熊國(guó)強(qiáng)，黃小珊，覃軍，楊貴，劉宗玉，李玲玉

(深圳市第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院麻醉科，廣東深圳518172)

舒芬太尼應(yīng)用于小兒咽喉部手術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

熊國(guó)強(qiáng)，黃小珊，覃軍，楊貴，劉宗玉，李玲玉

(深圳市第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院麻醉科，廣東深圳518172)

目的評(píng)價(jià)局部切口封閉加靜脈舒芬太尼復(fù)合止吐藥患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)用于小兒咽喉部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性及有效性。方法選取ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期咽喉部手術(shù)患兒186例，隨機(jī)分為A、B兩組各93例，均行氣管內(nèi)插管全憑靜脈全麻。A組術(shù)畢局部切口以0.375%羅哌卡因3～4 ml封閉，舒芬太尼0.03 μg·kg-1·h-1復(fù)合昂丹司瓊靜脈PCA，B組術(shù)畢局部切口以0.375%羅哌卡因3～4 ml封閉，沒(méi)有給予靜脈PCA。觀察不同時(shí)間段的鎮(zhèn)痛效果及副作用，比較兩組患兒的神志、心率(HR)、呼吸頻率(RR)及脈搏血氧飽和度(SpO2)。結(jié)果兩組患兒術(shù)后清醒時(shí)、3 h、5 h、10 h、24 h疼痛FLACC評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患兒的心率、呼吸頻率及SpO2穩(wěn)定，無(wú)明顯呼吸抑制，A組惡心7例，嘔吐1例；B組惡心5例，嘔吐0例，兩者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論局部切口封閉加上舒芬太尼0.03 μg·kg-1·h-1復(fù)合止吐藥?kù)o脈PCA用于小兒咽喉部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛是切實(shí)可行、安全有效的。

術(shù)后鎮(zhèn)痛；兒童；舒芬太尼；止吐藥

成人患者自控鎮(zhèn)痛(Patient controlled analgesia，PCA)作為一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法已廣泛應(yīng)用于臨床多種手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛工作，但在兒童的咽喉部手術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道較少。筆者觀察了186例行兒童咽喉部手術(shù)患兒，旨在評(píng)價(jià)局部切口封閉加靜脈舒芬太尼復(fù)合止吐藥患者自控鎮(zhèn)痛用于小兒咽喉部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性及有效性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年1～11月耳鼻咽喉科擇期行咽喉部(扁桃體切除和、或腺樣體切除)手術(shù)患兒186例，男性126例，女性62例；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；年齡3～12歲，平均6.6歲；體重11.6～50 kg，平均21.2 kg。隨機(jī)分為A、B兩組各93例，兩組患兒的性別、年齡、體重、手術(shù)與麻醉時(shí)間等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。

表1 患兒的一般情況(±s)

表1 患兒的一般情況(±s)

組別例數(shù)男/女年齡(歲)體重( k g )手術(shù)時(shí)間( m i n ) A組B組9 3 9 3 6 1 / 3 2 6 3 / 3 0 7 . 5 ± 4 . 5 7 . 3 ± 4 . 1 1 6 . 2 ± 5 . 8 1 5 . 7 ± 5 . 1 5 8 ± 1 3 6 1 ± 1 5

1.2 方法所有手術(shù)患兒于病房留置輸液，術(shù)前充分與患兒溝通并帶入手術(shù)間。均選擇氣管內(nèi)插管全憑靜脈全麻，麻醉前常規(guī)靜脈注射鹽酸戊乙奎醚(成都力思特)0.02 mg/kg，使用芬太尼(宜昌人福)3 μg/kg、異丙酚(阿斯利康)2 mg/kg、維庫(kù)溴銨(仙琚藥業(yè)) 0.1 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后給予右美托咪啶(江蘇恒瑞)0.3 μg/kg稀釋到15 ml，用10 min以上時(shí)間緩慢靜注，異丙酚8～10 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(宜昌人福)0.1～0.2 μg/(kg·min)靜脈微泵注入維持麻醉。整個(gè)麻醉手術(shù)過(guò)程連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄血壓(BP)、心率(HR)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、體溫(T)。術(shù)中均靜注地塞米松3～10 mg，A組術(shù)畢局部切口以0.375%羅哌卡因(阿斯利康)3～4 ml封閉，觀察至患兒清醒拔出氣管導(dǎo)管哭鬧后根據(jù)體重給予所配藥液2～5 ml，為鎮(zhèn)痛首量，接江陰市康帆鎮(zhèn)痛泵(型號(hào)CBI+PCA，2 ml/h)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。A組PCA用藥為舒芬太尼(宜昌人福)4 μg/kg，昂丹司瓊40 μg/kg加生理鹽水至100 ml。按2 ml/h速度給藥，自控單次給液劑量：0.5 ml，鎖定時(shí)間：15 min。個(gè)別患兒術(shù)后煩躁，則加用氯胺酮0.2 mg/kg靜注。B組術(shù)畢局部切口以0.375%羅哌卡因(阿斯利康)封閉3～4 ml封閉，未行術(shù)后PCA。在復(fù)蘇室觀察直至合作、清醒后送返病房。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法①鎮(zhèn)痛效果采用FLACC評(píng)分[1]，其中0～4分為鎮(zhèn)痛優(yōu)良，5～7分為鎮(zhèn)痛較差，8～10分鎮(zhèn)痛無(wú)效，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2。在術(shù)畢清醒時(shí)、術(shù)后3 h、5 h、10 h、24 h各時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行記錄。②記錄術(shù)畢清醒時(shí)、術(shù)后3 h、5 h、10 h、24 h各時(shí)間段的呼吸頻率(RR)、心率(HR)及脈搏血氧飽和度(SpO2)。③觀察術(shù)后惡心、嘔吐、頭痛、呼吸抑制等副作用。

表2 FLACC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果術(shù)畢清醒時(shí)：A組鎮(zhèn)痛優(yōu)良87例、鎮(zhèn)痛較差4例、鎮(zhèn)痛無(wú)效2例；B組鎮(zhèn)痛優(yōu)良55例、鎮(zhèn)痛較差34例、鎮(zhèn)痛無(wú)效4例。術(shù)后3 h：A組鎮(zhèn)痛優(yōu)良78例、鎮(zhèn)痛較差12例、鎮(zhèn)痛無(wú)效3例；B組鎮(zhèn)痛優(yōu)良61例、鎮(zhèn)痛較差26例、鎮(zhèn)痛無(wú)效6例。術(shù)后5 h：A組鎮(zhèn)痛優(yōu)良76例、鎮(zhèn)痛較差15例、鎮(zhèn)痛無(wú)效2例；B組鎮(zhèn)痛優(yōu)良42例、鎮(zhèn)痛較差43例、鎮(zhèn)痛無(wú)效8例。術(shù)后10 h：A組鎮(zhèn)痛優(yōu)良75例、鎮(zhèn)痛較差16例、鎮(zhèn)痛無(wú)效2例；B組鎮(zhèn)痛優(yōu)良38例、鎮(zhèn)痛較差46例、鎮(zhèn)痛無(wú)效9例。術(shù)后24 h：A組鎮(zhèn)痛優(yōu)良89例、鎮(zhèn)痛較差4例、鎮(zhèn)痛無(wú)效0例；B組鎮(zhèn)痛優(yōu)良40例、鎮(zhèn)痛較差45例、鎮(zhèn)痛無(wú)效8例。A組各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛FLACC評(píng)分均較B組低，兩組各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒術(shù)后各時(shí)點(diǎn)疼痛FLACC評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組患兒術(shù)后各時(shí)點(diǎn)疼痛FLACC評(píng)分比較(±s，分)

組別術(shù)畢清醒時(shí)術(shù)后3 h 術(shù)后5 h 術(shù)后1 0 h 術(shù)后2 4 h 3 . 4 0 ± 2 . 0 2 5 . 6 0 ± 1 . 5 2 1 2 . 5 1＜0 . 0 5 A組( n = 9 3 ) B組( n = 9 3 ) t值P值3 . 8 ± 1 . 8 2 4 . 1 3 ± 1 . 2 8 9 . 3 4＜0 . 0 5 4 . 4 1 ± 1 . 5 8 6 . 0 2 ± 1 . 1 7 7 . 6 6＜0 . 0 5 4 . 2 8 ± 1 . 3 1 7 . 6 0 ± 1 . 1 2 1 6 . 2 1＜0 . 0 5 2 . 5 9 ± 1 . 2 8 7 . 5 0 ± 1 . 3 1 2 0 . 6 5＜0 . 0 5

2.2 生命體征兩組患兒術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)RR、HR及SpO2均在正常范圍。

2.3 不良反應(yīng)A組惡心7例，嘔吐1例；B組惡心5例，嘔吐0例。A組不良反應(yīng)率為8.6%，B組為5.4%，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患兒均無(wú)頭痛、呼吸抑制、瘙癢和尿潴留等現(xiàn)象。

3 討論

研究表明扁桃體切除術(shù)后所有小兒均存在中度至重度不等的疼痛，其中60%未給予鎮(zhèn)痛藥，即使給予鎮(zhèn)痛藥的患兒亦有半數(shù)存在劑量不足。因此，大多數(shù)患兒沒(méi)有得到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療[2]。術(shù)后疼痛可引起應(yīng)激反應(yīng)，可導(dǎo)致其生理和心理絮亂、影響中樞神經(jīng)發(fā)育，甚至可導(dǎo)致認(rèn)知功能低下，從而影響患兒預(yù)后[3]，因此安全、有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)患兒具有重要的臨床意義[4-8]。

舒芬太尼是新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是芬太尼的5～10倍，嗎啡的1 000倍，阿芬太尼的40～50倍，適用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究選擇舒芬太尼作為鎮(zhèn)痛藥物，研究組患兒較對(duì)照組獲得良好的鎮(zhèn)痛效果。研究組患兒的SpO2均在96%以上并保持安靜或喚醒狀態(tài)。研究組患兒據(jù)觀察各時(shí)間點(diǎn)心率、呼吸頻率及SpO2均正常，無(wú)一例發(fā)生呼吸抑制，與國(guó)外學(xué)者觀點(diǎn)一致[5]，提示本研究鎮(zhèn)痛方案極少產(chǎn)生呼吸抑制，為兒童較為安全有效且易于實(shí)施的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法之一。但應(yīng)注意治療期間定時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分，密切觀察患兒病情變化，以保證PCA安全有效。

本研究結(jié)果表明患兒惡心和嘔吐發(fā)生率較低，可能與術(shù)中靜脈給予地塞米松、右美托咪啶、鎮(zhèn)痛配方中加入了強(qiáng)效止吐藥昂丹司瓊，根據(jù)“多模式鎮(zhèn)吐”原理，能有效地預(yù)防患者出現(xiàn)惡心、嘔吐[9]。為了防止氣管拔出時(shí)嗆咳的現(xiàn)象，有學(xué)者建議使用局麻藥利多卡因封閉切口，但維持時(shí)間與效果不如0.375%羅哌卡因[10-11]。

綜上所述，0.375%羅哌卡因局部切口封閉加靜脈舒芬太尼復(fù)合止吐藥PCA不失為兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛切實(shí)可行的一種選擇。

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R619

B

1003—6350（2015）01—0123—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.01.0041

2014-05-05)

深圳市龍崗區(qū)科技局科學(xué)基金（編號(hào)：2012133）

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