陳小菁，羅海梅，陳世梁，陳家誠，吳奕強，陳勁松，邢貽雷，周開倫

(海南省人民醫(yī)院血管外科1、膽胰外科2、病理科3、肝膽外科4，海南?？?70311)

合并膽管結石的肝原發(fā)性鱗狀細胞癌一例

陳小菁1，羅海梅2，陳世梁3，陳家誠2，吳奕強2，陳勁松2，邢貽雷2，周開倫4

(海南省人民醫(yī)院血管外科1、膽胰外科2、病理科3、肝膽外科4，海南?？?70311)

肝臟；鱗狀細胞癌；肝內膽管結石

肝原發(fā)性鱗狀細胞癌，與其類似的病變有肝腺鱗癌。多數(shù)學者認為肝鱗狀細胞癌大多始發(fā)于肝內膽管上皮因慢性炎癥、膽管壁囊變等因素作用后，膽管壁上皮細胞發(fā)生鱗狀上皮化生、化生后癌變相關。有關肝鱗狀細胞癌的文獻薈萃中發(fā)現(xiàn)一個有趣的現(xiàn)象，即肝鱗狀細胞癌往往與肝內膽管結石、單純性良性非寄生蟲性肝囊腫、畸胎瘤等疾病伴隨發(fā)生，但相關的病例報道不多。筆者新近收治一例合并膽管結石的肝原發(fā)性鱗狀細胞癌，現(xiàn)將其圍手術期的治療經驗報道如下：

1 病例簡介

患者3年前因“膽道結石”到外院就診，診斷為膽總管結石、左肝外葉膽管結石并擴張和膽道感染。全麻接受膽囊切除，膽總管切開取石，左肝外葉切除，左肝外葉斷面膽管空腸ROUXEN-Y吻合術。術后恢復好。以“膽道術后3年余，腹痛21 d，伴黃疸10余天”于2013年11月16日入住我科。患者腹痛以右上腹為主，無向他處放射痛，無伴畏寒發(fā)熱。入院總膽紅素287.78 μmol/L、直接膽紅素200.54 μmol/L、白蛋白25.7 g/L、谷丙轉氨酶25.5 U/L、谷草轉氨酶65.5 U/L、堿性磷酸酶454.9 U/L、谷氨酰轉肽酶191.6 U/L。乙肝表面抗體定量918.288 mIU/ml、乙肝E抗體定量0.684 PEI U/ml、乙肝核心抗體定量1.234 PEI U/ml、梅毒螺旋體特異性抗體陽性(+)S/CO值。CT提示肝臟左葉外側段縮小，膽囊未見顯示，增強顯示方葉約3.5 cm×2.9 cm低密度區(qū)，增強不均勻強化，右葉大小、形狀未見異常，膽管擴張，內可見多個高密度灶(圖1～3)。超聲考慮肝癌并侵犯肝門，肝內膽管結石伴擴張。門診擬“(1)梗阻性黃疸；(2)肝癌并肝門區(qū)侵犯？(3)復發(fā)性膽管結石”收入我科。

圖1 肝鱗癌患者平掃期

圖2 肝鱗癌患者動脈期

圖3 肝鱗癌患者門脈期

入院后行肝腫塊穿刺活檢，病理診斷肝鱗狀細胞癌。進一步行PET/CT未見全身其他地方腫瘤病灶。結合患者既往3年前有膽道結石病史，因左肝內膽管囊性擴張接受左肝斷面膽管空腸ROUXEN-Y吻合術，最終術前診斷肝原發(fā)性鱗狀細胞癌?；颊呒凹覍俳浟私獠∏楹笸饨邮苁中g，目的是切除肝腫瘤、切開膽管取石、通暢引流，治療膽道感染和改善生活質量。遂術前于右肝內膽管置PTC管引流膽汁，約4周后行剖腹探查：肝方葉腫瘤切除+膽管切開取石+右肝膽管、尾狀葉膽管和空腸ROUXEN-Y吻合（結腸前）+腸粘連松解術。術后石蠟病理+免疫組化診斷肝膽管鱗狀細胞癌(圖4)。術后恢復好，帶膽道支撐管出院。

圖4 肝鱗癌患者標本

2 討論

鱗狀上皮組織常分布于食管、氣管、咽喉部、肛門、外陰等，肝臟無鱗狀上皮組織，故診斷肝原發(fā)鱗狀細胞癌時需排除其他部位腫瘤轉移，方能考慮為膽管上皮繼發(fā)性鱗狀上皮化生后惡變。病因學：肝原發(fā)性鱗狀細胞癌的發(fā)生與單純性良性非寄生性肝囊腫、畸胎瘤、肝內膽管結石、肝硬化等有關；有學者認為肝膽管立方或柱狀上皮，在某些致病因素如肝內膽管結石引起的反復膽道感染，在炎癥的長期刺激作用下[1-2]，上皮層灶狀鱗化、不典型增生及發(fā)展為原位癌及浸潤性癌。亦有學者認為此病與先天性膽總管囊腫密切相關，認為膽汁潴留導致膽管異常囊性擴張，在某些致病因素作用下，囊腫內壁的單層立方或柱狀上皮發(fā)生灶性鱗狀化生，不典型增生后發(fā)展為原位癌及浸潤癌[3]。也有學者認為可能肝膽管細胞本身就是多潛能的干細胞，在以上兩種外因作用下逐漸癌變[4]。此外，國內眾多文獻還報道肝原發(fā)鱗狀細胞癌患者往往亦合并肝膿腫，且在臨床中易被肝膿腫癥狀掩蓋而漏診此病。本例患者既往3年前曾有一次膽道結石手術史，當時手術探查發(fā)現(xiàn)左肝內膽管囊性擴張明顯。本次入院時CT還發(fā)現(xiàn)此患者合并肝內膽管多發(fā)結石的復發(fā)，術中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤已合并肝門部膽管侵潤，肝臟呈淤膽樣改變，在切開肝內膽管時發(fā)現(xiàn)未經PTC管引流的膽管中溢出的都是白色膽汁。本例患者集眾多臨床特點于一身，如肝內膽管結石，后天獲得性膽管囊性擴張，轉移至肝門部膽管腔致梗阻性黃疸、白色膽汁，膽道感染較重。

病理診斷認為在良性鱗狀上皮基礎上出現(xiàn)惡性鱗狀上皮化生，腫瘤細胞呈巢狀排列，并可見角化珠,嗜酸性透明胞質及細胞間橋等存在。如同時合并慢性炎癥改變、肝內膽管結石則更支持為原發(fā)性腫瘤[1]。

肝原發(fā)性鱗狀細胞癌惡性程度高，肝移植、手術切除、放療和化療效果均不理想。但也有報道此病對順鉑及5-氟尿嘧啶敏感，介入下肝動脈栓塞化療或灌注上述兩種化療藥被認為是非常好的方法，但臨床上尚無更多的病例數(shù)據。術后預后差，文獻報道的術后生存期一般為3～12個月。

[1]Zhao R,Zhu K,Wang R,et al.Primary squamous cell carcinoma of the liver:A case report and review of the literature[J].Oncol Lett, 2012,4(6):1163-1166.

[2]Zhu KL,Li DY,Jiang CB.Primary squamous cell carcinoma of the liver associated with hepatolithiasis:a case report[J].World J Gastroenterol,2012,18(40):5830-5832.

[3]Shinagawa T,Tadokoro M,Takagi M,et al.Primary squamous cell carcinoma of the liver:a case report[J].Acta Cytol,1996,40(2): 339-345.

[4]莫偉釗,尚曉靜,陽宇.原發(fā)性肝臟鱗狀細胞癌1例誤診分析并文獻復習[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志,2012,23(9):682-683.

R735.7

D

1003—6350（2015）01—0143—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.01.0051

2014-04-18)

陳家誠。E-mail：147059953@qq.com