，避免術(shù)后感染性休克。筆者認(rèn)為Ⅰ期手術(shù)時(shí)間應(yīng)控制在2h以內(nèi)，這樣可以減少出血、感染等并發(fā)癥，減少腎臟灌注壓，減少水分吸收，避免水中毒，對(duì)老年患者或心、肺、腎功能不全等身體承受較差的患者尤為重要。對(duì)多腎盞殘留結(jié)石行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)將多腎盞結(jié)石擊碎后結(jié)石積聚于下極少數(shù)腎盞可增加Ⅱ期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)治療的結(jié)石清除率。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)結(jié)合體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療復(fù)雜性腎結(jié)石成功率高，可以縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于多腎盞鹿角型結(jié)石患者，手術(shù)難度較大大，PCNL聯(lián)合ESWL可明顯提高結(jié)石清除率[5]。手術(shù)的適應(yīng)證更廣泛，療效和安全性均優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)和單純PCNL。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)結(jié)合體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)是一種微創(chuàng)、可重復(fù)的治療手段[2]。

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